Особенности исследования трупа при наличии повреждений

 

В случае смерти от повреждений перед экспертом могут быть поставлены различные вопросы в зависимо­сти от особенностей данного, конкретного случая.

Вопрос о причинной связи. Повреждение само по себе может вызвать сразу смерть (например, обширное раз­рушение черепа и головного мозга, разрушение сердца, размятие тела). Причиной смерти могут служить и те тяжкие последствия, которые развились в результате повреждения, например разлитое воспаление брюшины вследствие колото-резаной раны кишечника, гнойное воспаление мозговых оболочек при нарушении целости костей черепа, обширное внутрибрюшное кровотечение при разрыве селезенки. В таких случаях для наиболь­шей ясности эксперт должен указать в заключении на причинную связь между повреждением и смертью, на характер развившихся последствий и на их роль в на­ступлении смерти. В приведенных примерах соответ­ствующий пункт заключения должен быть изложен при­мерно так: «смерть наступила от колото-резаного ране­ния брюшной стенки, проникающего в кишечник и при­ведшего к развитию гнойного воспаления брюшины», или «смерть наступила от сдавления живота тяжелым предметом, с разрывом селезенки, обильным кровоте­чением в брюшную полость и резким острым малокро­вием».

В заключении акта надлежит указывать также раз­вившиеся на почве полученного повреждения осложне­ния, которые способствовали ухудшению общего состояния пострадавшего. Примером могут служить воспале­ние легких при черепно-мозговой травме, нагноение по­лученной раны.

Состояние здоровья лица, получившего повреждение, наличие тех или иных заболеваний, индивидуальные осо­бенности организма — весь этот «фон» может иметь зна­чение для исхода полученной травмы. Так, у людей с повышенной ломкостью костей (например, у стариков) иногда возникают обширные множественные переломы ребер при относительно небольшой травме. У лиц, имею­щих болезненные изменения сосудов мозга, легче воз­никают внутричерепные кровоизлияния при ударах по голове. Поэтому перед экспертом правомерно могут быть поставлены вопросы о наличии у умершего заболеваний и их роли в наступлении смерти.

Практика показывает, что иногда эксперты склонны переоценивать значение болезненного «фона», отрицая или преуменьшая роль травмы как причины смерти. Были случаи, когда при смерти, наступившей сразу по­сле ударов по голове-, от обширного внутричерепного кровоизлияния, эксперт неосновательно расценивал дан­ное кровоизлияние как самопроизвольное лишь потому, что в сосудах мозга имелись более или менее выражен­ные болезненные изменения.

Подобная трактовка ошибочна, так как пострадав­ший с имевшимися у него болезненными изменениями в сосудах жил и, очевидно, что он не умер бы именно в тот момент, если не получил бы повреждений.

В связи с этим издано методическое письмо, касаю­щееся судебномедицинской экспертной оценки внутри­черепных кровоизлияний, возникающих после травм. Поэтому в случае недостаточной ясности в заключении эксперта перед ним нужно поставить вопрос о том, по­следовала ли бы смерть от имевшихся болезненных изменений, если не было бы повреждений. Отвечая на него, эксперт должен указать на наличие (или от­сутствие) причинной связи между повреждением и смертью, оценить значение болезненного «фона» в на­ступлении смерти. Вопрос же о том, в какой мере лицо, причинившее повреждения, могло и обязано было пред­видеть последствия своих действий, является юридиче­ским и относится к компетенции судебно-следственных работников.

Предмет, которым было причинено повреждение. От­вет на вопрос, как правило, должен содержаться в за­ключении акта исследования трупа. Иногда он может носить лишь общий характер (тупой предмет, колюще-режущее оружие и т. п.). Если же добытые при иссле­довании данные оказываются достаточными, то возмож­на и некоторая детализация. В таких случаях указы­вают, например: «тупым предметом с четырехгранной ударяющей поверхностью», «колюще-режущим оружием с односторонней заточкой лезвия и с длиной лезвия не менее 8 см», «ранение из огнестрельного оружия с боль­шой пробивной силой». В некоторых случаях путем спе­циального трасологического исследования и сопоставле­ния удается идентифицировать конкретный предмет, ко­торым причинено повреждение.

