Показатели контрпереноса в терапии посттравматических расстройств

(По: ]. Р. \УПзоп. РЬ.О., А..К \Уа1кег. Тгаита. ТгапзГоггааГюп апд НеаГт». 1п1ег\'ет'юп апс! Рппар1е5 о{"Тгеа1теп1.1989)

Проявления эмоционального контрпереноса:

• Злость на причины травматизации.

• Злость на клиента, вызванная интенсивностью его\ее переживаний.

• Злость на общество, которое не может помочь жертве.

• Страх; возникший в связи с интенсивнбстысГпёрёжик&ний клиента.

• Страх, связанный с собственной уязвимостью и вероятностью
оказаться жертвой.

• Тревога по поводу собственных способностей помочь жертве.

• Вина за то, что сам избежал таких страданий.

 

• Переживание печали и горя, возникающие в ответ на травматическую
историю.

• Чувства усталости, страха, стыда и отвращения, возникающие во
время слушания травматической истории.

• Онемение и скованность, которые возникают вследствие
психологической загруженности терапевта, возникшей в ответ на
травматическую историю.

•;Намеренное избегание травматической истории (осознанное или
.: неосознанное).

Когнитивный контрперенос и межперсональные стратегии

• Кераутп чтпптиимд&ряп&ктаха^'чиетогоэкрана" ("фальшивая--
\ нейтральность'*) является достаточной

•; Сильная идентификация с клиентом

_ •! Терапевт-чувсгйует,-что обязан помочь жертве •'* Чрезмерная убежденность в личной ответственности нести на своих плечах "груз" терапии.

• Моральная и профессиональная разочарованность, вызванная
^^^-трашатическрй историей.

• 'Восприятие себя как носителя, одаренного целителя (нарциссизм).

• Формирование образа клиента как слабого,'жткчкйго. Преувеличение
степени травматизац!-:¹!.

**й^Ьиавто. •»•,-• чарс!Е ". "чат.г -альт пап, -л

ШЖШОНкП..?/?д. 5.•>*.; А(мйЬ»,г--..^«в^5а!ава.!^<«1вЭйюайп1 ^

"у- возможность контроля для терапевта.» Неверие в существование ПТСД

• Представление о том, что стрессовый синдром является преморбидным по происхождению.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ЛЮДЬМИ С ПТСР

^Краткий реферат книги,1. Негтап, М.О., "Тгаита апё Кесоуегу", 1997. составленный М. М. Певзнером)

Базовыми элементами опыта переживания психологической травмы являются чувства бессилия и разобщенности с другими. Т. о., терапия должна быть нацелена на формирование у клиента переживания собственной силы и на создание нового социального контекста. Первый принцип выздоровления - создание условий, чтобы клиент восстановил -связь с ресурсами своих со5ствеыных-Сил~Он.доджен рыть, автором и творцом своего собственного процесса исцеления. "Хороший терапевт тот. кто ценит мой опыт и помогает мне контролировать мое поведение. а не старается контролировать меня" (выдержка из высказываний клиента).

Травматический перенос отражает не только опыт ужаса, но также и опыт беспомощности. Ветераны войн не смогут доверять терапевт} до тех пор. пока они не \ белятся, что он способен высд\ шать подробности военных историй.

Травма "заразна". Будччи свидетелем разрушительных последствий жестокости, терапевт перегружается эмоционально. Он переживает, хотя и в меньшей степени, ту же угрозу, ярость и отчаяние что и пациент. Особенностью проявления контрпереноса являются возможные самоидентификации терапевта не только с пациентом, но и с насильником, что сопровождается переживанием соответствующих эмоций.

Терапевтическая работа с людьми с ПТСР включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии. --7-являстся установлениебезотгасной-атмосферыгОеиовная задача второй стадии - это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии - включение в обыденную жизнь. В процессе.успешного восстановления можно распознать постепенные переходы от чувства настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированное™ к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов. ~*мгй% Основным способом помощи солдатам,, переживающим остр) ю травму, является кризисная интервенция. Её часто используют для того, чтобы "помочь" солдат) скорее {в течение 72 часос 1 встать в строй. Но для по., мюн'-чччт: гстаповлс. * со ',да1\' соох^тг.>ш.< ппчмьни •

систематизированная психологическая помощь и кризисная интервенция может быть началом этого процесса.

Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:

- избегание травматического материала

- незрелая и стремительная проработка травматического опыта без
достаточной атмосферы безопасности и наличия доверительных
терапевтических отношений.

Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию процесса исцеления. В то же время, слишком стремительное обращение к ним приводит к разрушению процесса исцеления. - На второй стадии тераттм-пагшеьгграссказьтваетттсториго'травмьт. Он рассказывает полностью, в деталях. Негтап. 1997, описывает "нормальную память" как активную и рассказывающую истории. "Травматическая память" в противоположность этому бессловесная и застывшая -"молчаливая".

Восстановление "травматической истории" начинается с обзора событий, которые предшествовали травме и обстоятельств, которые определили ''травматическую ситуацию".

ОашеП (У. Оап1е1у, "Тгеа1т«5иг\1\'ог5 апё СЬПо'геп оГ5ит\юг$ оГ№г! Но1осаи$Г, Ро$1-Тгаитапс ТЬегару, Ке\ч- Уогк: Вгиппег/ Маге1, 1988) говорит о важности обращения к ранней истории жизни клиента, с тем. чтобы восстановить "чувство течения и непрерывности" жизни и связи её с прошлым. Терапевту следует помогать клиенту говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в котором станет понятным значение травматического опыта в жизни данного человека.

По'вествбЪатгёдол^но^^

но также реакции человека на него и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела является неполным и бесплодным. Истории должны быть записаны клиентом. Написанные истории должны прочитываться вместе. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов.

„-^1, Терапевт.играет роль свидетеля и союзника, он.помогает нормализовать реакции клиента, фасилитирует процесс повествования, помогай обозначать реакции, и разделяет "эмоциональную ношу с К -'чмпом.

Целью рассказывания травматической истории - является интеграция, а не просто выражение чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта "здесь и сейчас". МоНса (К. МоПса. "ТЬе Тгаита 5югу: ТЬе р5\сЫа1пс Саге оГЯеГицее витччэгз оГ \'ю1епсе апс! ТоЛиге. "Рол-Тгашпаис Тпегар'у апс! \'1сит5 оГ \'ю1епсс, К'е\\' Уогк: Вгиппег/ Маге1, 1988). работающий с беженцами определяет реконструкцию травматической истории как новую историю, которая больше не является историей стыда и унижения, а в большей степени -достоинства и силы. Через рассказывание исторГГй его пациенты -__5еженцы_ооретают_м1цх который они потеряли.

Две наиболее развитые техники, направленные на трансформацию травматической (молчаливой) памяти:

- прямой рассказ или свободное изложение:

- "формализованная исповедь"';

"Свободное изложение" - является бихевиоральной техникой. разработанной для того, чтобы помочь клиенту преодолеть ужас. связанный с травматическим событием. Подготавливая клиента к сессиям, его/ее учат, как справляться с тревогой, используя техники релаксации и успокаивающие образы (визуализация). Затем терапевт и пациент внимательно готовят историю, тщательно описывая детали травматического события. Эта история включает четыре основных элемента: контекст, факты, эмоции и значение. Если имело место несколько событий, то разрабатываются сюжеты для каждого из них. Когда история завершена, пациент выбирает последовательность презентации истории, двигаясь от более легких к более сложным элементам. Во время сессии пациент громко рассказывает терапевт)' в - — настояще-м- времени, -а..терапевт поощряет клиента выражать... свои переживания как можно полнее. Такая терапия происходит раз в неделю и включает от 12 до 14 сессий. Большей частью - это диспансерное течение. но некоторых клиентов автор предлагает госпитализировать в реабилитационное отделение, в силу интенсивности проявляемой симптоматики.

Метод исповеди был впервые описан чилийскими психологами (Л. I С1епГие1>оз ашЗ С. МопеШ "ТЬе Тезишопу оГ РоПпса! Кергергеззюп а$ а ТЬегарейис 1п5!г.итеп1."' Лтепсап Зогпа! оГ ОпЬор^усЫап-у 53. 1983),

-: •: "•=?• ••;" _ '•>- >,*'»5*^-- _ -<• •. -.

