Операции на шейном отделе пищевода

 

	выполняют при ранениях, инородных телах пищевода
а) рассечение и шов пищевода; б) наложение пищеводного свища; в) дренирование околопищеводной клетчатки; г) анастомозирование с желудочно-кишечными трансплантатами;
1. Положение больного - на спине, под плечи валик, голова запрокинута кзади с поворотом вправо;	пищевод в шейном отделе отклонен влево от срединной линии;
2. Обезболивание - местная анестезия;	звуковой контроль за сохранностью возвратного гортанного нерва;
3. Выполнить разрез мягких тканей до второй фасции шеи;	от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща; по медиальному краю грудино-ключично-сосковой мышцы;
4. Рассечь и перевязать притоки передней и наружной яремных вен;
5. Рассечь переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы, изолировать ее от фасции, сместить латерально;
6. Рассечь заднюю стенку влагалища с третьей и париетальным листком четвертой фасции шеи;	рассекать медиально от крупных сосудов шеи (общей сонной артерии и внутренней яремной вены);
7. Отвести грудино-ключично-сосковую мышцу и крупные сосуды латерально;	с помощью тупого крючка;
8. Отвести левую долю щитовидной железы, трахею и подподъязычные мышцы медиально;	с помощью тупого крючка;
9. Прошить в двух местах, пересечь и развести края лопаточно-подъязычной мышцы;	улучшается доступ к пищеводу
10. Обнажить предпозвоночную фасцию, выделить, перевязать и рассечь нижнюю щитовидную артерию;
11. Разъединить листок четвертой фасции у левого края трахеи;	открывается клетчатка трахео-пищеводной борозды с возвратным нервом;
12. Отвести клетчатку с возвратным нервом медиально, обнаружить пищевод;	пищевод между трахеей и позвоночником; распознают по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету;
13. Ввести в нижний конец раны пищевода желудочный зонд, в верхний конец – тампон;	при ранении пищевода;
14. Дренировать околопищеводную клетчатку;	подвести турунды с раствором антибиотиков, резиновые выпускники;
15. Наложить на кожную рану несколько швов;	или оставить рану открытой;
16. Установить желудочный зонд через носовой ход;	после заживления раны шеи зонд, установленный первоначально, удалить; при полном поперечном рассечении пищевода нижний конец вшить в кожную рану, в верхний конец ввести тампон; при тяжелых повреждениях органов шеи произвести гастротомию;
Удаление инородного тела шейного отдела пищевода
1. Прошить стенку пищевода двумя лигатурами;	слизистую оболочку не захватывать;
2. Рассечь мышечную оболочку пищевода продольно над инородным телом;
3. Рассечь слизистую оболочку пищевода;	приподнять слизистую предварительно пинцетами;
4. Извлечь инородное тело;	с помощью инструментов или пальцами;
5. Наложить швы на рану пищевода послойно;
6. Ввести в околопищеводную клетчатку турунды с раствором антибиотиков;	на несколько дней;
7. Установить желудочный зонд через носовой ход;	для питания больного;   при гнойном воспалении околопищеводной клетчатки ввести дренажную трубку и турунды по направлению к заднему средостению, приподнять ножной конец больничной койки;
Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву	выполняют при зобе, субфасциально, без перевязки щитовидных артерий на протяжении; оставляется задняя пластинка паренхимы 3 - 6 граммов;
1. Положение больного - на спине, валик под лопатки, голова слегка отведена кзади;
2. Обезболивание - местная анестезия, наркоз, нейролептанальгезия;
3.Выполнить воротникообразный разрез мягких тканей до второй фасции шеи;	над максимально выступающей частью зоба, от медиального до медиального края грудино - ключично - сосковых мышц;
4. Развести края раны кверху и книзу, захватить и пересечь поверхностные шейные вены;	между двумя зажимами;
5. Ввести 0,25 - 0,5% раствор новокаина в толщу подлежащих фасций, рассечь вторую и третью фасции шеи;
6. Обнажить грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы;
7. Отделить (захватить и рассечь) грудино-подъязычные мышцы от остальных мышц;	с помощью зонда и зажимов Кохера; мышцы расположены парамедианно;
8. Ввести раствор новокаина под париетальный листок четвертой фасции;	распространить новокаин под фасциальной капсулой щитовидной железы и блокировать подходящие к железе нервы;
9. Развести края грудино-щитовидных мышц, рассечь париетальный листок четвертой фасции, отслоить его от висцерального листка;	мышцы не пересекать;
10. Вывести в рану долю железы;	с помощью пальца;
11. Отслоить висцеральный листок фасции к обоим полюсам правой доли железы;	пересекать сосуды между зажимами в толще висцеральной фасции; отслоить до границ будущей резекции доли;