Вопросы, об обстоятельствах нанесения повреждений (направлении и последовательности нанесения повреж­дений, взаимном расположении потерпевшего и лица, наносившего повреждения, позе пострадавшего в мо­мент получения повреждений, времени, прошедшем меж­ду нанесением повреждений и смертью) нередко разре­шить затруднительно, и ответы на них могут быть даны лишь при наличии достаточных судебномедицинских данных.

Вопрос о квалификации тяжести повреждений при­обретает особое значение при наличии множественных повреждений, когда есть основания полагать, что они нанесены не одним лицом. В таких случаях эксперт дол­жен оценить каждое повреждение или каждую группу повреждений, а также сказать, повлияли ли они на на­ступление смерти.

Необходимо указать на ошибочную квалификацию повреждений, допускаемую некоторыми экспертами. Так, кровоподтек или ссадину мягких покровов головы в ме­сте удара тупым предметом, вызвавшего смертельное внутричерепное кровоизлияние, они квалифицируют как легкое повреждение, не причинившее расстройства здо­ровья. Такая оценка вносит только путаницу, затрудняя следователю и суду квалификацию действий лица, при­чинившего повреждение. Поскольку данное поврежде­ние явилось следствием удара, вызвавшего смерть, его надлежит квалифицировать как тяжкое телесное пов­реждение.

Отличие прижизненных повреждений от посмертных. Весьма важное значение имеет вопрос о том, возникло ли то или иное повреждение прижизненно или оно было нанесено после смерти. Правильное разрешение его не­редко способствует установлению важных обстоятельств дела.

Так, если при исследовании трупа, найденного на железнодорожных путях с признаками переезда коле­сами, устанавливается, что эти повреждения причинены посмертно, а наряду с ними обнаруживаются прижизнен­ные тяжкие повреждения, нанесенные тупым предметом, это дает основание подозревать, что человек был убит тупым предметом, а в дальнейшем труп был подложен под поезд, чтобы инсценировать несчастный случай или самоубийство.

Характерным отличием повреждения, нанесенного при жизни, от посмертного является то, что первое соп­ровождается так называемыми прижизненными реак­циями.

Различают местные и общие прижизненные реакции: местные возникают в тканях тела, расположенных в ме­сте нанесенного повреждения и вокруг него; общие за­хватывают весь организм.

Местные реакции. Первой реакцией является крово­течение из поврежденных сосудов с кровоизлиянием в ткани в месте травмы и в непосредственной близости от него, а также наружное кровотечение из ран. Они будут тем интенсивнее, чем меньше было нарушено в этот мо­мент нормальное кровообращение в организме. Поэтому при быстрой остановке сердца или резком нарушении его деятельности сразу после получения повреждения кровоизлияния в ткани могут оказаться ничтожно ма­лыми. Это наблюдается, например, при обширном раз-мятии тела поездом, при разрушении тела в результате взрыва. Наружное кровотечение из открытых ран при очень быстром наступлении смерти также может ока­заться незначительным.

Известно, что и посмертные повреждения, особенно если они нанесены сразу после смерти, могут сопровож­даться кровянистым пропитыванием окружающих тка­ней. Более надежное дифференцирование в подобных случаях возможно на основании гистологического иссл!-дования (наличия признаков свертывания крови, рассасывания кровоизлияния, воспаления и других особенно­стей, характерных для прижизненного повреждения).

Однако следует предупредить от переоценки одного признака — вымывания кровоизлияния водой. Раньше считалось, что если кровоизлияние не смывается из тка­ней, то оно является прижизненным. Позднейшие иссле­дования показали, что и посмертные кровоизлияния мо­гут быть весьма устойчивыми в этом отношении.

Что касается наружного кровотечения, то наличие на месте обнаружения трупа или на его одежде большо­го количества крови можно считать достоверным дока­зательством прижизненности повреждения. Столь же доказательно и обильное внутреннее кровотечение в полости тела (брюшную, плевральную и др.) из повреж­денных органов. Однако отсутствие значительного ко­личества крови около трупа еще не является бесспор­ным доказательством посмертного происхождения пов­реждений. Оно может наблюдаться, в частности, если смерть последовала в другом месте, а труп в дальней­шем был перемещен. Поэтому, чтобы избежать ошибок, в сомнительных случаях следует поставить перед экс­пертом соответствующие вопросы, предложив ему дать оценку наличию или отсутствию признаков излияния крови в тканях трупа, на его одежде и на окружающей местности.

