Еще один часто задаваемый вопрос

Женщинам, рожавшим в прошлом кесаревым сечением, важно оценить и степень риска, которому подвергается ребенок. Ответ на их вопросы дает канадское исследование, в котором ученые проанализировали исход 2233 попыток вагинальных родов после кесарева сечения. Здесь один новорожденный погиб, а у троих отмечена та или иная степень повреждения мозга^[25]. Кембриджские и шотландские ученые провели совместное исследование, которое показало, что уровень «перинатальной смертности, связанной с родами» среди 15515 женщин, пытавшихся родить естественным путем после кесарева сечения, составил 12,9 на 10000^[26]. Это, пожалуй, допустимый уровень риска. Впрочем, следует иметь в виду, что эта цифра в 11 раз больше, чем при повторном плановом кесаревом сечении. То же можно сказать и о результатах исследования в 19 университетских клиниках в США. Там было зафиксировано 12 случаев отставания в развитии, связанного с поражением мозга из-за гипоксии у плода при попытке родов вагинальным путем, и ни одного — при плановом кесаревом сечении^[28]. Нужно тщательно изучать подобные данные, взвешивая соотношение риска и преимуществ. В этом вопросе, как ни в каком другом, нужно опираться на статистику. Многие матери способны принимать во внимание как статистические данные, так и свои интуитивные ощущения.

На практике: о чем должны помнить врач и акушерка

В эпоху, когда операцию проводят в нижнем маточном сегменте, обычно недооценивается, насколько успешной может быть попытка вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения. Докторам, акушеркам и будущим мамам следует всего лишь помнить, что нельзя искусственно возбуждать роды, и вообще следует избегать применения лекарственных препаратов. В действительности главную опасность для жизни ребенка представляет не разрыв матки: согласно еще одному обширному исследованию кембриджских и шотландских ученых, в случаях, когда мать ранее перенесла кесарево сечение, вероятность внезапной внутриутробной гибели плода по необъяснимой причине после 39 недель вдвое выше вероятности гибели по причине разрыва матки^[27]. Это, на первый взгляд, согласуется с результатами исследования в 19 университетских клиниках США^[28]. Однако анализ 250 тысяч родов, представленный обществу «Society for Maternal-fetal medicine», не подтвердил предположения о том, что предыдущее кесарево сечение влияло на вероятность внутриутробной гибели плода. Итак, если взвесить риски и преимущества, то станет понятно, что вышеприведенные данные — недостаточное основание для того, чтобы не давать женщинам шанса родить самостоятельно и делать всем подряд плановое кесарево сечение на 39 неделе.

Стратегия, которой я давно придерживался, актуальна и сейчас, в контексте современной науки. Даже когда я был почти уверен, что потребуется повторное кесарево сечение (например, при деформации костей таза вследствие травмы), я старался дождаться первых признаков начала родов и только затем приступать к «неэкстренному кесареву сечению в процессе родов» (или, говоря иначе, «плановому кесареву сечению в родах»). Это было гарантией, что ребенок дал знать о готовности к родам, и мама с малышом начали выделять специфический комплекс гормонов. В обычной ситуации, когда самостоятельному течению родов ничто не препятствует, стратегия проста и незамысловата: удовлетворять ключевые потребности женщины в родах (чувствовать себя в безопасности и не на виду у посторонних). Если роды проходят без проблем — можно рожать вагинальным путем, если же нет — следует делать повторное кесарево сечение. Большинство женщин может родить самостоятельно, если отнестись с пониманием к их потребности быть в уединении и покое.

Глава 15

Если вам предстоит кесарево сечение

Каждый год миллионы женщин узнают, что лучшим выходом для них будет кесарево сечение. Одни задают массу вопросов, стараясь заранее подробно узнать, как происходит эта операция, и их вполне можно понять. Другие не хотят и слышать про все эти подробности, потому что у них уже есть сложившееся представление о том, как будут происходить роды, они не допускают и мысли о том, что для них и их ребенка наилучший выход — роды «верхним путем». Многие слышали рассказы подруг или родственниц, прошедших через такую операцию. Как все будет происходить, если придется рожать кесаревым сечением?

