Ранні трупні зміни та їх судово-медичне значення

Після настання біологічної смерті в трупі розвиваються процеси, які позначаються як трупні зміни чи абсолютні (достовірні) ознаки смерті. Вивчення закономірностей розвитку і проявів абсолютних ознак смерті має надзвичайно важливе судово-медичне значення. За ними можна встановити факт і час настання смерті, первинне положення трупа, факт його зміни та вирішити ряд інших експертних завдань.
Абсолютні ознаки смерті за часом їх виникнення можна розділити на ранні і пізні. За відсутності на тілі трупа під час його огляду на місці виявлення масивних, несумісних з життям ушкоджень (розтрощена голова, глибокі різані рани та ін.) чи явищ гниття єдиною ознакою смерті необхідно вважати тільки ранні трупні зміни. До них належать: охолодження трупа, трупні плями, трупне заклякання, трупне висихання, аутоліз.
Охолодження трупа. Після смерті обмінні процеси в трупі припиняються, і він починає віддавати тепло за фізичними законами охолодження нагрітого тіла. Тепловіддача в навколишнє середовище відбувається до тих пір, доки температура тіла не зрівняється з температурою навколишнього середовища або навіть не стане трохи нижчою (на 0,5-1 °С) внаслідок випаровування вологи з поверхні трупа.
Температура мертвого тіла знижується не відразу, а тримається деякий час на певному рівні. Спеціалісти вважають, що температура тіла зменшується приблизно на 1 °С за годину, і до кінця першої доби вона зрівнюється з температурою навколишнього середовища (при кімнатній температурі +18 °С).
Швидкість охолодження трупа залежить від дуже багатьох ендо- і екзогенних факторів: фізичні умови навколишнього середовища (температура, вологість, швидкість повітря), властивостей поверхні, на якій знаходиться труп, характеру одягу, індивідуальних особливостей самого трупа, наприклад, угодованість, причина смерті, вік і т. ін.
Температура навколишнього середовища має велике значення при охолодженні трупа. При низьких температурах (нижче 0 °С) охолодження тіла переходить в його замерзання. Чим нижча температура навколишнього середовища, легший одяг, менший об'єм тіла, тим швидше настає охолодження. На швидкість охолодження впливає вираженість підшкірного жирового шару: при виснаженні охолодження настає швидше, у огрядних людей, навпаки, цей процес протікає повільніше.
Має значення і характер одягу: чим він тепліший, тим повільніше відбувається охолодження.
Залежно від причини смерті охолодження настає швидше внаслідок масивної втрати крові, великих опіків; повільніше - при асфіксії. Якщо смерть настала від правця в період судом, від сепсису, сипного тифу, деяких отруєнь, то температура трупа після смерті на короткий час навіть підвищується. За деякими даними температура тіла протягом найближчих годин після смерті може бути 40 °С і навіть вищою.
Раніш за все зниження температури відбувається в кінцівках трупа, пізніше охолоджується обличчя, потім інші частини тіла. Найдовше тепло зберігається в ділянці живота, пахових западинах, у ділянці промежини, на шиї під підборіддям, під молочними залозами.
Вплив усіх перелічених факторів на швидкість охолодження трупа враховується дуже приблизно, отже за однією лише температурою тіла робити висновок про строк смерті не можна. Це питання необхідно вирішувати комплексно, з урахуванням інших ознак смерті, в першу чергу дослідження інших трупних явищ.
Для об'єктивного дослідження падіння температури у внутрішніх органах запропонований метод електротермометрії. Найціннішим в експертизі є спосіб глибокої термометрії внутрішніх органів і вимірювання температури тіла у прямій кишці, так званої ректальної термометрії.
При глибокій термометрії застосовується електротермометр зі спеціальними датчиками, за допомогою якого вимірюється температура печінки трупа. Печінка зберігає температуру протягом тривалого часу, її залежність від коливань зовнішньої температури невелика, так як цей орган добре захищений від навколишнього середовища шаром шкіри, підшкірно-жирової клітковини і м'язів.