12. Пересечь перешеек железы;	захватить в зажимы кровоточащие сосуды; задняя часть железы должна сохранить связь с боковой частью трахеи (профилактика повреждения возвратного нерва и околощитовид-ных желез);
13. Отсечь правую долю железы;	направление движения спереди à назад и медиально à латерально; удаление доли постепенное; последовательность действий: захват зажимом паренхимы с собственной капсулой à голосовой контроль à отсечение ткани;
14. Снять кровоостанавливающие зажимы, наложить кетгутовые лигатуры;	накладывать по одной лигатуре на группу из нескольких зажимов (оставлять минимальное число лигатур);
15. Закрыть культю правой доли листком висцеральной фасции;	отдельными кетгутовыми швами;
16. Промыть рану раствором новокаина, инфильтрировать мышечные стенки раны;
17. Выделить и резецировать левую долю железы;	аналогичным образом; выделение начинать с нижнего полюса доли;
18. Прикрыть спереди культи железы грудино-щитовидными мышцами, ввести новокаин в мышечные стенки и подкожную клетчатку раны;
19. Наложить матрацные швы на грудино-подъязычные мышцы;	удалить валик из-под спины больного; в швы прихватить грудино-щитовидные мышцы;
20. Промыть рану новокаином, подвести резиновые выпускники к культям железы;	на одни сутки;
21. Наложить кетгутовые швы на подкожную клетчатку и кожу;	подвести резиновые выпускники к подкожной клетчатке;
Удаление поднижнечелюстной слюнной железы	выполняют при: 1. Хронических сиалоаденитах; 2. Слюннокаменной болезни с наличием камня в железе; 3. Доброкачественных опухолях и кистах железы; 4. Злокачественных опухолях челюстно-лицевой области;
1. Положение больного - на спине, валик под плечи, голова запрокинута назад с максимальным поворотом в противоположную сторону;
2. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином;
3. Выполнить разрез мягких тканей до второй фасции шеи параллельно нижнему краю нижней челюсти;	отступить от края челюсти на 4 см (при повороте головы в противоположную сторону линия разреза смещается вниз на 2 см); длина разреза 5 - 6 см;
4. Обнажить вторую фасцию шеи, вскрыть по желобоватому зонду;	капсулу слюнной железы;
5. Развести края капсулы крючками, фиксировать железу толстой шелковой лигатурой;	в виде матрацного шва;
6. Выделить слюнную железу из капсулы;	по возможности тупым путем с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, ножниц Купераи пинцета (при отсутствии спаек); не допускать выхода за пределы капсулы (повреждение подъязычного нерва внизу и язычного вверху);
7. Перевязать и пересечь лицевые артерию и вену;	при наличии плотных рубцовых спаек; артерия прилежит к задне - медиальной поверхности капсулы, вена - к задне-латеральной поверхности капсулы; перевязку сосудов выполнить выше и ниже слюнной железы;
8. Наложить две лигатуры на начальный отдел выводного протока железы, проток пересечь;	лигатуры шелком; культю протока смазать йодом;
9. Восстановить целостность мягких тканей послойно;	погружные швы кетгутом (не оставлять замкнутых полостей);
10. Ввести в рану резиновые выпускники;	на 2 - 3 дня;
Удаление дермоидных и эпидермоидных кист шеи	выполняют при расположении кисты под диафрагмой полости рта
1. Положение больного - на спине, голова запрокинута назад;	положение наибольшего выбухания опухоли;
2. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия;
3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки по выпуклости опухоли;	в поперечном направлении, параллельно складкам кожи;
4. Рассечь ткани послойно до оболочки опухоли, произвести гемостаз;
5. Вылущить кисту;	тупым путем;
6. Восстановить целостность мягких тканей раны послойно;	погружные швы кетгутом (не оставлять замкнутых полостей);
Иссечение срединных свищей и кист шеи	выполняют при сохранившемся с эмбрионального периода щитовидно-язычном протоке и формировании кист и свищей по срединной линии шеи
1. Положение больного - на спине, валик под плечи, голова запрокинута назад в срединном положении;
2. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
3. Ввести в свищевой ход раствор метиленового синего;	ориентир направления хода свища;
4. Выполнить фартукообразный разрез мягких тканей до второй фасции шеи;	от середины одного подчелюстного треугольника до середины другого через нижний край свища;
5. Отсепаровать ткани снизу вверх, произвести гемостаз;
6. Иссечь свищевой ход до подъязычной кости, ввести раствор метиленового синего в остатки свищевого хода;	иссекать по мере отсепарования тканей; свищ проходит через тело кости и следует к корню языка; повторное введение красителя используют при потере дальнейшего хода свища;
7. Резецировать тело подъязычной кости;
8. Пересечь переднее брюшко двубрюшной мышцы, развести края раны;	упрощается дальнейшее иссечение свища;