От улаживания формальностейдо начала операции

В любом медицинском учреждении вас непременно попросят расписаться в документе о согласии на операцию. Порядок подготовки к операции кесарева сечения может несколько разниться от одной больницы к другой. Некоторые детали зависят и от вида анестезии, и от того, какая разновидность операции вам предстоит: решение об операции может быть принято заранее, до схваток, или во время родов; иное дело, когда идет гонка со временем, когда промедление грозит страданием плода.

Женщине бреют волосы на лобке и нижней части живота. Устанавливается система для внутривенного вливания (капельница); в уретру вводится катетер, чтобы мочевой пузырь занимал меньший объем и был менее уязвим. На руку обычно помещают манжету прибора для контроля артериального давления. Вас непременно попросят снять все украшения, за исключением обручального кольца. Если операция проводится не в экстренном порядке, то женщину обычно просят смыть косметику и снять лак с ногтей: во время операции анестезиологам важно отслеживать любые внешние изменения (цвет кожи и т.д.) Помимо прочего, они осведомятся, нет ли зубных протезов, и убедятся, что вы сняли контактные линзы.

Если вам уже установили катетер для эпидуральной анестезии, то дозу обезболивающего начнут увеличивать. Если нет — попросят вас лечь на левый бок и свернуться калачиком или сесть на краю операционного стола, поставив ноги на опору и опершись локтями на колени. Небольшой участок спины обработают раствором антисептика, затем в пространство между двумя позвонками введут иглу для эпидуральной или, чаще всего, спинальной анестезии. Последняя начинает действовать быстрее. Нижняя часть тела постепенно онемеет и потеряет чувствительность.

Если вам предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут внутривенно, и через несколько секунд вы уснете. Как только вы заснете, а ваши мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание.

За то время, пока начнет действовать анестезия, медсестра обработает антисептическим раствором нижнюю часть живота. Затем место, где будет проводиться операция, отграничат стерильным бельем, и на уровне груди установят экран, чтобы вы не видели операционное поле.

Операция

Акушеру-гинекологу ассистируют один или два помощника, а медсестра и педиатр ожидают, чтобы принять ребенка. Сегодня при операции могут присутствовать отец ребенка, подруга, родственница или доула (естественно, в халатах, масках и бахилах).

В тот момент, когда ребенка будут извлекать из матки, у вас могут быть тянущие или давящие ощущения, но боли быть не должно. В случае если будет применяться эпидуральная или спинальная анестезия, вы, скорее всего, сможете познакомиться со своим малышом прямо в операционной. Вы, вероятно, сможете даже обнять кроху — если вам немножко помогут. После этого, если хирург извлекал матку из брюшной полости для наложения швов, то возможна незначительная боль в тот момент, когда ее будут возвращать на прежнее место.

Во время любой операции на органах брюшной полости может возникнуть застой крови в венах ног и малого таза. Поэтому обязательно принимают меры, предотвращающие образование кровяных сгустков (тромбоз глубоких вен), поскольку частичка тромба может быть занесена в легкие. И хотя сегодня, когда операция занимает минимальное время, легочные осложнения чрезвычайно редки, очень важно не пренебрегать установленными правилами. Вскоре после операции вас попросят шевелить ногами, а затем и пройтись по палате. У нас в клинике применялось бинтование голеней специальными эластичными бинтами прямо на операционном столе. В начале 1970-х годов во время операции у тучных женщин, страдавших варикозным расширением вен, я применял так называемый слендертон — электростимулятор, манжета которого заставляет мышцы ног постоянно сокращаться, способствуя оттоку крови по венам к сердцу.

Сколько времени вы проведете в послеоперационной палате, и сколько в отделении перед выпиской, зависит от правил, принятых в той клинике, где вы будете находиться.