которые опуоликовалн свои наработки под псевдонимами, в целях собствеши;• безопасг гн. Центр;' "-но!⁵, иле. • той;ср;;г -и яв.т-иш.

:^; создание детального и глубокого описания травматического опыта. клиента. Во первых, записываются сессии и таким образом готовиться описание. Затем клиент и терапевт вместе работают над документом. В процессе этой работы клиент имеет возможность собрать разрозненные воспоминания в целостное свидетельское признание.'Датчане А§§егапс1 ^пзеп (1.Аагег апс! 5.В..1еп$еп. "Тсзгппопу аз Кипа! апд Еу1с1епсе т Рзус1ю1пегару Гог РоМиса! Кети«ее5.".1огпа1 оГТгаитаис $1ге$5 3, 1990) усовершенствовали эту технику. Они предложили, чтобы исповедь читалась клиентом громко и. чтобы терапия завершалась формальным ритуалом, во время которого документ подписывается клиентом как —истцомгатерапевтом какгвидетелем. НеобходйМ"о"1"2"-~20'ё5КёнёдёЖных~ сессий, чтобы завершить эту работу.

Мооге (!тете\\. 5. Мооге. 16 МочетЬег 1990) описывает свой собственный подход использования гипнотерапии в работе с жертвами травматических событий.

"Мы можем использовать техники возрастной регрессии. Символами пути в прошлое могут быть лента или веревка (с некоторыми клиентами невозможно использовать веревку). Другой техникой является представление, что клиент смотрит телевизор. Когда мы используем эту технику, мы сначала помогаем клиентам освоить включение "безопасного'' канала, который всегда включается первым. Рабочим является канал для видеомагнитофона. В магнитофоне стоит пленка, на которой записано травматическое событие. Мы можем пускать пленку в замедленном режиме, в ускоренном режиме, перекручивать обратно... Клиент знает, как регулировать на видео интенсивность своих чувств. Некоторые клиенты предпочитают сны наяву. Им проще представить себя в безопасном месте и смотреть сны о травме.

"Затем"я предлагаю посмотреть на это таким образом, что пленка или сон рассказывают о травматическом опыте. Я считаю до условленной цифры, и клиенты начинают рассказывать мне. Я очень внимательно слежу за изменениями выражения лица, изменениями положения теля и т.п. Мы работаем с теми элементами памяти, которые всплывают в сбзнание. Если переживания очень интенсивны, я спрашиваю клиента, можем ли мы продолжать. Люди к трансе могут осознавать, что существует, например, наблюдающая взрослая часть и маленький «•-" подвергшийся насилию ребенок. Опыт, который испытывает клиент во прсмя сессии, должен быть переносимом для. пего. Клиенты выходят из тр. '"а с множо-.гмом не-}?*.-.нищими, и-- ч •»••• же вр. •/•.< •-.ни сн'.• ••••^•••н

дистанцироваться (занимать позицию наблюдателя). После иыхода из транса мы помогаем им обратиться к тому, что они помнят: мысли, образы. чувства и эмоции, к которым они могут обратиться по время психотерапии. Клиенты действительно чувствуют себя лучше, когда они "обретают память".

Не только гипноз, ной другие техники могут быть не пользованы для создания измененных состояний сознания, в которых диссоциированный травматический опыт более доступен. Но какие бы техники ни применялись, базовыми остаются следующие правила: - локус контроля остается за пациентом

-"" ''вр^м^ГсмбрбСТ&ТГ'СТруктурггсе'ССИИ должны быть таковыми, чтобы "открывающие" (те, которые обращают к травматическом) опыту) техники интегрировались в процесс психотерапии. К1ип (К. К1иЛ. Соигзе оп ТгеаттеШ оГМи11!р!е Рег$опаГиу ОЬопЗег. Аппиа! Мее1т§о1ЧЬе Атепсап РзусЫатс Азхоааиоп. Вап Ргапизсо. С А. Мау 1989), который работает с людьми с диагнозом "множественной личность", сформулировал правило "трети". Если "тяжелая работа" должна быть сделана, то она должна быть сделана в первой трети сессии или отложена. Интенсивное исследование происходит во второй трети сессии, в то, время как последняя треть предназначена для того, чтобы клиент переориентировался и обрел внутреннее равновесие.

, Приложение 1,>...-

ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В