2. Источники инфицирования мозга:
а) проникающие ранения черепа;
б) межоболочечные гематомы;
в) воспалительные процессы на покровах головы и костях черепа;
через трехярусную венозную систему оттока из полости черепа;
г) воспалительные процессы в придаточных пазухах носа;
полости среднего уха и сосцевидного отростка;
д) септикопиемия;
3. Глубина залегания абсцессов:
а) поверхностная (кора мозга);
встречаются чаще;
б) глубокая (проводящие пути
мозга);
чаще хронического характера;
Пункция абсцессов мозга
выполняют при глубоком расположении
(6 - 8 см и больше) абсцесса и невозможности его дренирования;
1. Проекции точек
а) в области лобной доли мозга;
над серединой верхнего края глазницы, отступя 4 см (первая лобная извилина), отступя вверх 8 см (вторая лобная извилина);
б) в области центральных извилин;
на 1 см кпереди от проекции Роландовой борозды на различной высоте (данные схемы краниоцеребральной топографии Кренлейна);
в) в области височной доли мозга;
на 1 - 1,5 см выше и кпереди от передне-верхней точки прикрепления ушной раковины;
г) в области мозжечка;
на середине линии между наружным затылочным возвышением и вершиной сосцевидного отростка;
2. Выполнить разрез мягких тканей над местом локализации абсцесса;
длина 3 - 4 см;
3. Нанести фрезевое отверстие на кости;
4. Пунктировать мозг в необходимом направлении, активно удалить экссудат через иглу;
твердую мозговую оболочку не рассекать;
игла 8 - 10 см, диаметр 1 - 2 мм;
эвакуация содержимого усиливается при введении в абсцесс второй иглы и подачи воздуха;
выполняют при больших дефектах черепа после ранения или операции в случаях мозговых явлений, выпадения мозга, мозговых грыжах, исходя из косметических соображений;
1. Виды трансплантантов:
а) костный аутотрансплантат на ножке (Поленов, Konia-Muller, Garre,
Hacker-Yuvara);
способ Конига – Мюллера представляет собой пластику встречными лоскутами
1. Произвести подковообразный разрез мягких покровов до кости;
на 1 - 1,5 см отступить от края костного дефекта;
2. Отделить кожно-апоневро-тический лоскут от дефекта, освежить костные края;
придать костному дефекту воронкообразный вид или нанести по его краю желобок;
3. Нанести второй подковообразный разрез мягких тканей до кости частично отслоить по периметру;
размеры и форма идентичны первому лоскуту;
одна сторона разреза является общей для двух лоскутов;
основания двух лоскутов направлены в противоположные стороны (S -образная форма разрезов);
4. Надсечь надкостницу и выкроить пластинку кости по размерам и форме дефекта;
выполняют в области второго лоскута; иссекать пластинку кости до диплоэтического слоя;
сохранять связь костной пластинки с надкостницей и апоневрозом;
5. Установить костную пластинку на месте дефекта и фиксировать швами за надкостницу;
перемещение костной пластинки производится в комплекте с кожей и апоневрозом;
6. Установить первый кожно-апоневротический лоскут на место второго;
7. Наложить кожно-апоневро-тические швы на оба лоскута;
отдельные узловые швы;
Краниопластика по способу Garre-Bramann-Stieda-Hacker`a
способ Гаррэ-Брэмана-Стида-Гаккера представляет видоизмененную операцию Konig-Muller`a
1. Выкроить кожно-апоневро-тический лоскут над костным дефектом;
должен быть в 2 раза больше костного дефекта; надкостница не затрагивается;
2. Выкроить из надкостницы лоскут рядом с костным дефектом, частично отслоить его по периметру;
ножка лоскута должна близко прилежать к костному дефекту;
3. Выкроить пластинку кости по размерам и форме дефекта;
иссекать пластинку кости до диплоэтического слоя; сохранять связь костной пластинки с надкостницей;
4. Установить надкостнично-костный лоскут на место дефекта и фиксировать швами за надкостницу;
перемещение костной пластинки производится на ножке надкостницы;
5. Восстановить первоначальное положение общего кожно-апоневротического лоскута;
отдельными узловыми швами;
Краниопластика по способу
Haсker’ а - Yuvara
способ Гаккера – Ювара применяют в областях черепа с тонкой костью, у детей, в случаях обширных и множественных дефектов;
1. Выкроить кожно-апоневро-тический лоскут над костным дефектом;