Общие реакций. Сюда относится общее обескровли­вание организма в результате полученного повреждения. Оно является убедительным доказательством прижиз­ненности повреждения. Следует лишь предостеречь от возможной ошибки при наличии хронического мало­кровия, существовавшего до получения повреждения. Однако характерный для внезапно наступившего обес­кровливания вид внутренних органов дает возможность поставить правильный диагноз. Доказательством внезап­ной острой кровопотери служат также небольшие кро­воизлияния в виде полос на внутренней стенке левого желудочка сердца — так называемые «пятна Минакова». К признакам общей прижизненной реакции орга­низма на повреждение относится также засасывание крови (при наличии повреждений в области рта, носа, дыхательных путей, при переломах основания черепа), рвотных масс и т. п. в дыхательные пути. Однако его можно считать доказательным лишь тогда, когда оно наблюдается вплоть до мелких бронхов и легочных аль­веол, поскольку попадание крови и содержимого желуд­ка в начальную часть дыхательных путей (дыхательное горло и крупные бронхи) может носить случайный по­смертный характер. Прижизненным является и заглаты­вание крови, о чем свидетельствует нахождение ее в желудке (но не в глотке и пищеводе, куда она может затекать и посмертно).

Способность к действиям при смертельных повреж­дениях. В ходе расследования иногда очень важно бы­вает установить, мог ли пострадавший и в течение какого времени после получения тяжелых, смертельных повреж­дений сохранять сознание, звать на помощь, оказывать сопротивление, самостоятельно передвигаться, а также мог ли он разговаривать, указать преступника, расска-зыватьоб обстоятельствах происшествия. Для выяснения этого следователь ставит соответствующие вопросы пе­ред экспертом. Ответить на них иногда затруднительно. Многое зависит от того, какие органы повреждены, на­сколько обширны повреждения. При этом играют роль и некоторые индивидуальные особенности каждого кон­кретного случая.

Так, алкогольное опьянение, снижая болевую чув­ствительность, помогает пострадавшему первое время довольно легко перенести и даже иногда вовсе не заме­тить повреждения, которые у трезвого человека вызвали бы шок или во всяком случае резко ограничили бы спо­собность к самостоятельным действиям. Может иметь значение и состояние психического возбуждения. Обще­известно, что иногда люди «сгоряча» не реагируют на полученное повреждение.

Рассмотрим некоторые виды повреждений с точки зрения их влияния на сохранение сознания, на способ­ность к самостоятельному передвижению и другим актив­ным действиям.

Нарушение целости костей черепа с повреждением головного мозга обычно влечет за собой быструю поте­рю сознания. В дальнейшем сознание иногда может на некоторое время восстановиться, а затем, как правило, утрачивается окончательно. В некоторых случаях при сохраненном сознании отмечается амнезия (потеря па­мяти) в отношении некоторых событий, связанных с по­вреждением.

Бывают случаи, когда при сохраненном сознании по­страдавший теряет способность к самостоятельным дви­жениям; это происходит при повреждении тех отде­лов головного мозга, где расположены двигательные центры.

Повреждения шейной части спинного мозга влекут за собой или мгновенную смерть вследствие расстрой­ства деятельности дыхательного центра, расположенно­го в продолговатом мозгу, или же быстро наступающий паралич рук и ног. Сознание при этом сохраняется, но самостоятельные движения конечностей становятся не­возможными. Ранение грудной или поясничной части спинного мозга обычно приводит к параличу только нижних конечностей.

Вопрос о способности к самостоятельным действиям при травме центральной нервной системы разрешается экспертом в зависимости от места расположения и объема повреждения. В нужных случаях рекомендуется проконсультироваться с нейрохирургом.

Ранения мягких тканей шеи при достаточной их глу­бине очень быстро могут привести к потере сознания вследствие потери крови, а также расстройства дыха­тельной и сердечной функций (повреждение блуждаю­щего нерва). Однако иногда пострадавшему удается пройти некоторое небольшое расстояние, особенно если он уменьшит кровотечение, склонив голову на повреж­денную сторону и закрыв рану рукой.

Резаные раны передней поверхности шеи, прони­кающие в гортань, лишают пострадавшего возможности кричать. Однако способность негромко разговаривать может сохраняться.