При огляді місця події необхідно перевіряти температуру тіла пальпаторно, тобто на дотик, потім термометром. Температуру трупа слід вимірювати на початку і в кінці огляду місця події, а також через годину після початку огляду місця події з одночасним вимірюванням температури навколишнього середовища. Це дозволяє визначити, наскільки знизилась температура трупа за годину в умовах навколишнього середовища з урахуванням особливостей трупа.
Для аналізу результатів проведеної електротермометрії укладені таблиці, які дозволяють з великою точністю (до 1-1,5 год.) визначити час, який пройшов з моменту настання смерті.
Трупні плями. Після зупинки серця припиняється рух крові по судинах. Нерухома кров у силу фізичного закону тяжіння опускається в розміщені нижче частини тіла, утворюючи гіпостази у внутрішніх органах і шкірі. Переповнюючи і розширюючи капіляри і невеликі венозні судини, кров просвічує через шкіру у вигляді плям синьо-багряного кольору. Це і є друга абсолютна ознака смерті - трупні плями. Деякі спеціалісти вважають, що кров у трупі переміщується не тільки за рахунок сили тяжіння, але і в результаті скорочення м'язових волокон стінок артерій при подразненні вазомоторних нервів вуглекислотою, яка накопичилась у трупній крові.
Локалізація і вираженість трупних плям залежать, головним чином, від положення тіла і кількості рідкої крові, яка є у трупі. Трупні плями утворюються на задній і задньобічних поверхнях шиї, грудної клітки, попереку, кінцівок при положенні тіла на спині. Якщо труп лежить на животі, то трупні плями з'являються на обличчі, передній поверхні грудної клітки і животі. При повішенні, коли труп довго висить у петлі, плями з'являються на кінцівках (передпліччі, кистях, гомілці, ступні), на нижній частині попереку і на животі. Поступово трупні плями збільшуються в розмірах, набирають інтенсивнішого забарвлення і зливаються між собою. Вони не утворюються на тих частинах тіла, які стикаються з твердою поверхнею, на якій лежить труп (якщо на спині - ділянки лопаток, сідниці, литки). У цих місцях судини здавлюються, кров не може проникнути в них, тому умови для утворення трупних плям відсутні, а отже ділянки шкіри залишаються блідими. На фоні трупних плям можна бачити відбитки одягу і предметів, які були під трупом. Таким чином, положення трупа, якщо воно не змінювалось, визначає локалізацію трупних плям.
Важливе судово-медичне значення має колір трупних плям. Як правило, колір трупних плям світло- чи темно-фіолетовий інколи з різними відтінками: червоний, синій, бузковий та ін. Колір трупних плям залежить від кількості і кольору крові, в якій у момент смерті оксигемоглобін переходить у відновлений гемоглобін. У зв'язку з цим трупна кров темно-червоного кольору з синюватим відтінком набуває синьо-багряного кольору. При отруєнні окисом вуглецю утворюється карбоксигемоглобін, який зумовлює яскраво-червоний колір крові, і трупні плями відповідно набувають вираженого червонувато-рожевуватого відтінку; при отруєнні речовинами, які викликають утворення метгемоглобіну (бертолетова сіль, нітробензол, анілін, нітрити), вони мають сірувато-коричневий колір; при отруєнні ціанистими сполуками трупним плямам характерний вишневий відтінок за рахунок утворення ціангемоглобіну; на трупах, які перебувають у воді, на льоду чи снігу, на вологій підлозі і т. ін., трупні плями бувають нерідко світло-червоними внаслідок розрихлення поверхневого шару шкіри і посмертного окислення крові киснем, який міститься у воді, з утворенням оксигемоглобіну в поверхневих відділах шкіри; при смерті від охолодження, коли окислювальна властивість тканини паралізується, кров залишається яскраво-червоного кольору і надає червоного відтінку трупним плямам.
Більшість спеціалістів вважає, що трупні плями з'являються через дві години після настання смерті (інколи через 20-30 хв. після смерті). Швидкість появи трупних плям залежить від характеру захворювання, причини і генезу смерті. Наприклад, при асфіксії, електротравмі, раптовій смерті від серцево-судинних захворювань вони з'являються раніше (до кінця першої години після смерті), при значній втраті крові - пізніше (через 3-4 год. і пізніше після смерті). При тривалій агонії спостерігаються випадки появи трупних плям через 30 хв.
