К анализу уретро-анальных привычек

Одним из главных правил отношений с пациентом считается формула Фрейда, согласно которой анализ должен осуществляться в психической ситуации отказа. До сих пор мы понимали это только в том смысле, что не следует исполнять выраженные пациентом пожелания и требования, ограничивать его стремление к проявлениям нежности, склонность бесконечно продолжать свое общение с аналитиком. Добавлю, что отказ пациенту в удовлетворении его требований и желаний носит многосторонний характер. В одной из моих прежних работ в качестве иллюстрации активного анализа я приводил случай, когда я старался задержать пациента, испытывавшего сильный позыв к мочеиспусканию, полагая, что таким образом повышу давление на психику и легче обнаружу материал, скрываемый этим симптомом. Позднее я посчитал возможным распространить это правило на задержание стула у некоторых пациентов, особенно когда замечал их ненормально частое стремление к освобождению кишечника. И в этом случае я ожидал, что нарушение привычек каким-то образом должно содействовать процессу анализа. Результаты превзошли мои ожидания.

Среди пациентов с симптомом частого мочеиспускания оказались лица с непримечательным видом заболевания мочевого пузыря, за которым, однако, скрывался подсознательный страх перед недержанием, что можно было объяснить остатком инфантильных трудностей. Аналогия была установлена и у педантично соблюдающего время освобождения кишечника. Моя попытка задержания выделений (а их силой пациенты компенсировали инфантильную анально-эротическую тенденцию) на подсознательном уровне вызвала страх, что скопление экскрементов вызовет сильные боли при их выходе. Иногда я бывал вынужден применять анальные и уретральные правила регулирования к одному и тому же пациенту, обычно это были страдающие импотенцией мужчины или фригидные женщины. Первая реакция на мое ограничение устоявшихся привычек опорожнения нередко бывала следующей: пациент уверенно отвергал «уретральный запрет», заявляя, что он может целый день обойтись без мочеиспускания. Когда я просил как можно дольше обойтись без уренирования, то соглашавшиеся на это пациенты задерживали мочеиспускание на 8 — 10, однажды на 28 часов. На мое предложение продолжить опыт они соглашались крайне неохотно. Удалось выяснить, что за этой «сверхпотенцией» скрывалась ранее неизвестная пациенту склонность к энурезу, позволившая высветить существенные сюжеты из истории его детства. Похоже, что сохранившаяся слабость внутреннего сфинктера мочевого пузыря активизировала иннервацию дополнительных внешних мускулов, но ненадолго.

«Приверженцу постоянного стула» я дал задание ждать, пока позыв к опорожнению кишечника не проявится сам. Сопротивление пациента выразилось в форме ипохондрических опасений (что бывало иногда и при опытах с мочеиспусканием), что, дескать, лопнет кишка, обострится геморрой, что скопление экскрементов может отравить организм. Некоторые пациенты жаловались на головные боли, потерю аппетита и памяти, говорили о возможности рвотных испражнений... С трудом я удерживал их от приема привычных пилюль и клизм. Все эти опасения являлись фобийными пристройками, преграждающими доступ к вытесненной анальной эротике. Преодолев эти препятствия, аналитик нередко проникал в глубины вытесненных инстинктов. Среди этих пациентов встречались упрямцы, которые, чтобы обвинить меня в абсурдности предположений, задерживали опорожнение на 4-5 и даже 11 дней и, убедившись, что я не поддаюсь, с сильными болями выдавали огромную жесткую массу экскрементов. Одного такого испытания обычно хватало, чтобы сломить сопротивление пациента. Бывало, что применение этого правила помогало устранить существовавшие много лет запоры. Очевидно, усиленная работа внешних сфинктеров прикрывала слабость внутренних.

Разумеется, только тщательное изучение полученных результатов позволило мне сделать поразивший меня самого вывод о возможности раскрытия ранее неясных связей между свойствами характера и невротическими симптомами, а также между источниками инстинктов и их инфантильной предысторией. Так называемый «анализ характеров» может потребовать обращения к анально-уретрально-орально-эротическим элементам с применением активных заданий со стороны терапевта-психоаналитика.

Неожиданный дополнительный результат дал опыт задержки экскрементов. В отдельных случаях я обращал внимание на то, что «уретральный запрет» оказывает несомненное влияние на анальную функцию. Так, у пациентов с запорами проявилось более частое стремление к стулу, а также вспучивание и сильный отход газов из кишечника. Но самое удивительное и важное — явление эрекции даже у таких импотентов, которые давно не испытывали подобного. Я, естественно, связывал эти процессы с ранее высказанными в «Опыте на основе теории гениталий» теоретическими положениями о генезисе генитальности, о том, что анально-уретральные иннервационные свойства, будучи в амфимиктическом смешении с опорожняющими и тормозящими функциями пузыря и прямой кишки, вторично воздействуют на гениталии, господствуя при акте совокупления.