Одновременные переломы многих ребер лишают че­ловека способности сохранять вертикальное положение (стоять, сидеть) вследствие нарушения опорной функ­ции грудной клетки.

Проникающие обширные ранения легких не исклю­чают возможности самостоятельного передвижения на небольшое расстояние. Способность разговаривать при этом резко ограничивается вследствие почти непрерыв­ных кашлевых толчков.

Ранения сердца очень часто вызывают быструю смерть. Пострадавший, как правило, успевает лишь вскрикнуть или произнести несколько слов. Однако иногда бывает и так, что раненый довольно долго сохра­няет способность к весьма активным самостоятельным действиям и значительным физическим усилиям.

Примеры: 1) человек, получивший сквозное огне­стрельное ранение сердца, быстро убегал от преследо­вателей по вспаханному мокрому глинистому полю. Пробежав около 150 м, он упал и мгновенно умер; 2) пострадавший с таким же ранением сердца догнал убегавшего убийцу и примерно минуту боролся, удер­живая его, после чего упал и сразу умер.

Известны многие подобные случаи весьма сложных самостоятельных действий непосредственно после полу­чения смертельных ранений сердца.

Повреждения брюшных органов обычно сопровож­даются резкой болезненностью и в силу этого или вызы­вают шок и потерю сознания или же резко снижают способность к самостоятельным действиям. Однако иногда пострадавший может самостоятельно передви­гаться на некоторое расстояние, если только это не связано с преодолением препятствий, требующих значи­тельного физического напряжения. Описаны отдельные случаи, когда после переезда через живот колесами поезда с полным разделением туловища пострадавшие в течение более часа оставались в сознании, произво­дили слабые движения руками, разговаривали, просили пить, называли свои фамилии и адреса, объясняли мо­тивы самоубийства.

Обширные переломы таза исключают возможность ходьбы; люди, получившие такое повреждение, могут передвигаться только ползком.

Мы изложили лишь общую характеристику влияния повреждений на способность к самостоятельным дей­ствиям. Однако высказанные положения не являются чем-то непреложным и в практике возможны различные исключения.

 

Глава 32

 

СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ

 

Скоропостижная смерть представляет собой один из видов естественной смерти, характеризующийся весьма быстрым, иногда молниеносным умиранием. Она на­ступает, как правило, неожиданно, среди кажущегося полного здоровья или во время такого заболевания, ко­торое по внешним проявлениям казалось легким, или от болезни, считавшейся тяжелой, но не дававшей основа­ний предполагать близость смерти. Говоря о полном здоровье, мы подчеркнули слово «кажущегося», так как причиной скоропостижной смерти всегда является острое или хроническое тяжелое заболевание; здоровый чело­век скоропостижно умереть не может.

Заболевание, приведшее к скоропостижной смерти, часто протекает скрыто, прижизненная его диагностика затруднительна, что и обусловливает неожиданность на­ступления скоропостижной смерти. При опросе род­ственников и лиц, близко знавших умершего, часто вы­ясняется, что он или вовсе не жаловался ни на какие болезни или же иногда отмечал какое-то недомогание (например, боли.в груди, одышку, приступы головокру­жения), но не придавал этому значения. Все это нередко дает основание заподозрить насильственную смерть. Однако при вскрытии трупа картина обычно проясняет­ся, так как удается обнаружить те болезненные измене­ния (подчас весьма значительные), которые послужили причиной смерти.

Наиболее часто причиной скоропостижной смерти у взрослых служит сердечно-сосудистое заболевание (до 40% всех случаев), например инфаркт, стенокардия (нарушение проходимости сосудов, питающих мышцу сердца), поражения сердечных клапанов (порок серд­ца). В основе этих заболеваний обычно лежат атеро­склероз, гипертония, воспалительные явления в мышце и внутренней оболочке сердца (миокардит, эндокардит)-, перерождение мышцы сердца (кардиодистрофия) и др. Иногда люди умирают скоропостижно вследствие само­произвольного разрыва какого-либо крупного сосуда с последующим обильным внутренним кровотечением. Причиной такого разрыва служат болезненные измене­ния стенки (атеросклероз, сифилис) с нарушением ее прочности, растяжением и выпячиванием (так называе­мой аневризмой). Именно в месте такого выпячивания нередко и происходит разрыв болезненно-измененной стенки сосуда.