На фоні рясних інтенсивно забарвлених трупних плям нерідко спостерігаються маленькі підшкірні крововиливи темно- і буро-червоного кольору (екхімози). Ці крововиливи утворюються в результаті розриву шкірних капілярів внаслідок надмірного розтягування стінок кров'ю.
Інколи трупні плями мають схожість із крововиливами, тому їх діагностика дещо ускладнюється особливо тоді, коли крововиливи розміщуються на фоні трупних плям. При цьому характерною особливістю крововиливів буде те, що синці розміщуються в ділянці ушкоджень з припухлістю, чіткими контурами, при тисненні не зникають, а при їхньому розрізі виявляється рідка чи згорнута кров, яка не змивається водою.
У процесі розвитку трупних плям виділяють три стадії: гіпостаз або трупний натік, стаз або дифузія та імбібіція або просочування. Розмежування стадій в утворенні трупних плям має умовний характер, оскільки одна стадія поступово переходить в іншу. В основному це має велике значення для визначення давності настання смерті.
Стадія гіпостазу - це початковий період утворення трупних плям. Гіпостаз проявляється через 1-2 год. після смерті, а продовжується протягом 6-10 год. (до 8-12 год. від моменту смерті) залежно від умов навколишнього середовища, кількості і стану крові. У цій стадії при натисканні динамометром чи пальцем трупні плями повністю зникають, оскільки кров із судин видавлюється, а через кілька секунд після натискання колір трупної плями повністю відновлюється. Швидкість відновлення трупної плями прямо пропорційна часові настання смерті. При зміні положення тіла трупні плями в стадії гіпостазу повністю переміщуються у розташовані нижче відділи відповідно до нового положення трупа, оскільки кров у судинах перебуває в рухливому стані. При розрізі шкіри у ділянці трупної плями з судин виступають крапельки крові, які швидко знову з'являються при змиванні їх водою.
Друга стадія трупних плям - стаз або дифузія, як правило, формується у другій половині першої доби після настання смерті (інколи уже через 8-10 год.) і може бути констатована у строк до двох діб після смерті.
У цей період лімфа і міжклітинна рідина поступово просочуються через стінки кров'яних судин у їхній просвіт, розбавляють плазму крові і викликають гемоліз (розпад) еритроцитів. Рідка частина крові також дифузує через стінки судин і просочує навколишні тканини. Кров, яка загусла через пропотівання плазми в оточуючі тканини, поступово втрачає можливість переміщуватися по судинах, і трупні плями фіксуються на місці утворення. Якщо натиснути пальцем чи динамометром на трупну пляму в стадії стазу, то вона лише поблідне, але не зникне і повільно відновить свій колір, оскільки загуслу кров, в'язку і малорухливу, при натисканні вдається тільки частково перемістити до розташованих вище ділянок судин. При зміні положення тіла плями можуть частково переміщуватися (зникати на старих і з'являтися на нових, розташованих вище ділянках тіла), частково вони зберігаються і в місці їхнього первинного утворення (забарвлення таких трупних плям блідніше). При розрізі шкіри в ділянці трупної плями з поверхні розрізу стікає червонувата водяниста рідина, а в судинах міститься незначна кількість густої крові, яка виділяється із розрізу повільно, краплями.
Найбільшого розвитку стадія дифузії набуває до кінця першої доби, поступово переходячи в третю стадію - гіпостатичну імбібіцію, зв'язану з процесом просочування тканин гемолізованою кров'ю. Гемолізована сироватка, яка утворилася, просочує стінки судин і тканин, які їх оточують. Трупні плями на цій стадії не зникають і не бліднуть при натискуванні, а зберігають свій первинний колір, не переміщуються при зміні положення трупа. На розрізі тканина однорідного сірувато-рожевого кольору, з його поверхні стікає рожева рідина, кров із перерізаних судин не виділяється.
Одночасно з розвитком трупних плям у внутрішніх органах розвиваються так звані трупні гіпостази (натіки). При цьому кров накопичується у нижче розташованих відділах внутрішніх органів, що надає їм червонувато-синього кольору. Ці зміни є посмертними і не пов'язані з будь-якими прижиттєвими ушкодженнями чи хворобливими процесами.