9. Отсепаровать и иссечь надподъязычную часть свища до корня языка;	до слепого отверстия языка; выделение свища тупым путем (близость язычных артерий в толще подбородочно-подъязычных мышц);
10. Произвести окончательный гемостаз, инфильтрировать растворами антибиотиков ткани дна полости рта;
11. Восстановить целостность мягких тканей раны послойно;	погружные швы кетгутом (не оставлять замкнутых полостей);
12. Ввести резиновый выпускник между кожными швами;	на 2 - 3 дня;
Удаление боковых свищей и кист шеи	выполняют при сохранившихся с эмбрионального периода участков тимусо-глоточных протоков или остатков жаберных дуг
1. Положение больного - на спине, валик под плечи, голова запрокинута назад с легким поворотом в противоположную сторону;
2. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
3. Прозвести разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы;	непосредственно над кистой;
4. Произвести гемостаз;
5. Выделить кисту тупым путем;	оболочку кисты не повреждать;
6. Выделить начало хода свища, ввести в свищ тупую иглу;	при наличии свища между второй и третьей фасциями шеи; введение иглы упрощает препаровку свища;
7. Выделить и иссечь свищ на всем протяжении;	до боковой стенки глотки; направление свища - большой рог подъязычной кости à вблизи наружной сонной и язычной артерий, подъязычного нерва à нижний край шило-подъязычной мышцы à боковая стенка глотки;
8. Произвести тщательный гемостаз;
9. Восстановить целостность мягких тканей раны послойно;	погружные швы кетгутом (не оставлять замкнутых полостей);
10. Ввести резиновые выпускники между кожными швами;	на 2 - 3 дня;
Операции при рубцовых деформациях шеи	выполняют с целью исправления искаженных контуров шеи и устранения рубцовых (дерматогенных контрактур шеи)
1. Особенности рубцовых деформаций:
а) рубцы искажают контуры шеи и ограничивают движения головы;
б) глубокие ожоги вызывают вторичные изменения нижнего отдела лица, органов шеи;	выворот нижней губы с обнажением слизистой оболочки и зубов;
в) длительные рубцовые контрактуры переднего отдела шеи изменяют скелет лица и шейный отдел позвоночника;	деформация подбородочного отдела нижней челюсти с нарушением прикуса (прогения, открытый прикус, дивергенция фронтальных зубов, уплощение тел позвонков, дискоз);
г) ожоговые рубцы часто занимают значительные по площади участки;	при операции требуется большое количество пластического материала;
д) рубцовые деформации сочетаются с рубцами соседних областей;	участки надплечий, груди, спины и верхних конечностей;
е) рубцы после ожогов осложняются развитием келоида;
ж) устранение дефектов кожи шеи производится иногда при наличие гранулирующих ран;	гранулирующие раны определяют методы пластики и способ послеоперациинного ведения больного;
2. Классификация рубцовых деформаций	учитывает степень ограничения функции и площадь утраченной кожи;
А. Стяжение в вертикальном направлении
I степень нормальное положение головы - натяжения кожи нет, отведение головы кзади - отдельные тяжи и натяжение тканей нижнего отдела лица, повороты головы в стороны - ограничены незначительно;
II степень обычное положение головы - наклонена кпереди, отведение головы до нормального положения – возможно;	мягкие ткани нижнего отдела лица значительно напрягаются; подбородочно-шейный угол сглажен;
III степень подбородок приведен к грудине отведения головы - ограничены или отсутствуют;	мягкие ткани нижнего отдела лица смещены рубцами и напряжены; выворот нижней губы, деформация подбородочного отдела нижней челюсти с нарушением прикуса, деформация шейного отдела позвоночника;
Б. Стяжение в горизонтальном направлении
I степень ширина рубца не превышает 5 см, края здоровой кожи сближаются без значительного натяжения;	один или несколько близко расположенных вертикальных тяжей;
II степень ширина рубца до 10 см, горизонтальное сближение краев здоровой кожи невозможно;
III степень ширина рубца от 10 до 20 см и более, смещение краев здоровой кожи с задне-боковых отделов шеи кпереди незначительно;	рубец занимает всю переднюю и боковую поверхность шеи;
	Отношение степени вертикального стяжения к степени горизонтального стяжения (А:Б) обозначит любую рубцовую деформацию шеи (I/I; II/I; III/I; I/II; II/II; III/II; I/III; II/III; III/III);
3. Виды пластики рубцовых деформаций:	в зависимости от степени контрактуры и площади утраченной кожи шеи;
а) пластика местными тканями;	1. встречными треугольными лоскутами; 2. одним лоскутом на ножке; 3. двумя лоскутами на ножках из боковых отделов шеи; 4. надплечным (эполетным) лоскутом на ножке;
б) пластика филатовским стеблем;	1. одним стеблем; 2. двумя стеблями с кожно-жировыми лоскутами;
