Загальні показання до призначення променевої терапії.

Глава 2

4. Принципи і методи променевої терапії.

Загальні показання до призначення променевої терапії.

1. Злоякісні пухлини.

2. Захворювання крові з підвищеним вмістом формених елементів(поліцитемія, лейкемічні форми лейкозів).

3. Захворювання ендокринної системи - хвороба Іценко-Кушінга, тиреотоксикоз.

4. Захворювання нервової системи - діенцефальний синдром, арахноїдит, набряковий екзофтальміт радикуліти, неврити, поліневрити, розсіяний склероз, сирингомієлія, післяампутаційний больовий синдром та ін.

5. Запальні захворювання: карбункули, фурункули, мастити, гідроаденіти, повільно гранулюючі рани, остеомієліт, тромбофлебіт, парапроктит та ін.

6. Дегенеративно-дистрофічні процеси - артрози, спондильози, остеохондрози, звапнені бурсити, перитендиїти, п’яткові шпори і ін.

7. Захворювання шкіри: грибкові ураження волосяної частини голови, сверблячі дерматози, немікробна екзема, нейродерміт та ін.

8. Післяопераційні ускладнення: анастомозит, нориці, каузалгія та ін.

Протипоказання до призначення променевої терапії:

Абсолютні протипоказання (променева терапія не проводиться):

1. Анемія (Hb менше 70 г/л), лейкоцитопенія (лейкоцитів менше 3·10⁹/л), тромбоцитопенія (тромбоцитів менше 150·10⁹/л);

2. Декомпенсовані стани з боку серцево-судинної системи, печінки, нирок;

3. Ракова кахексія(за винятком кахексії викликаної раком щитоподібної залози), розпад пухлини;

4. Променева хвороба та променеві ураження в минулому.

Відносні протипокання:

1. Дитячий вік, період вагітності і лактації (можливе призначення променевої терапії при злоякісних захворюваннях);

2. IV стадія ракового процесу (можливе проведення паліативної або симптоматичної променевої терапії);

3. Гострі інфекційні або загострення хронічних інфекційних захворювань.

Показання до призначення променевої терапії непухлинних захворювань (див. пункти 3 - 8 загальних показань)

Протипоказання до призначення променевої терапії непухлинних захворювань

Абсолютні:

1.Важкий стан хворого;

2.Декомпенсовані стани з боку серцево-судинної та дихальної систем, печінки, нирок;

3.Анемія (Hb менше 70 г/л), лейкоцитопенія (лейкоцитів менше 3·10⁹/л), тромбоцитопенія (тромбоцитів менше 150·10⁹/л);

4.Променева хвороба і променеві пошкодження, перенесені в минулому;

5.Дитячий вік;

6.Вагітність.

Відносні:

1.Гострі септичні і інфекційні захворювання;

2.Виражені і розповсюджені шкірні і ін. запальні процеси.

Основні принципи променевої терапії злоякісних пухлин:

1.Своєчасність застосування променевої терапії в можливо ранніх стадіях захворювання.

2.Вибір найбільш раціональної методики опромінення.

3.Підведення до пухлини оптимальної дози в оптимальні строки при одночасному збереженні життєздатності навколишніх здорових тканин і зниженні загальної інтегральної поглинутої організмом дози.

4.Одночасний променевий вплив на первинну пухлину і на реґіонарні шляхи метастазування та реґіонарні метастази.

5.Комплексність лікування хворого: використання поряд з променевою терапією засобів, що підвищують загальну і місцеву реактивність організму.

Види променевої терапії

В основу класифікації видів променевої терапії взято поділ їх за видами іонізуючих випромінювань: гама-терапія, рентгенотерапія, бета-терапія, мегавольтна терапія джерелами іонізуючих випромінювань високих енергій.

Методи променевої терапії

І. Дистанційні методи опромінення:

- близькодистанційні здійснюють при відстані джерело – шкіра (ВДШ) від 1,5 до 25 см;

- далекодистанційні здійснюють при ВДШ від 30 см до 4 м.

1. Дистанційна гама-терапія.