Для встановлення давності настання смерті за трупними плямами використовують їхню властивість бліднути чи зникати при натискуванні на них пальцем або динамометром з урахуванням умов, які впливають на швидкість їхньої появи та інтенсивність, кількості і стану крові (густа чи рідка), причин, які зумовили той чи інший її стан (хвороба, отруєння, травма).
Значно точніше можна визначити час настання смерті, якщо застосовувати метод дозованого надавлювання на трупну пляму за допомогою спеціальних динамометрів. Установлено, що зникнення і ступінь збліднення трупних плям залежать не тільки від сили, але й від тривалості натискування. Тому як сила, так і тривалість надавлювання на трупні плями повинні бути однаковими.
М. П. Туровець (1956-1962 рр.) розробив методику об'єктивного дослідження трупних плям за допомогою динамометра і рекомендував натискувати на трупну пляму з постійною силою 2 кг/см2 протягом 3 сек. із наступним урахуванням часу, необхідного для відновлення первинного забарвлення плями після її зникнення чи збліднення після надавлювання.
Ця методика дозволяє розмежувати стадії і фази розвитку трупних плям, у тому числі з урахуванням причин смерті, і з великою точністю визначити час, який пройшов з моменту смерті. У результаті досліджень автор прийшов до висновку, що час смерті слід визначати не стільки за тією чи іншою стадією розвитку трупної плями, скільки за часом, необхідним для відновлення її первинного забарвлення після надавлювання динамометром (див. табл. 1).

Таблиця 1.
Час відновлення кольору трупної плями після надавлювання динамометром залежно від давності смерті (за М. П. Туровцем)

Особливості настання смерті Давність смерті Час, необхідний для відновлення кольору трупної плями, хв.

І. Асфіктична смерть

1) пляма в стадії гіпостазу:
у першій фазі до 8 1
у другій фазі 8-16 5-6
2) пляма в стадії стазу:
у першій фазі 16-24 10-20
у другій фазі 24-48 30-60

ІІ. Смерть після тривалої агонії

1) пляма в стадії гіпостазу:
у першій фазі до 6 1-2
у другій фазі 6-12 4-5
2) пляма в стадії стазу:
у першій фазі 12-24 15-30
у другій фазі 24-48 50-60

ІІІ. Знекровлені трупи

1) пляма в стадії гіпостазу:
у першій фазі до 4 2
у другій фазі 4-8 5
2) пляма в стадії стазу:
у першій фазі 8-24 30-40
у другій фазі 24-48 більше 60

Підсумовуючи викладене, можна сказати, що трупні плями мають важливе значення в судово-медичній і слідчій практиці, а саме:
1) наявність трупних плям є несумнівною ознакою біологічної смерті;
2) за ступенем розвитку трупних плям можна судити про давність настання смерті;
3) трупні плями свідчать про положення, в якому перебував труп після смерті і про зміну цього положення;
4) трупні плями можуть указати на конкретний вид смерті;
5) трупні плями дають можливість судити про швидкість процесу вмирання;
6) трупні плями дозволяють говорити про характер предметів, на яких лежав труп;
7) гіпостатичні зміни у внутрішніх органах можуть симулювати прижиттєві ушкодження і хворобливі зміни.
Трупне заклякання. М'язова тканина вмирає не відразу. Протягом деякого часу після смерті в ній відбувається процес поступового ущільнення і деякого скорочення м'язів, що призводить до їх укорочення і тягне за собою фіксування суглобів у тому положенні, в якому перебував труп. Це явище носить назву трупного заклякання. Воно проявляється через 2-4 год. після смерті. Мускулатура тіла на дотик стає твердою, шия нерухомою, для розкриття щелеп необхідні дуже великі зусилля, кінцівки неможливо ні зігнути, ні розігнути.
У момент смерті і зразу ж після її настання тіло померлого розслаблюється, м'язи стають м'якими, всі органи перебувають у стані спокою (звідси і назва "покійник"). Тому в цей період близькі померлого поспішають обмити та одягти труп, підв'язати нижню щелепу, закрити очі, оскільки після розвитку трупного заклякання зробити це буде значно складніше. Приблизно через дві години після смерті (нерідко і раніше) м'язи поступово щільнішають і скорочуються. Оскільки згиначі сильніші за розгиначі, ноги злегка згинаються в колінах, руки - в ліктях. Зігнути або розігнути руку чи ногу, одягнути або роздягнути труп стає важко.
