Процеси змін і психологічні засоби їх активізації

Процеси	Цілі та психологічні засоби для активізації процесів
Самоексплорація/ Саморефлексія	Отримання нової інформації про самого себе й про проблеми: спостереження, конфронтація, інтерпретація, бібліотерапія
Зміна самооцінки	Констатація того, як людина відчуває й мислить про саму себе відносно певної проблеми: прояснення цінностей, робота уяви, корективний емоційний досвід
Самовивільнення	Прийняття рішення і переконання з приводу зімни поведінки, зміцнення віри у спроможності змінитися: терапія прийняття рішень, логотерапевтична техніка, техніка мотивування
Контрзумовлення	Пригнічення проблемної поведінки за допомогою альтернативної поведінки: релаксація, десенсибілізація, тренінг впевненості у собі, позитивне самоінструктуювання
Контроль стимулу	Уникнення чи боротьба зі стимулами, які викликають проблемну поведінку: реструктурування оточуючих умов (наприклад, заборонити собі алкоголь чи шкідливі харчові продукти), уникнення ситуацій ризику
Процедури підкріплення	Само підкріплення і підкріплення з боку бажаної поведінки: домовленість про суворо визначені рамки поведінки, відкрите чи приховане підкріплення, самовинагорода
Ставлення допомоги	Довіра до тих людей, які можуть допомогти: терапевтичний альянс, соціальна підтримка, група самодопомоги
Полегшення вираження емоцій	Вміння виявити і виражати почуття з приводу своїх проблем чи їх вирішення: психодрама, рольова гра
Нова оцінка оточуючих	Визначення того, як власні проблеми обтяжують оточуючих: тренінг емпатії
Соціальне вивільнення	Набуття чи закріплення навичок конструктивної поведінки в соціумі: виступи за права пригноблених, вироблення активної (політичної) життєвої позиції

Процеси змін інтегровані з фазами. Тобто ініціювати процеси потрібно з урахуванням розладу й фази, в якій знаходиться пацієнт. У випадку ігнорування фази терапевтичного процесу прогноз лікування буде незадовільним.

М.Перре та У.Бауманн пропонують таку систематизацію психологічних засобів:

1) Формування стереотипу шляхом тренування – передбачає такі засоби, котрі повинні підсилювати афективні, когнітивні, моторні, поведінкові диспозиції за рахунок повторення поведінки. Особливим варіантом тренування є ментальний тренінг, коли поведінка повторюється відповідно до уявлення.

2) Конфронтація з ситуацією, яка викликає страх – використовується як засіб для редукції та послаблення афективних реакцій. Наприклад, В.Д.Менделевич використовує для цього так званий антиципаційний тренінг, спрямований на вигадування пацієнтом самих негативних наслідків своєї хвороби. В якості агента, який гальмує страх, можуть діяти характеристики психотерапевта.

3) Зворотній зв’язок з боку психотерапевта – завдяки йому спрацьовують процеси соціального підкріплення.

4) Психотерапевт як модель – модель адекватних людських стосунків і адекватної взаємодії, завдяки чому пацієнт може імітувати нові способи поведінки чи ослабити небажані тенденції.

5) Когнітивні засоби – пояснення, переконання, інформаційний зворотній зв’язок, призначені для впливу на когнітивні репрезентації та систему очікувань.

6) Психофізіологічно орієнтовані методи – залучають до терапевтичного процесу психосоматику чи в молекулярній площині (як при тілесно-орієнтованій психотерапії), чи у вигляді точно описаного фізіологічного зворотного зв’язку (наприклад, при біологічному зв’язку). При психофізіологічних методах важливу роль відіграють когнітивні процеси й тренування.

Невід’ємним елементом психотерапевтичного лікування є терапевтичні стосунки, які у різних видах психотерапії діють як посередники цього процесу. Використовувати терапевтичні стосунки як психологічний засіб для терапевтичного научіння означає створити пацієнту мікросоціальну модельну ситуацію, яка надає зручну можливість розібратися з викликаними страхом змістами без ризику покарання, можливість без страху випробувати модель партнерських стосунків, відчути соціальне підкріплення тощо. Усі ці можливості набуття досвіду містять елементи описаних вище психологічних засобів.

Різні психотерапевтичні методи й окремі види терапії мають різний ефект насамперед в результаті того, що особливо акцентують одиничні чи декілька засобів і процесів. Однак це не означає, що при цьому не активізуються й інші процеси.

Змінні терапевта – це характеристики психотерапевта, міра вияву яких функціонально пов’язана зі змінними процесу й результату з боку пацієнта.

L.E.Beutler, P.P.Machado & S.A.Neufeldt запропонували порядок описання характеристик психотерапевта за допомогою осей координат: на одній вісі розрізняються незалежні від ситуації чи відповідно специфічні для терапевтичної ситуації змінні, а на іншій – об’єктивні і суб’єктивні характеристики. Їхня класифікація представлена на рисунку 1.

 

Об’єктивні

Вік Стать Етнічна належність	Професійне тло Терапевтичний стиль Терапевтична інтервенція
Тип особистості й вид копінгу Емоційне самопочуття Цінності, установки	Терапевтичні стосунки Очікування Ознаки соціального впливу

Незалежні від Специфічні

Ситуації для терапії

величини
Суб’єктивні

 

Рис. 1. Класифікація характеристик психотерапевта

Стосовно впливу на терапевтичний процес змінних віку, статі й етнічної належності (див. перший квадрат на рис.1) немає чітких наукових даних. Але М.Перре й У.Бауманн висловлюють припущення, що, коли терапевт і пацієнт схожі між собою за цими змінними, то ця обставина позитивно впливає на терапію.