в) свободная пересадка кожи;	1. на гранулирующие раны шеи; 2. одноэтапная пересадка; 3. двухэтапная пересадка;
г) комбинированная пластика;
Пластика филатовским стеблем	выполняют при очень большой утрате кожного покрова (контрактуры I/III; II/III; III/III степени)
Пластика одним филатовским стеблем	выполняют при контрактуре шеи II/II и III/II степени; стебель формируют на передней брюшной стенке, перемещают обе ножки на предплечье
1. Перенести одну ножку стебля в область угла нижней челюсти одной стороны;	вшить в рану воспринимающего ложа;
2. Перенести вторую ножку стебля на боковую поверхность шеи с противоположной стороны;
3. Рассечь стебель по середине, распластать в кожно-жировую ленту, частично обезжирить;	после приживления обеих ножек;
4. Иссечь рубцы шеи, устранить контрактуру полностью;
5. Закрыть образовавшуюся рану распластанными ножками стебля;	одна половина стеблю закрывает рану в надподъязычной области, другая половина - вертикальную часть передней поверхности шеи ниже материнской складки;
6. Наложить асептическую повязку на кожные швы;
Свободная пересадка кожи на гранулирующие раны шеи	выполняют при: 1. невозможности возмещения кожи местнопластическими операциями; 2. травматическом изменении участков кожи, прилежащих к шее; 3. контрактурах верхних конечностей, затрудняющих перемещение кожи из отдаленных участков тела; 4. незаживаюших гранулирующих ранах;
	выполняют на: 1. гранулирующие ожоговые раны; 2. свежие раны после иссечения рубцов; 3. подготовленные гранулирующие раны спустя время после иссечения рубцов;
1. Удалить пышные, вялые, бледно-синюшного цвета грануляции;	хороший результат при живых, розовых и мелкозернистых грануляциях; выполнить перед операцией;
2. Определить микрофлору раны и ее чувствительность к антибиотикам;	за несколько дней до операции;
3. Принять общую ванну, произвести перевязку раны;	накануне операции; обработать рану: 1. перекисью водорода; 2. растворами антибиотиков; 3. закрыть стерильной повязкой с гипертоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина;
4. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
5. Снять повязку с гранулирующей раны;	раневая поверхность может кровоточить;
6. Произвести гемостаз;	перекисью водорода или аппликацией горячего изотонического раствора хлорида натрия;
7. Иссечь эпителий, нарастающий с краев раны;	до здоровой кожи;
8. Удалить налеты фибрина или синюшные нездоровые ткани, грануляции;	острым путем с подведением шпателя, соскабливанием острой ложкой;
9 После орошения антибиотиками рану закрыть стерильной салфеткой;
10. Взять необходимое количество кожи, закрыть рану ассептической повязкой;	с помощью дерматома на брюшной стенке или бедре;
11. Уложить кожу на рану шеи, фиксировать к краям швами;	полиамидной нитью;
12. Перфорировать трансплантат в нескольких местах;	в местах неплотного прилегания к ране; это предупредит развитие и распространение инфекции, скопление гематомы под трансплантатом;
13. Фиксировать швами участки трансплантата с неплотным прилеганием к раневой поверхности;	фиксировать к швам давящие марлевые валики;
14. Укрыть рану марлевыми шариками черепицеобразно;
15. Наложить массивную, фиксирующую голову повязку;
Одноэтапная свободная пересадка кожи при устранении рубцовых деформаций шеи	выполняют после полной эпителизации раны и формирования контрактур шеи; в рубцевание не вовлечена платизма
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Нанести границы будущего разреза кожи шеи;	спиртовым раствором бриллиантового зеленого; границы включают рубцово -измененные участки кожи;
3. Перенести площадь и форму будущей раны на отмытую рентгеновскую пленку путем аппликации;
4. Инфильтрировать 0,25% раствором новокаина подрубцовую зону тканей;	это способствует отслойке рубца от подлежащих тканей, облегчит его удаление;
5. Произвести разрез кожи, окаймляющий рубцово - измененные участки кожи;	на всю глубину рубцовой ткани;
6. Иссечь рубцовую ткань;	с помощью скальпеля; оставшиеся участки рубцовой ткани пересечь поперечно и удалить полностью; радикальность удаления - это отсутствие натяжения;
7. Произвести тщательный гемостаз;	прошивать сосуды с обеих сторон от зажима Z-образным швом; это уменьшит число узлов на поверхности раны; при завязывании узлы погружать в ткани;
8. Взять кожный трансплантат дерматомом;	согласно площади и форме на шаблоне отмытой рентгеновской пленки;
9. Расположить трансплантат(ы) на шее:	при заборе 2 - 3 трансплантатов;
а) расположить шов, соединяющий трансплантаты, горизонтально;
б) расположить шов на уровне материнской складки шеи;	по возможности; это создаст плотное прилегание кожи к ране в углублениях; линия шва в направлении естественной складки мало заметна;