Заклякання найперше з'являється у м'язах нижньої щелепи, потім у м'язах шиї, тулуба, рук і ніг, тобто трупне заклякання розвивається за нисхідним типом. Описані й випадки розвитку трупного заклякання у висхідному напрямку.
Найбільшої інтенсивності трупне заклякання досягає через 24 год. після настання смерті, триває одну-дві доби, а потім починає поступово "розв'язуватися", тобто зникати, причому повне "розв'язання" з'являється через три-чотири дні після смерті залежно від умов, які впливають на розвиток трупного заклякання. Якщо трупне заклякання штучно порушити (наприклад, із зусиллям розігнути верхні кінцівки), то в перші 10-12 год. після смерті воно здатне відновитися, але після цього строку порушене трупне заклякання не відновлюється, і м'язи залишаються в розслабленому стані. Таке порушення трупного заклякання можливе при переміщенні трупа, зніманні з нього одягу та за інших обставин. Тому важливе значення при огляді трупа на місці події має встановлення не тільки наявності трупного заклякання, але і порівняння ступеня його вираженості в різних групах м'язів.
Трупне заклякання спостерігається не тільки в скелетних м'язах, але і в м'язах внутрішніх органів. Це явище досить суттєве при судово-медичному дослідженні трупа, зокрема, для встановлення генезу смерті, диференціації трупного заклякання від прижиттєвих хворобливих станів.
На розвиток трупного заклякання впливають як зовнішні, так і внутрішні фактори. Розвиток трупного заклякання проходить швидше при високій температурі і сухому повітрі, при низькій температурі і вологому середовищі відзначається його затримка (з'являється через 10-12 год. після смерті). Заклякання наступає швидше в добре розвинутій мускулатурі. Трупне заклякання також дуже швидко настає у трупів виснажених осіб, у дітей, стариків, оскільки маса м'язів невелика і часу для їх заклякання потрібно менше. У людей, померлих від сепсису та інших тяжких захворювань, які супроводжуються виснаженням, при отруєнні блідою поганкою, фосфором трупне заклякання виражене слабкіше або може бути зовсім відсутнім. Заклякання розвивається швидше, зберігається довше і виражене більш інтенсивно після гострої кровотечі, ушкоджень продовгуватого мозку, отруєнні окисом вуглецю, стрихніном, пілокарпіном, кислотами, при дії струму високої напруги, сонячного і теплового ударів, при смерті від судомних захворювань (правець, епілепсія) чи смерті, яка наступила після тривалої та інтенсивної роботи.
У спеціальній літературі описані випадки так званого каталептичного чи парадоксального трупного заклякання. Воно з'являється майже раптово вслід за настанням смерті і фіксує положення тіла в момент смерті. Каталептичне трупне заклякання виникає у випадках, коли смерті передували різкі судоми (при отруєнні судомними ядами, при смерті від правця), при ушкодженнях продовгуватого мозку, наприклад, при вогнепальних пораненнях, при травмі верхньої частини спинного мозку чи черевного нерва.
Судово-медичне значення трупного заклякання полягає в тому, що:
1) трупне заклякання - безумовна ознака смерті;
2) трупне заклякання фіксує посмертну позу померлого;
3) за ступенем вираженості трупного заклякання можна судити про час настання смерті;
4) ступінь вираженості трупного заклякання надає деяку допомогу при встановленні причини смерті;
5) ступінь вираженості заклякання серця дозволяє судити про генез смерті;
6) трупне заклякання внутрішніх органів може імітувати прижиттєві хворобливі стани.
Трупне висихання. Після настання смерті фізіологічна рівновага між втратою і поповненням рідини порушується, відбувається втрата рідини шляхом конвенції і випаровування. Процес трупного висихання починається відразу після смерті, але візуально проявляється через кілька годин. Особливо інтенсивне воно в тих місцях, які не мають епідермісу і за життя були вологими (склери, слизові оболонки губ) чи більше пітніють і мацеруються (проміжність, зовнішні статеві органи). Ступінь і швидкість висихання залежать від стану зовнішнього середовища (температура, вологість, рух повітря), характеру одягу, особливостей самого трупа та ін.