Наряду с теоретической значимостью этого вывода считаю практически важной выявленную возможность посредством указанных активных мероприятий, реконструкцию догенитальной структуры импотенции. Я полностью разделяю взгляды В. Райха (см. его доклад на конгрессе в Зальцбурге, 1924 г.) о том, что не только очевидная импотенция, но фактически все неврозы связаны с различными нарушениями генитальности. Успешные результаты дает уретро-анальная активность при исследовании разновидности неврозов. На замечание о том, что механически раздражается вся генитальная зона, отвечу, что эрекция была не только при полном, но и при освобожденном пузыре. В этой связи интересно также поведение анализируемых. Пациенты, которые при удачных попытках «удержания» преодолели определенный страх, демонстрировали заметную самоуверенность, в том числе в сексуальном отношении. Кроме того, отважились на глубокие ассоциации и воспоминания. Эти наблюдения дали возможность тщательного исследования условий догенитального воспитания детей. Мотивом уретрального недержания и анального опорожнения я считаю страх боли. При опустошении пузыря — страх напряжения от переполненного пузыря; при освобождении кишечника — страх боли при выходе столба экскрементов, воспаляющего стенки анального кольца. Поэтому для пузыря опустошение — радость; для кишки — отвращение. Эротическое значение этих функций проявляется при сравнительно сильном увеличении названных напряжений. Фрейд отмечает эротическую радость при освобождении кишечника только при наличии значительного напряжения до испражнения. Многие чрезмерно боязливые невротики, опасаясь неизбежных болей, отказываются от анальной и уретральной эротики. Похоже, что это связано с отсутствием прегенитальной эротики, без которой немыслима основательная генитальная эротика. В анализе успешно завершалась длительная борьба за отвыкание от застарелых анальных и уретральных привычек, конечно, требующая сначала определенной стимуляции отказа от привычек, относящихся к фазе воспитания.

Существенны не только физиологические явления при удержаниях, но и добываемый при этом ассоциативный материал. Идентификация детей с их родителями обусловливает их предварительное прегенитальное развитие. До того как ребенок отважится на генитальное сравнение с родителями, он пытается это совершить посредством анальных и уретральных действий, причем органы опустошения оказываются пока в роли сексуально недифференцированных исполнителей. Наше активное вмешательство, особенно при опыте с кишечником, состоит в том, чтобы повышать напряжение до момента, пока боль удержания превысит страх опустошения. Разумеется, наряду с мотивами физиологии нельзя недооценивать переносимую на родителей роль врача. Врачебные рекомендации являются в определенной мере повторением авторитарных приказов детям со стороны значительных личностей. Однако если в период детства все направлено на то, чтобы отучить ребенка от «дополнительных радостей», то аналитики заменяют удачное воспитание другим, в котором эротике отводится достойное игровое пространство.

В связи с упорядочением анальных и уретральных функций при анализе пересматриваются определенные черты характера — согласно Фрейду, продукты замены и брожения ограниченных корневых инстинктов.

Аналитическое выявление анальной эротики, присущей анальному характеру, показывает, что ранее боязливый, робкий пациент становится более открытым и доступным, а легко воспламеняемый уретральный характер, который и психически не переносил напряжения без немедленной разрядки, становится более сдержанным. В общем и целом можно утверждать, что благодаря активным мероприятиям достигается возможность отрицательного отношения к подобным проявлениям, причем использовать последние для более эффективного эротического возбуждения и ощущения свободы и самоуверенности, недостающих невротику. Таким образом, невротик начинает ощущать превосходство по отношению к генитальным тенденциям. Наконец появляется смелость к преодолению Эдипова комплекса и страха кастрации.

К завершению анализа выяснилось, что невротические симптомы кишечника и мочевого пузыря частично есть отражение борьбы между инстинктами раскрепощения и социальными нормами. Фактической травмой, свойственной всем неврозам, является преодоление Эдипова комплекса и, значит, генитальности. Очевидные и скрытые проявления анальной и уретральной, оральной и прочих видов эротики при неврозах являются чаще всего вторичные, т.е. регрессивные заменители собственно неврозогенных моментов, особенно страха кастрации.