а) статична: відкритими полями, через свинцеву решітку, через свинцевий клиноподібний фільтр, через свинцеві екрануючі блоки;

б) рухома: ротаційна, маятникова (секторна), тангенційна або ексцентрична, ротаційно-конвергентна, ротаційна з керованою швидкістю.

Мал. 4.5. Схеми статичного і рухомого дистанційного опромінення.

1 – однопільне; 2 - багатопільне; 3 – ротаційне; 4 – секторне; 5 – дотичне.

При статичному опроміненні джерело випромінювання протягом всього часу опромінення залишається у фіксованому положенні по відношенню до хворого. Рухоме опромінення характеризується переміщенням джерела відносно хворого під час опромінення (див. мал. 4.5). Переваги рухомого опромінення над статичним: більша точність центрації пучка променів, значне зниження та рівномірний розподіл променевого навантаження на шкіру, що дозволяє підвести більш високі дози до патологічного осередка. Недоліком рухомого опромінення є опромінення значних об’ємів здорових тканин та життєво важливих органів, що розташовані в зоні опромінення.

2. Терапія гальмівним випромінюванням високої енергії:

а) статична: відкритими полями, через свинцеву решітку, через свинцевий клиновидний фільтр, через свинцеві екрануючі блоки

б) рухома: ротаційна, маятникова, тангенційна, ротаційна з керованою швидкістю

3. Терапія швидкими електронами:

а) статична: відкритими полями, через свинцеву решітку, клиновидний фільтр, екрануючі блоки

б) рухома: ротаційна, маятникова, тангенційна

4. Терапія прискореними нейтронами, протонами і ін. елементарними частинками;

5. Рентгенотерапія (див. главу 6).

а) статична: відкритими полями, через свинцеву решітку

б) рухома: ротаційна, маятникова, тангенційна

ІІ. Контактні методи опромінення:

1. Внутрішньопорожнинний метод;

2. Внутрішньотканинний метод: внутрішньотканинна гама-терапія, внутрішньотканинна бета-терапія.

3. Радіохірургічний метод.

4. Аплікаційний метод.

5. Близькодистанційна рентгенотерапія.

6. Метод вибіркового накопичення радіонуклідів (терапія інкорпорованими РФП).

ІІІ. Поєднані методи променевої терапії — поєднання дистанційного і контактного методів опромінення.

ІV. Комбіновані методи лікування злоякісних пухлин – це поєднання променевої терапії з іншими методами лікування (хірургічним, хіміотерапією та гормонотерапією).

Варіанти поєднання променевого і хірургічного методів лікування: передопераційне опромінення (для профілактики рецидивів та метастазів пухлини, переведення пухлини в операбельний стан внаслідок зменшення її розмірів), субопераційне опромінення (проводиться під час оперативного втручання для попередження розвитку імплантаційних метастазів та руйнування можливих залишків пухлини) та післяопераційне опромінення (для профілактики рецидивів, руйнування регіонарних та віддалених метастазів проводять через 3 – 4 тижні після операції).

Методи променевої терапії можуть бути використані як самостійні методи лікування по радикальній (повне виліковування хворого при раку шкіри, губи, шийки матки І-ІІ стадії та ін.), паліативній (тимчасове припинення злоякісного росту або зменшення здавлювання середостіння для поліпшення якості життя при неоперабельних випадках) чи симптоматичній (зменшення больового синдрому, попередження патологічних переломів кісток при наявності в них метастазів, для зупинки кровотечі при генералізації процесу та ін.) програмах.

Технологія опромінення.

Для лікування злоякісних захворювань використовують такі джерела іонізуючих випромінювань, які на необхідну глибину передають достатню терапевтичну дозу пухлині для її повного руйнування з максимальним збереженням оточуючих здорових тканин, тобто здійснюють основний принцип променевої терапії злоякісних пухлин.

В залежності від гістологічної структури пухлини, її величини та глибини розташування використовують наступні СОД на курс лікування:

- для руйнування епітеліальних пухлин – СОД 50 – 70 Гр;

- для руйнування аденокарцином – СОД 70 – 80 Гр;

- для руйнування сарком м’язового та сполучнотканинного походження – СОД 80 – 90 Гр;

- для руйнування меланом, остеогенних сарком – СОД 100–120 Гр і більше.