На шкірі висиханню можуть піддаватися місця, які не мають епідермісу, внаслідок випаровування вологи, наявної на них. Ці ділянки спочатку непомітні, через кілька годин після смерті вони починають вимальовуватися і набирають вигляду воскових жовтувато-білуватих чи бурувато-червонуватих, щільних на дотик плям, які нагадують пергамент. Ці плями трупного висихання носять назву пергаментних плям.
Пошкодження епідермісу можуть утворюватися прижиттєво і посмертно, наприклад, під час надання допомоги потерпілому, транспортування трупа. При розрізі пергаментної ділянки, яка утворилася від висихання прижиттєвих ушкоджень, виявляються крововиливи чи реактивні зміни (ознаки запалення). Якщо ж пергаментні плями виникли посмертно, то при змочуванні їх теплою водою протягом двох-трьох годин вони зникають.
Пергаментні плями можуть виникнути і без порушення цілісності шкірного покрову, якщо шкіра піддавалась тривалому тиску. Тоді на шкірі трупа утворюється пергаментна пляма, яка нерідко набирає форми предмета, що тиснув шкіру. При стягуванні ділянки тіла мотузкою і після зняття його на шкірі в цій ділянці, внаслідок витіснення вологи, також можуть бути виявлені ділянки трупного висихання у вигляді щільних буруватих смуг.
Порівняно швидко, через п'ять-шість годин після настання смерті, висихає рогівка відкритих чи напіввідкритих очей, слизова оболонка і крайка губ. Якщо кінчик язика виступає із порожнини рота, то він також стає щільним і бурим. Такі зміни слизових і шкірних покровів інколи помилково сприймаються за прижиттєві внаслідок травми чи здирання.
Якщо очі трупа відкриті, то через п'ять-шість годин після настання смерті в куточках очей з'являються буруваті трикутні плями трупного висихання. На фоні прозорої і блискучої білкової оболонки основою трикутника є райдужна оболонка, а вершиною - зовнішні куточки очей. Ці зміни мають назву плям Лярше, за іменем автора, який у 1868 р. вперше їх описав. За особливо сприятливих для випаровування вологи умов плями Лярше можуть з'явитися навіть через півтори-дві години після смерті. У той же час, якщо труп перебуває в сирому приміщенні і випаровування вологи не відбувається, плями Лярше не утворюються.
Особливо інтенсивно висиханню піддається шкіра і слизові оболонки новонароджених. Труп новонародженого за сприятливих для висихання умов за добу може втрачати близько 100 г рідини.
Процес утворення ділянок висихання залежить і від внутрішніх умов. При значній підшкірній жировій клітковині і набряку тканини він уповільнюється, а при сухій шкірі і мізерній клітковині - прискорюється.
Початкова стадія трупного висихання має певне судово-медичне значення. При огляді трупа на місці події необхідно відзначити, чи була підсохлою пошкоджена поверхня шкіри і якою мірою, локалізацію, форму, ступінь вираженості контурів, щільність, колір, чи виступають над оточуючою (непошкодженою) шкірою пергаментні плями. Разом з іншими ознаками ці показники можуть мати деяке значення при визначенні давності настання смерті, місця перебування і положення трупа, посмертного чи прижиттєвого походження пергаментних плям.
Різний ступінь вираженості пергаментних плям може залежати і від зміни положення трупа, особливостей одягу.
Аутоліз - це процес самопереварювання тканин під дією протеолітичних ферментів без участі мікроорганізмів. Зовні цей процес характеризується поступовим пом'якшенням і розрідженням органів і тканин, які під впливом аутолізу темніють, стають в'ялими, просочуються забарвленою в червоний колір кров'яною плазмою.
За однакових умов аутоліз у кожному органі настає в різні строки, що залежить від насичення ферментами окремих тканин.
Явища аутолізу можуть бути сприйняті за дію деструктивних отрут. Тому уважне вивчення цього процесу необхідне при судово-медичному дослідженні трупа. Аутоліз припиняється з початком гниття трупа.