Упомянутая ранее анально-уретральная идентификация с родителями является, по-видимому, созревшей в детской душе потребностью к физиологическому «идеалу Я» или «сверх-Я». Не только из-за постоянного сравнения своих и «взрослых» действий, но также в связи со строгой моралью генитальных функций, грех относительно которых наказуем. Это еще только созревающая физиологическая мораль является существенной основой позднейшей чисто психической подготовкой (так же как физиологический акт нюхать пишу перед едой) к фазе всех высоких интеллектуальных действий (мышление). По-видимому, мы недооцениваем биологическую и физиологическую роль сфинктеров. Их анатомия и функция особенно пригодны для накопления и выведения напряжений, а изменчивая иннервация содержит множество вариантов, облегчающих или затрудняющих телесные процессы. Вместе с тем совершенно не учитывалось эротическое значение сфинктеров. Нетрудно констатировать перенесение иннервационных качеств сфинктера на другой или на многие органы. Страх, например, сильно сужает анальное отверстие, что сопровождается позывом к освобождению пузыря. При истерии контракция этой части может сместиться на другие органы — мускулатуру горла, образование нетипичных сфинктеров в кишечнике. Установлено, что истерические судороги начинаются со страха перед иннервацией сфинктеров гениталий, проявляющихся в нарушении потенции (у мужчин) и менструации (у женщин). Исследование сфинктеров приводит к пониманию такого важнейшего явления, как страх деторождения. Мы рекомендуем психологам для замера эмоциональных колебаний, особенно страха, использовать замеры давления газов в анусе, а также в целях анализа физиологии и патологии дыхания, речи и пения, учитывать воздействие сфинктеров на горло и полость рта (см. мои замечания о заикании). В отдельных случаях отмечено ассоциативное освежение инфантильных событий, страх типа паники, что не связано с функциями сфинктеров и может означать ступень инфантильно-аутохтонного развития (характерна внезапная остановка сфинктерного контроля при чрезмерном страхе, испуге, суициде).

Выше отмечался переход усиленного напряжения из анально-генитальной зоны к психофизическому восприятию в целом. Например, вытягивание тела воспринималось во сне во время такого активного периода как эрекция при несознательном коитусе с матерью. Невротическая идентификация всего тела с гениталиями, полагаю, будет существенной для анализа патоневрозов и других заболеваний.

Когда я изложил профессору Фрейду этот материал, то он сделал вывод: импотенты подсознательно фантазируют коитус всем телом; может быть, в этом источник «фантазий о теле матери».

Ниже я приведу некоторые показательные примеры активизации анализа. В одном случае я имел дело с пациентом, испытывавшим сильнейший неврастенический зуд в анальной зоне с последующим онанизмом. Симптом не отступал под натиском длительного ассоциативного исследования. Лишь после долгого задержания стула и связанного с этим напряжения прямой кишки как подсознательного эротического органа удалось преодолеть эту тенденцию. Эротика переключилась на гениталии. Пациент совокуплялся только при освобождении мочевого пузыря. После ряда удачных попыток задержания мочеиспускания он обрел способность длительных эрекций. У ряда пациентов (в том числе мужчин) анализ состояния при задержании стула обусловил интересные элементы для понимания психики деторождения. У одного пациента насильственное испражнение происходило с ущербом для гениталий (вытекание спермы), активный метод задержки обеспечил избавление от этого симптома. Трудно сказать, когда и при каких условиях допустимы такие приемы, но, несомненно, для этого требуются убедительные обоснования. Приведенные приемы демонстрируют решение задачи переключения эротики на гениталии.

На подсознательную связь значительных масс либидо с функциями кишечника указывает также следующий факт. Одна пациентка, долго лежа в неподвижности, обращенная «в себя», целую «вечность» ожидала очищения кишечника. Лишь после того, как пациентка признала наличие оргазма в анальной фазе, ей удалось приблизиться к ранее недоступному оргазму гениталий. Другой мой пациент с необычным страхом кастрации привык опорожнять кишечник столбом экскрементов, фобийно избегая его дробления сфинктером. Кроме того, обладал странной способностью во время стула делать пенис тонким как шнурок. Лишь возврат к генитальной эротике постепенно снял его парализованную потенцию, а преодоление Эдипова комплекса и сексуального страха по отношению к родителям обусловили значительное улучшение его состояния. В этом и других подобных случаях пластичность форм массы экскрементов имеет «детское» происхождение. Моя ученица В. Ковач, страдавшая с детства лицевым тиком и скрытой тенденцией к онанизму (сводимой ею к работе кишечника) сумела преодолеть эти отклонения посредством психоанализа и решением некоторых «задач со стулом».

Приведенная практика оправдывает «биоаналитическое» разделение генитальной функции не только теоретически, но и как прием для обычной терапии. Особенно подчеркну, что в ряде случаев активность затрагивает не только функции выделения, но и трудности с питанием.