в) исключить малейшее натяжение трансплантата в вертикальном направлении;	ширина трансплантата должна превышать вертикальный размер раны;
г) создать легкое натяжение трансплантата в горизонтальном направлении;	это обеспечит плотное прилегание трансплантата к ране, предупредит смещение его при движениях тканей шеи;
д) выполнить по 2 - 3 горизонтальных разреза на боковых краях раны;	это исключит наложение и формирование вертикальных швов и тяжа, сформирует ломаную линию, исключит корригирующую операцию впоследствии;
10. Фиксировать трансплантаты к краям раны шеи;	тонкой полиамидной нитью;
11. Фиксировать трансплантаты к подлежащим тканям в участках анатомических углублений;	с целью плотного прилежания; яремная и подключичные ямки, область материнской складки; фиксация матрацными швами с завязыванием над марлевыми валиками;
12. Тщательно удалить скопления крови, ввести антибиотики под трансплантат;
13. Смазать швы 1% спиртовым раствором йода, укрыть салфетками;
14. Наложить ватно-марлевый валик с двумя парами вязок по краям;	толщина 10 - 15 см, длина равна расстоянию между мочками ушных раковин;
15. Фиксировать вязки на задней поверхности шеи и спереди теменных бугров головы;	давление валика на трансплантат регулировать стягивание двух пар вязок между собой;
16. Наложить бинтовую повязку поверх валика;	Фиксирующая повязка обеспечит: а) равномерное придавливание трансплантата к ране шеи; б) фиксацию головы в отведенном положении; в) максимальное исключение движений; г) гигроскопичность перевязки;
Двухэтапная (отсроченная) свободная пересадка кожи при устранении рубцовых деформаций шеи	выполняют при обильной васкуляризации рубцовой ткани и опасности кровоизлияния под трансплантат, при неровном рельефе раневой поверхности после иссечения рубцов
I этап:
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Иссечь рубцы на передней поверхности шеи, произвести тщательный гемостаз;
3. Закрыть рану салфетками;	салфетки обильно смочить мазью Вишневского;
4. Сделать первую перевязку на 3 день после операции;	грануляций еще нет; при перевязке возникает кровотечение;
а) обработать рану перекисью водорода; б) наложить повязку с мазью Вишневского;	повторные перевязки производить через день;
II этап:	выполняют на 7 - 9 день после первой операции; поверхность раны покрыта тонким слоем грануляционной ткани, рельеф сглажен, кровоизлияние под трансплантат исключено
1. Наложить на рану повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или фурацилина;	накануне операции;
2. Иссечь полоски эпителия по краям раны;
3. Иссечь участки чрезмерного роста грануляций;	с помощью скальпеля;
4. Произвести гемостаз;	салфетками с горячим изотоническим раствором хлорида натрия;
5. Взять кожный трансплантат(ы) дерматомом;	согласно площади и форме на шаблоне отмытой рентгеновской пленки;
6. Расположить трансплантат(ы) на шее:
а) расположить шов, соединяющий трансплантаты, горизонтально;	при заборе 2 - 3 трансплантатов;
б) расположить шов на уровне материнской складки шеи;	по возможности; это создаст плотное прилегание кожи к ране в углублениях; линия шва в направлении естественной складки мало заметна;
в) исключить малейшее натяжение трансплантата в вертикальном направлении;	ширина трансплантата должна превышать вертикальный размер раны;
г) создать легкое натяжение трансплантата в горизонтальном направлении;	это обеспечит плотное прилегание трансплантата к ране, предупредит смещение его при движении тканей шеи;
д) выполнить по 2 - 3 горизонтальных разреза на боковых краях раны	это исключит наложение и формирование вертикальных швов и тяжа, сформирует ломаную линию, исключит корригирующую операцию впоследствии;
7. Фиксировать трансплантаты к краям раны шеи;	тонкой полиамидной нитью;
8. Фиксировать трансплантаты к подлежащим тканям в участках анатомических углублений;	с целью плотного прилегания; яремная и подключичные ямки, область материнской складки; фиксация матрацными швами с завязыванием над марлевыми валиками;
9. Ввести антибиотики под трансплантат, смазать швы 1% спиртовым раствором йода, укрыть салфетками;
10. Наложить ватно-марлевый валик с двумя парами вязок по краям;	толщина 10 - 15 см, длина равна расстоянию между мочками ушных раковин;
11. Фиксировать вязки на задней поверхности шеи и спереди теменных бугров головы;	давление валика на трансплантат регулировать стягиванием двух пар вязок между собой;
12. Наложить бинтовую повязку поверх валика;	Фиксирующая повязка обеспечит: а) равномерное придавливание трансплантата к ране шеи; б) фиксацию головы в отведенном положении; в) максимальное исключение движений; г) гигроскопичность перевязки;