Велике значення в плані особистісного розвитку надається змінним досвіду (див. другий квадрат на рис.1) терапевта. Але вплив цього чинника на пацієнта однозначно поки-що не доведено. Відомо, що навіть непрофесійні психотерапевти, котрі не мають медичної і психологічної освіти, після інтенсивних терапевтичних тренінгових курсів здатні успішно допомагати пацієнтам з важкими психологічними проблемами. Однак, не відомо, наскільки довго такі непрофесіонали можуть підтримувати свою "діяльність допомагаючого". Вважається, що професіонали мають вищу толерантність до фрустрації і завдяки професіоналізму можуть краще впорядковувати і переробляти не завжди однозначні процеси, які відбуваються з клієнтом, що підвищує термін їхньої професійної спроможності й ефективності.

Особистісні характеристики терапевта (третій квадрат) виступають для пацієнта в якості моделі. Особливо цей факт підкреслюється стосовно впевненості в собі, прийняття себе, відсутності тривоги чи толерантності до стресу, а також стосовно ціннісних і загальних установок.

У сучасній науковій літературі зустрічається дуже багато досліджень, присвячених групі чинників, які можна описати як здатність встановлювати теплі, поважаючі стосунки з пацієнтом (четвертий квадрат). Наприклад, К.Роджерс вказував на три основних змінних "теплота, емпатія й справжність". Ці змінні пов’язані з підвищенням у пацієнта відчуття самоцінності. Чинник "терапевтичні стосунки" є основною змінною психотерапевта як в індивідуальній, так і в груповій терапії, маючи великий вплив на терапію в цілому.

Змінна очікування – установки очікування терапевта стосовно пацієнта – має найбільший вплив, коли очікування терапевта і пацієнта позитивні.

Змінні пацієнта – це, відповідно, характеристики пацієнта, які функціонально впливають на процес і результат терапії.

До цього часу найбільшу увагу дослідників приваблює питання терапевтичного очікування або моделі очікуваних результатів лікування як змінної пацієнта. Міра відповідності конкретної терапевтичної пропозиції терапевтичним очікуванням пацієнта може суттєво вплинути на перебіг і результат терапії. Як терапевтичне очікування розглядається також очікування успіху (вважається значущим при всіх видах допомоги), компетентність, яку приписує пацієнт терапевту, а також те, наскільки пацієнт вважає терапевта таким, що заслуговує на довіру.

Різними авторами наголошується на важливості таких змінних пацієнта як "готовність приступити до терапії", реактивність, особливості особистості, (стать, вік, сила Я, рівень інтелекту), інтенсивність і форма розладу.

Ні змінні пацієнта, ні змінні терапевта не можна вважати незалежними одні від одних. Вони знаходяться в інтеріндивідуальній взаємодії, що й забезпечує реалізацію психотерапевтичного процесу й досягнення психотерапевтичних змін.

Структуру стосунків між терапевтом і пацієнтом характеризують ознаки, які не можна назвати характеристиками одного чи іншого партнера по інтеракції – це ознаки діади психотерапевт-пацієнт:

взаємна міжособистісна привабливість,

відповідність характеристик у сенсі подібності чи доповнення особистісних ознак,

формальні ознаки (ритм обміну репліками, взаємна прийнятність соціального підкріплення чи покарання тощо).

М.Перре та У.Бауманн розглядають декілька класифікацій психотерапевтичних форм лікування: за формальними ознаками, за терапевтичною метою, за теоретичними підходами.

За формальними ознаками:

Ø за кількістю партнерів у терапевтичній взаємодії – індивідуальна, групова і сімейна психотерапія;

Ø за фактором часу – довготривала (декілька років, як наприклад, класичний психоаналіз), "нормальна" або "звичайна" (10 – 40 сеансів або 30 – 40 годин) та короткочасна терапія (одна зустріч або 10 – 20 годин);

Ø за сферою компетенції психотерапевта – прямі методи (коли терапевти працюють напряму з окремими пацієнтами, групами, сім’ями), медіаторні методи (коли вплив спрямовується не на пацієнтів, а на релевантних осіб), методи самодопомоги (характерна самоорганізація індивіда, який шукає допомогу, і відсутність спеціалістів чи їх недоступність);

Ø за площинами впливу – інтраперсональні функції і паттерни функціонування, інтерперсональні системи.

За терапевтичними цілями (застарілий варіант класифікації, але все ж нерідко зустрічається у науковій літературі):

Ø напрямки, орієнтовані на інсайт, тобто зміну розуміння, когнітивної репрезентації;

Ø напрямки, орієнтовані на поведінку, тобто на зміну реакції.

Врешті всі напрямки орієнтовані на усунення психічних розладів чи психологічних порушень.

За теоретичними підходами:

Спосіб класифікації за теоретичними підходами чи психо-терапевтичними школами найбільш поширений у літературі. Цей принцип має перевагу в тому, що різні методи узагальнюються за критерієм "теоретичні ідеї" та "каузальні атрибуції".

Так, T.B.Karasu представляє 4 психотерапевтичних підходи, які порівнює за декількома параметрами (див. Табл. 2).

Таблиця 2