Несколько реже, чем сердечно-сосудистые расстрой­ства, в качестве причины скоропостижной смерти фигурируют другие, скрыто протекающие заболевания — бо­лезни органов дыхания (воспаление легких), желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечни­ков), инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф). Заболевания центральной нервной системы тоже неред­ко приводят к скоропостижной смерти. Сюда относится кровоизлияние в головной мозг (так называемый ин­сульт), причиной которого обычно являются гипертония и атеросклероз. Иногда скоропостижная смерть вызы­вается опухолью мозга.

Скоропостижной смерти могут быть подвержены лю­ди любого возраста, от младенцев до глубоких стариков, однако чаще она наблюдается в возрасте после 40 лет.

Причиной скоропостижной смерти детей чаще всего являются воспаление легких, острая инфекция, реже желудочно-кишечное или иное заболевание. Указанные болезни могут протекать скрыто или со слабовыражен­ными симптомами; поэтому неожиданная смерть ребенка иногда служит поводом для подозрения о наличии убий­ства или несчастного случая (например, придавлпвания ребенка уснувшей матерью, нечаянного закрытия его дыхательных отверстий во время кормления, закрытия рта и носа подушкой, одеялом и т. п.). Если такая вне­запная смерть происходит в яслях или больнице, если умирает ребенок, внешне казавшийся здоровым, то это может послужить для родителей поводом, чтобы неосно­вательно обвинить обслуживающий персонал в халат­ности.

Следует сказать также о скоропостижной смерти, на­ступающей у женщин во второй половине беременности и во время родов. Причиной служит тяжелое заболева­ние — так называемая эклямпсия. Оно характерно тем, что у беременной женщины среди полного внешнего бла­гополучия внезапно очень резко повышается кровяное давление, теряется сознание, появляются припадки силь­нейших судорог, во время которых может наступить смерть, чаще от кровоизлияния в головной мозг. Пред­видеть эклампсию и предотвратить смертельный исход не всегда удается ввиду внезапности наступления и исклю­чительной быстроты развития заболевания, что нередко вызывает жалобы родственников умершей, обвиняющих врачей в халатности и т. п.

Иногда скоропостижная смерть наступает в резуль­тате тех или иных медицинских мероприятий как лечеб­ного, так и диагностического порядка, обычно не пред­ставляющих никакой опасности и проведенных с соблю­дением всех существующих правил. Сюда относится наблюдаемая иногда внезапная смерть при введении обычной дозы пенициллина, обезболивающих и наркоти­ческих средств, сывороток (противодифтерийной, проти­востолбнячной), мышьяковых препаратов и др. Так, экс­пертиза производилась по поводу скоропостижной смер­ти людей во время зондирования двенадцатиперстной кишки, при инструментальном обследовании бронхов (бронхоскопии). Причиной смерти в таких случаях слу­жат индивидуальные особенности организма, то, что он не переносит указанные медикаменты и мероприятия. Предвидеть это, как правило, невозможно. Данные, по­лучаемые при вскрытии, не представляют ничего харак­терного, причина смерти устанавливается экспертизой главным образом на основании картины происшествия.

Скоропостижная смерть, особенно если она произо­шла без свидетелей, может дать основание заподозрить наличие каких-то внешних воздействий. Чаще всего при­ходится думать об отравлении. Иногда наличие на трупе повреждений — ран, ссадин, кровоподтеков, полу­ченных при падении умирающего человека или во время судорог в атональном периоде, имитирует убийство ту­пым предметом. В некоторых случаях насильственная смерть, например при отравлении, задушении, пораже­нии электрическим током, может быть ошибочно расце­нена или умышленно представлена как скоропостижная от заболевания.

Тщательное судебномедицинское исследование тру­па, судебнохимическое и гистологическое исследование органов с учетом всей совокупности обстоятельств дела и, в частности, данных о предшествующих заболеваниях и проводившемся лечении позволяют установить дей­ствительную причину смерти.

В качестве факторов, благоприятствующих наступле­нию скоропостижной смерти, можно назвать утомление, физическое перенапряжение, алкогольное опьянение, ду­шевное волнение и т. п. Они способствуют проявлению имеющегося заболевания, что и приводит больного к смерти. Отсюда происходят случаи внезапной смерти внешне здоровых людей во время спортивных соревно­ваний, после тяжелой непривычной физической работы, во время конфликтов, при испуге и т. д.

 

Глава 33