Для попередження променевого пошкодження тканин сумарні дози опромінення розподіляють на окремі частини, тобто фракції.

Способи підведення дози до осередка і ритм опромінення:

1. Однократне опромінення — заплановану дозу підводять до пухлини за один сеанс опромінення (передопераційне та субопераційне опромінення).

2. Фракційне опромінення — здійснюють

- дрібними фракціями — РОД 2 – 2,5 Гр щодня, 5 – 6 сеансів на тиждень, тривалість курсу опромінення 4 – 6 тижнів, СОД 60 – 70 Гр;

- середніми фракціями — РОД 3,5 – 4 Гр, 2 - 3 сеанси на тиждень (тижнева доза не повинна перевищувати 10 Гр), СОД 50 – 60 Гр;

- крупними фракціями — РОД 5 – 8 – 10 Гр за сеанс з інтервалом від декількох днів до тижня (використовують чистіше у занедбаних випадках з паліативною метою).

3. Інтенсивно-концентрований курс РОД 5 Гр і більше протягом 5-6 днів щодня, при досягненні СОД 30-40 Гр здійснюють хірургічне втручання.

4. Розщеплений курс променевої терапії — проводиться дрібним і середнім фракціонуванням дози для підвищення толерантності нормальних тканин; при появі променевої реакції після підведення половини призначеної дози тимчасово на 2-4 тижні припиняють опромінення, а після цього продовжують його. Розщеплений курс поліпшує результат і не супроводжується вираженими променевими реакціями нормальних тканин. Внаслідок загибелі пухлинних клітин і поліпшення кровообігу в пухлині відбувається реоксигенація клітин, які знаходились в стані гіпоксії і аноксії. Реоксигенація пухлини сприяє підвищенню її радіоуражуваності під час наступного після перерви опромінення.

5. Безперервне опромінення — здійснюється інкорпорованими РФП для лікування множинних метастазів в кістки (³²Р), раку щитоподібної залози (¹³¹І) та ін.

Променеві реакції

Еритема — стійке почервоніння шкіри, набряк, болючість; виникає при фракційному опроміненні шкірного поля в дозах: у дітей до 5 років – 1,5 Гр; у дорослих – 4 – 5 Гр; у осіб похилого віку – 6 -7 Гр. Еритема зникає через 10 днів після припинення опромінення.

Сухий радіоепідерміт — виникає при підвищенні дози на шкірне поле дрібним фракційним опроміненням до 25 Гр — наростає еритема, набряк, поділ клітин епідермісу і волосяних фолікулів припиняється, виникає епіляція і десквамація поверхневих клітин, відшаровується епідерміс, шкіра суха, пігментована.

Ексудативний (вологий) радіоепідерміт — виникає при підвищенні дози на шкірне поле дрібним фракціонуванням рентгенівського випромінювання до 30–35 Гр, для гама-випромінювання до 55-60 Гр. Епідерміс злущений, по краях десквамованої поверхні з’являється смужка нового епітелію, яка поступово за 2-3 тижні розповсюджується до центру ураженої ділянки шкіри. Шкіра в ділянці ураження довго злущується, суха, нерівномірно пігментована, у віддалені строки настає атрофія епідермісу та епіляція.

Зазальні променеві ураження

В процесі променевої терапії у деяких хворих можна спостерігати функціональні порушення з боку центральної нервової системи, кровотворення, травного каналу і ін. органів. Порушення, що виникають під впливом опромінення можуть проявлятися головним болем, сонливістю, поліурією, вазомоторною лабільністю, пітливістю, подразливістю. Розлади функції серцево-судинної системи частіше спостерігаються у хворих з органічними змінами в серці і судинах, при беспосередньому опромінені ділянки серця, голови, шиї або живота. Зміни носять функціональний характер і проявляються тахікардією, аритмією, інколи появою систолічного шуму. Розлади функції травного каналу можуть проявлятись зниженням або втратою апетиту, нудотою, блюванням, тенезмами, рідким стулом. Загальна променева реакція супроводжується також змінами морфологячного складу крові: розвивається лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, подовжується час кровотечі, підвищується проникливість капілярів. Еритроцити більш стійкі до радіації, еритроцитопенія виникає при інтенсивному опроміненні плоских кісток.