с основанием внизу без затрагивания надкостницы; лоскут должен быть в 2 - 3 раза больше костного дефекта;
2. Выкроить два надкостничных лоскута по обе стороны от костного дефекта;
основания лоскутов близко прилежат к краю костного дефекта;
3. Выкроить пластинку кости соответственно двум надкостничным лоскутам;
равным в сумме по размерам и форме костному дефекту;
иссекать пластинки кости до диплоэтического слоя; сохранять связь кости с надкостницей;
4. Переместить костно-надкостничные лоскуты по направлению друг к другу, сшить над костным дефектом;
5. Восстановить целостность кожно-апоневротического покрова;
отдельными узловыми швами;
Краниопластика ребром
по Добротворскому
дает хорошие результаты;
1. Резецировать фрагмент ребра необходимой длины;
сохранить надкостницу на наружной стороне ребра;
при излишней толщине ребра расщепить вдоль на две пластинки, использовать наружную часть;
придерживаться направления рубцов; отсепаровать лоскут за границы неповрежденной кости;
не более, чем на 1,5 см в каждую сторону (опасность ранения позвоночных артерий и вен);
9. Удалить предлежащую дугу атланта;
не более, чем на 1,5 см в каждую сторону с помощью ламинэктома или костных кусачек Борхардта;
10. Рассечь заднюю атланто-затылочную мембрану, вскрыть большую цистерну мозга;
11. Соединить разрезы на голове и шее подкожным туннелем;
тупым путем с помощью зонда;
12. Провести дистальный конец синтетического катетера в подкожном туннеле, подвести к большой цистерне мозга;
13. Внедрить катетер в большую цистерну мозга и фиксировать к твердой мозговой оболочке и атланто-затылочной мембране;
конец катетера с боковыми отверстиями;
14. Восстановить послойно фасциально-мышечные ткани выйной области;
тщательным образом;
15. Наложить отдельные узловые швы на кожу;
Пневмоэнцефалография
способом Dandy
способ Дэнди выполняют с целью контроля проходимости каналов ликворной системы мозга (отверстий Luschka, Magendi, Monroi, aquae ductus Sylvii);
противопоказанием является картина застойных сосков зрительных нервов;
1. Положение больного - лежа на боку со сгибанием бедер и голеней в суставах, головной конец приподнят (подбородок приведен к груди);
2. Произвести анестезию мягких тканей в месте спинномозговой пункции;
10 - 12 мл 0,5% раствора новокаина между
III - IV или IV и V поясничными позвонками на глубину 3 - 4 см;
3.Провести иглу для спинномозговой пункции с мандреном в межкостном промежутке;
вкол над нижележащим остистым отростком;
строго по срединной линии перпендикулярно к поверхности поясницы; движение иглы плавное;
допускается слабое краниальное направление на глубину 4 - 6 см;
4. Получить ощущение первого "провала" иглы, удалить мандрен;
чувство "провала" значительное, игла в субдуральном пространстве;
5. Продвинуть иглу вперед
на 1 - 2 мм, получить ощущение второго "провала" иглы и выход ликвора;
чувство "провала" слабое;
игла в субарахноидальном пространстве;
при отсутствии ликвора повернуть иглу вокруг своей оси в обе стороны или повторно поставить мандрен и продвинуть иглу вперед на 1 - 2 мм;
7. Ввести медленно и дробно от 60 до 250 куб. см воздуха;
получение 5 куб. см ликвора должно сопровождаться введением 4 - 4,5 см воздуха (нагрев воздуха в пространстве увеличивает его объем);
8.Произвести R-графию тотчас в однотипном положении больного;
R-снимки в 4-х позициях: лобно-затылочной, затылочно-лобной, правой и левой боковой;
уровень распространения воздуха указывает на уровень препятствия в ликворной системе мозга;
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЗГА
методика и техника удаления опухолей зависят от их локализации, распространенности, кровоснабжения и отношения к соседним структурам мозга;
2. Рассечь твердую мозговую оболочку вокруг опухоли;
3. Выполнить гемостаз;
коагуляцией или лигированием сосудов, связывающих опухоль с твердой мозговой оболочкой;
4. Рассечь паутинную оболочку между опухолью и мозговой тканью;
5. Оттеснить опухоль от мозговой ткани, коагулируя питающие ее сосуды;
постепенно введением влажных ватных тампонов или турунд;