 

контрольные вопросы

1.	Назовите артерию, которая в области вершины лестнично-позвоночного треугольника входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка 1.____
2.	Укажите возможные пути распространения инфекции при тромбофлебите внутренней яремной вены 1.___,2.___.
3.	Укажите, откуда отходят гортанные возвратные нервы 1.___
4.	Назовите органы шеи, между которыми располагается левый возвратный нерв 1.___ 2.___
5.	Назовите, чем образована фасциальная капсула щитовидной железы 1.___
6.	Назовите нерв, косо пересекающий переднюю лестничную мышцу 1.___
7.	Назовите мышцы, которые ограничивают предлестничный промежуток 1.___, 2.___
8.	Укажите, какие клетчаточные пространства шеи сообщаются с передним средостением 1.___, 2.___. Назовите осложнение, которое может возникнуть у больного при флегмонах в этих клетчаточных пространствах 3.___.
9.	Укажите, в каком клетчаточном пространстве может развиться воспалительный процесс при ранении задней стенки пищевода 1.___.
10.	Укажите возможные пути распространения гноя из ретровисцерального клетчаточного пространства 1.___, 2.___.
11.	Почему заглоточные абсцессы бывают,как правило односторонними (справа или слева) 1.___
12.	Укажите, в каком треугольнике шеи залегает позвоночная артерия и грудошейный отдел симпатического узла 1.___
13.	Назовите сосуды, кровоснабжающие щитовидную железу 1.__, 2.__, 3.__.
14.	Какое положение занимает шейная часть пищевода относительно средней линии позвоночника 1.___
15.	В каком треугольнике шеи производят обнажение наружной сонной артерии 1.___
16.	Опишите место вкола иглы при проведении вагосимпатической блокады 1.___,2.___,3.___,
17.	С какой целью производят дренирование грудного лимфатического протока 1.___.
18.	Дайте определение, что такое трахеостомия 1.___
19.	Назовите основные виды трахеостомии 1.___, 2.___, укажите, в каком направлении рассекают кожу при проведении трахеостомии 3.___, 4.___
20.	Назовите образование выше или ниже которого вскрывают трахею при трахеостомии 1.___
21.	Назовите клетчаточные пространства, кроме подкожной клетчатки, расположенные на пути к трахее при нижней трахеостомии 1.___, 2.___
22.	В каком направлении смещают перешеек щитовидной железы при верхней трахеостомии 1.___, какие кольца трахеи рассекают 2.___
23.	В каком направлении смещают перешеек щитовидной железы при нижней трахеостомии 1.___, какие кольца трахеи рассекают 2.___
24.	Укажите форму разреза кожи при резекции щитовидной железы 1.___. Разрез проводят над грудиной на 2._____см.
25.	Укажите, каким методом выделяют щитовидную железу при ее резекции по Николаеву 1.____
26.	Какие нервы можно повредить при проведении резекции щитовидной железы 1.___
27.	Назовите осложнение, которое может возникнуть в результате случайного удаления паращитовидных желез при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы 1.___
28.	Какое осложнение возникает при повреждении возвратного нерва во время резекции щитовидной железы 1.___