Для профілактики загальної променевої реакції хворому з першого дня опромінення призначають збалансоване повноцінне вітамінізоване харчування. В процесі опромінення в залежності від загального стану і складу периферичної крові показане переливання препаратів крові та прийом гемостимулюючих засобів.

З метою профілактики променевих реакцій шкіри поля опромінення рекомендують змащувати індиферентними жирами (емульсія алое, обліпихова олія, бальзам Шостаковського). Суворо забороняється змащувати шкіру мазями, які вміщують солі металів (цинкова мазь, паста Лассара і ін.) для профілактики виникнення променевих опіків шкіри, внаслідок впливу на шкіру характеристичного випромінювання атомів металу мазей, яке виникає під час сеансу променевої терапії.

Загальна променева реакція зворотня. Всі порушення в органах і системах поступово нормалізуються через 3- 8 місяців після променевої терапії.

 

Місцеві променеві ураження (променевий некроз, променевий опік) тканин виникають при використанні невиправданно високих РОД і СОД, які первищують толерантні дози опромінення для різних органів і тканин при мілкому фракціонуванні та при порушенні технології опромінення.

Ранні променеві ураження (ранній гострий променевий некроз, променева виразка ) виникають на протязі 3 місяців після опромінення і порівняно легко відновлюються.

Пізні променеві ураження виникають через 6 місяців, рік і більш пізні терміни після променевого лікування і можуть бути місцевими (променеві ураження шкіри, променевий фіброз, індуративний набряк, променева виразка, променевий рак; променеві ураження органів – фібрози, некрози, виразки, малігнізація) та загальними (стійкі зміни морфологічного складу крові, ЦНС, травного каналу, ендокринних органів, хронічна променва хвороба).

Променеві ураження тканин тривало самотійно не загоюються і потребують хірургічного втручання, гормонотерапії і інших методів лікування. Тому для профілактики променевих уражень тканин і органів необхідно суворо дотримуватись технології опромінення.

Глава 2

4. Принципи і методи променевої терапії.

Загальні показання до призначення променевої терапії.

1. Злоякісні пухлини.

2. Захворювання крові з підвищеним вмістом формених елементів(поліцитемія, лейкемічні форми лейкозів).

3. Захворювання ендокринної системи - хвороба Іценко-Кушінга, тиреотоксикоз.

4. Захворювання нервової системи - діенцефальний синдром, арахноїдит, набряковий екзофтальміт радикуліти, неврити, поліневрити, розсіяний склероз, сирингомієлія, післяампутаційний больовий синдром та ін.

5. Запальні захворювання: карбункули, фурункули, мастити, гідроаденіти, повільно гранулюючі рани, остеомієліт, тромбофлебіт, парапроктит та ін.

6. Дегенеративно-дистрофічні процеси - артрози, спондильози, остеохондрози, звапнені бурсити, перитендиїти, п’яткові шпори і ін.

7. Захворювання шкіри: грибкові ураження волосяної частини голови, сверблячі дерматози, немікробна екзема, нейродерміт та ін.

8. Післяопераційні ускладнення: анастомозит, нориці, каузалгія та ін.

Протипоказання до призначення променевої терапії:

Абсолютні протипоказання (променева терапія не проводиться):

1. Анемія (Hb менше 70 г/л), лейкоцитопенія (лейкоцитів менше 3·10⁹/л), тромбоцитопенія (тромбоцитів менше 150·10⁹/л);

2. Декомпенсовані стани з боку серцево-судинної системи, печінки, нирок;

3. Ракова кахексія(за винятком кахексії викликаної раком щитоподібної залози), розпад пухлини;

4. Променева хвороба та променеві ураження в минулому.

Відносні протипокання:

1. Дитячий вік, період вагітності і лактації (можливе призначення променевої терапії при злоякісних захворюваннях);

2. IV стадія ракового процесу (можливе проведення паліативної або симптоматичної променевої терапії);

3. Гострі інфекційні або загострення хронічних інфекційних захворювань.

Показання до призначення променевої терапії непухлинних захворювань (див. пункти 3 - 8 загальних показань)