6. Удалить опухоль вместе с лоскутом твердой мозговой оболочки;
в зависимости от консистенции опухоли последнюю удаляют:
а) прошиванием и подтягиванием за лигатуры (плотные);
б) выведением окончатым пинцетом (мягкие);
в) отсосом, острой ложечкой или электродами биполярной диатермии; (желеобразные);
7. Произвести гемостаз в ложе опухоли;
8. Закрыть дефект твердой мозговой оболочки расщепленным ее листком или фибринной пленкой;
9. Наложить узловые швы на кожно-апоневротический лоскут;
оперативные доступы выбираются исходя из:
а) локализации опухоли;
б) направления роста опухоли;
в) величины опухоли;
г) глубины операционной раны;
д) формы черепа и угла оперативного
действия;
2. Внутричерепные;
Носовой оперативный доступ Bruns-Chassaignac`a
способ Брунса – Шассеньяка;
носовые доступы целесообразны у брахицефалов (выраженная кривизна и высота свода глотки, задний край твердого неба далеко вдается в полость носоглотки);
1. Выполнить поперечный разрез мягких тканей до кости через спинку носа;
начинать на 1 см выше и медиальнее угла глаза одной стороны, закончить в симметричной точке другой стороны;
2. Перевести поперечный разрез в вертикальный;
по боковой поверхности носа к наружному краю крыла;
рассечение производить до кости;
3. Перевести вертикальный разрез в поперечный;
соответственно нижнему краю грушевидной апертуры до уровня первого премоляра противоположной стороны;
4. Пересечь носовые кости и носовую перегородку;
малой ножовкой в вертикальном направлении; начинать от нижне-латерального угла грушевидной апертуры;
5. Отвернуть кожно-костный лоскут в противоположную сторону;
широко открывается полость носа и носоглотки;
Удаление опухоли гипофиза носовым способом Schloffer`a
способ Шлоффера
1. Выполнить носовой оперативный доступ Брунса - Шассеньяка;
открыть широкий доступ в полость носа и носоглотки;
2. Удалить носовую перегородку и носовые раковины;
при необходимости удаляется медиальная стенка верхнечелюстной пазухи;
3. Вскрыть и выскоблить пазухи решетчатой кости;
открывается передняя стенка клиновидной пазухи;
4. Выполнить тщательный гемостаз;
5. Удалить переднюю стенку клиновидной пазухи вместе со слизистой;
открывается верхняя стенка клиновидной пазухи;
6. Нанести фрезевое отверстие в верхней стенке пазухи;
наносить в задне-верхнем участке стенки;
7. Рассечь твердую мозговую оболочку на дне фрезевого отверстия;
проникнуть в ямку турецкого седла;
8. Выскоблить опухоль гипофиза;
острой ложечкой;
9. Тампонировать полость пазухи марлевой турундой с антисептиком;
турунду вывести через полость носа наружу и оставить на несколько дней;
10. Восстановить кожно-костный лоскут в первоначальное положение;
использовать тонкие синтетические нити;
Носовой оперативный доступ к гипофизу по Ollier
способы Оллье и Брунса-Шассеньяка в равной степени создают широту доступа к гипофизу; с косметической точки зрения способ Оллье менее выгоден;
1. Выполнить подковообразный разрез мягких тканей носа до кости;
разрез, опоясывающий нос сверху и билатерально; начало разреза - позади наружного края крыла носа одной стороны; вершина разреза - область переносицы;
2. Пересечь кости носа;
широким остеотомом или ножовкой;
в направлении кожного разреза
сверху à вниз;
3. Отвести наружный нос книзу;
кожно-костный лоскут удерживается на крыльях носа и кожной перегородке; широко открывается полость носа и носоглотки;
Удаление опухоли гипофиза носовым способом Proust`a
способ Пруста
1. Выполнить носовой оперативный доступ по Оллье(Ollier);
2. Вскрыть лобные и решетчатые пазухи;
широко открывается передняя стенка клиновидной пазухи;
3. Произвести тщательный гемостаз;
4. Удалить переднюю стенку клиновидной пазухи вместе со слизистой оболочкой;
открывается верхняя стенка клиновидной пазухи;
5. Нанести фрезевое отверстие в верхней стенке пазухи;
наносить в задне-верхнем участке стенки;
6. Рассечь твердую мозговую оболочку на дне фрезевого отверстия;
проникнуть в ямку турецкого седла;
7. Выскоблить опухоль гипофиза;
острой ложечкой;
8. Тампонировать полость пазухи марлевой турундой с антисептиком;