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

ЗАДАЧА № 1: В больницу скорой помощи доставлен больной с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести дренирование грудного лимфатического протока. Укажите ориентиры, которыми должен пользоваться хирург для обнаружения грудного лимфатического протока на шее.

 

ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Флегмона подчелюстной области справа". Хирург решил вскрыть флегмону. Укажите, повреждение каких образований может произойти в области подчелюстной железы и нижнего края нижней челюсти.

 

ЗАДАЧА № 3: У больного диагностировано инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при проведении эзофагоскопии. Укажите ориентиры для определения оперативного доступа к шейному отделу пищевода.

 

ЗАДАЧА № 4: Бригадой скорой помощи в операционную доставлен больной в состоянии асфиксии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща. Укажите, как должен поступить хирург, какую трахеотомию выполнить и этапы этой операции?

 

ЗАДАЧА № 5: После операции нижней трахеотомии у больного возникла флегмона клетчатки переднего средостения. По каким фасциально - клетчаточным пространствам может распространиться гной и куда?

 

ЗАДАЧА № 6: В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая вызвала кровотечение. Укажите, какой сосуд поврежден и какими ориентирами должен пользоваться хирург для обнажения этого сосуда на шее?

 

ЗАДАЧА № 7: У больного рак корня языка. Во время радикальной операции началось сильное кровотечение в ране, которое было решено остановить перевязкой язычной артерии на протяжении. Укажите, в каких треугольниках шеи можно обнажить и перевязать язычные артерии. Какие ткани необходимо раздвинуть?

 

ЗАДАЧА № 8: Доставлен больной с переломом поперечных отростков VI и VII шейных позвонков, нарастающей гематомой в надключичной области. Ранение какого сосуда могло произойти при повреждении костей? Укажите ориентиры для его нахождения и лигирования.

 

ЗАДАЧА № 9: После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса. Укажите повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное состояние.

 

ЗАДАЧА № 10: Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней стенки на уровне VII шейного позвонка, в результате чего образовалась флегмона околопищеводной клетчатки. Укажите возможные пути распространения гнойного затека и определите оперативный доступ для вскрытия флегмоны этого пространства.

 

ЗАДАЧА № 11: У ребенка 10 лет после острого гнойного мастоидита, который подвергался консервативному лечению, появился воспалительный инфильтрат в верхней трети кивательной мышцы. Назовите возникшее осложнение и дальнейший возможный путь распространения гноя? Укажите разрезы в области кивательной мышцы при флегмонах данной области.

 

ЗАДАЧА № 12: У ребенка 6 лет после употребления рыбы и ранения рыбьей костью передней стенки пищевода возникла глубокая флегмона шеи, локализующаяся в претрахеальном клетчаточном пространстве. Назовите возможные пути распространения гноя при отсутствии помощи. Какое грозное осложнение может развиться в данной ситуации?

 

ЗАДАЧА № 13: У ребенка 4 лет после тяжелой ангины возникло осложнение - заглоточный абсцесс. Вскрытие гнойного процесса было произведено не своевременно, неадекватно. Клинические признаки интоксикации нарастали. На 3 сутки состояние больного резко ухудшилось, появились боли за грудиной, шумы в сердце, приглушен