турунду вывести через полость носа наружу и оставить на несколько дней;
9. Восстановить кожно-костный лоскут в первоначальное положение;
использовать тонкие синтетические нити;
Носовой оперативный доступ к гипофизу по Hirsch`y
способ Гирша выполняют без рассечения кожи наружного носа; является одним из самых целесообразных;
1. Надсечь слизистую оболочку по переднему краю четырехугольного хряща носа;
рассекать на одной стороне;
2. Отделить слизистую вместе с надхрящницей и далее, кзади, с надкостницей;
с помощью распатора;
сохранить слизистую оболочку противоположной стороны;
3. Рассечь четырехугольный хрящ носа по переднему краю и удалить полностью;
открываются сошник и перпендикулярная пластинка решетчатой кости;
4. Ввести носовое зеркало между листками слизистой и раздвинуть их до нижне-передней стенки клиновидной пазухи;
скелетируется сошник и перпендикулярная пластинка решетчатой кости;
5. Удалить сошник и перпендикулярную пластинку решетчатой кости;
место соединения сошника с клювом основной кости скусывается костными щипцами;
открывается нижняя стенка клиновидной пазухи;
6. Произвести тщательный гемостаз;
электрокоагуляцией;
7. Нанести отверстие в нижней стенке клиновидной пазухи;
Оперативный доступ к гипофизу через полость рта по Nelaton`y
недостатком способа Нелатона является возникающее сообщение носовой и ротовой полостей; неполное или плохое срастание мягкого и твердого неба изменяет фонацию речи;
преимуществом способа является отсутствие видимого рубца на лице; доступ целесообразно использовать у долихоцефалов (носовой ход сужен), задний край твердого неба не вдается в полость носоглотки;
1. Положение больного - легкое свисание головы назад (по Розе);
2. Выполнить Т-образный разрез слизистой оболочки и надкостницы твердого неба:
а) рассечь мягкое небо по срединной линии, продлить разрез на слизисто-надкостничный покров твердого неба;
мягкое небо предварительно растянуть за язычок;
рассечение производить до кости, не доводить до альвеолярного отростка 2 см;
б) рассечь слизисто-надкостничный покров твердого неба перпендикулярно первому разрезу;
через конечную точку линии первого разреза; от альвеолярного отростка одной стороны до альвеолярного отростка другой;
3. Отсепаровать слизистую оболочку с надкостницей от костей твердого неба;
с помощью распатора;
4. Отсечь прикрепление мягкого неба к краю твердого;
производить со стороны носовой поверхности;
5. Отвести мягкие лоскуты твердого неба в стороны;
обнажаются кости твердого неба;
6. Нанести два фрезевых отверстия на уровне концов поперечного разреза мягких покровов твердого неба;
7. Соединить фрезевые отверстия и рассечь кости вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти;
с помощью ножниц Листона;
до заднего края твердого неба;
кости удаляются;
8. Резецировать носовую перегородку;
выполняют при приподнятии пластинки твердого неба;
открывается доступ к нижней стенке основной пазухи;
9. Сгладить шероховатости края пластинки твердого неба у альвеолярного отростка;
с помощью щипцов Люэра;
10. Произвести тщательный гемостаз;
электрокоагуляцией;
11. Нанести отверстие в нижней стенке клиновидной пазухи;
10. Восстановить слизисто-надкостнично-костный лоскут в первоначальное положение;
использовать тонкие синтетические нити;
Внутричерепной доступ к гипофизу
по Богоявленскому - Поленову
выполняют трансфронтально при супраселлярных опухолях гипофиза; преимуществом является асептичность производства операции;
1. Выполнить двухлоскутную костно-пластическую трепанацию черепа в области лобной доли мозга (Оливекрон);
сформировать широкий лоскут мягких тканей (12X 12 см) и кости (9X 9 см);
2. Рассечь твердую мозговую оболочку по форме костного лоскута;
отступить от костного края на 0,5 - 1 см к центру дефекта;
основание лоскута твердой мозговой оболочки может быть обращено к срединной линии, костной ножке или к скуловой дуге;
3. Придать голове положение
по Розе;
легкое свисающее положение головы назад;
положение Розе может усиливать кровотечение и ликвороистечение из раны;
infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.222.106.30 (0.013 с.)