Если при операции растягивание просвета операционной раны производилось только вручную и с осторожностью, то после кесарева сечения вам вряд ли понадобятся обезболивающие средства. Одна из важнейших забот — чтобы в первые дни мама как можно больше находилась в телесном контакте с малышом. Вас с ребенком должны беспокоить как можно меньше.

Вскоре вас выпишут домой… С прибавлением в семействе!

Глава 16

Что об этом говорят матери

Из рассказов матерей о родах можно составить целые библиотеки. Мне нет нужды рассказывать, что чувствует женщина, рожая ребенка: бесчисленные матери уже сделали это до меня. Когда Сара Клемент, в свое время родившая ребенка кесаревым сечением, готовила свою книгу на эту тему, она раздала анкеты 200 женщинам, имевшим аналогичный опыт, и они описали свои роды^[1]. Рассказами родивших «верхним путем» проиллюстрирована и книга Мишель Мур — женщины-врача, которая сама рожала кесаревым сечением — и Кэролайн де Коста — акушера-гинеколога и матери семерых детей^[2]. Нетрудно найти рассказы о кесаревом сечении и на специальных сайтах в интернете. Среди них много американских (например, www.birthlove.com), есть сайты в других странах и на других языках. Вот адрес одного испаноязычного ресурса: http://www.elistas.net/lista/apoyocesareas.

Бесконечное разнообразие

Мне приходилось слышать множество рассказов об операциях кесарева сечения — в самых разных обстоятельствах, в разные эпохи и в разных культурах. Трудно даже сравнивать то, как к этому относилась алжирская крестьянка, чей малыш был спасен экстренной операцией в 1950-е годы, и как — лондонская бизнес-леди, сама выбравшая для себя кесарево сечение на рубеже XX-XXI веков. Совершенно по-разному смотрят на это марокканка и бразильянка. Первая не считает себя «женщиной в полном смысле слова», если не смогла родить «нижним путем», вторая — представительница культуры, приветствующей роды кесаревым сечением, для нее родить «верхним путем» — символ статуса. Чем больше слушаешь рассказы матерей о кесаревом сечении, тем больше убеждаешься, что их опыт бесконечно разнообразен.

Даже в очень частой, почти стандартной ситуации экстренного кесарева сечения после долгих схваток с отсутствием прогресса родовой деятельности, женщины себя чувствуют очень по-разному. Это зависит от очень многих факторов, и их эмоциональная реакция может варьировать от сугубо отрицательной до вполне положительной. Для одних, например, это конец мечтам, разочарование, поражение, а другие только приветствуют такое развитие событий. В книге Сары Клемент одна из матерей признается: «Когда кто-то рядом сказал, что мне, наверное, будут делать кесарево сечение, для меня это был свет в конце тоннеля, единственный способ выкарабкаться оттуда, где, казалось, я уже безнадежно увязла». Ясно, что в этом случае кесарево сечение воспринималось как долгожданное избавление. Другие женщины, попавшие в похожую ситуацию, признавались мне, что после операции они не могли отделаться от ощущения, будто это было каким-то жульничеством; такие потом сделают все возможное, чтобы непременно родить следующего ребенка естественным путем. И вот, родив, наконец, самостоятельно, они испытывают ни с чем не сравнимое счастье. В исторической книге Нэнси Вайнер Коэн и Лоуис Эстнер^[3] и в сборнике рассказов о родах, опубликованном Линн Баптисти Ричарде^[4], женщины, сумевшие родить естественным путем после кесарева сечения в предыдущих родах, писали о том, что они себя ощутили «полноценными», «нормальными», «снова женщинами», «сильными» и «исцеленными».

Превосходные степени

Большинство сборников рассказов о родах объединяет какая-либо одна тема. Например, один посвящен вагинальным родам после кесарева сечения, в другом собраны истории из одного и того же родильного отделения^[5]. В этом смысле книга Сильвии Донна стоит особняком. Написанная матерью троих детей, рожденных совершенно по-разному, она содержит истории родов, которые происходили в чрезвычайно разнообразных условиях. Тут можно уже проводить сравнения и делать обобщения^[6]. Как правило, только женщины, родившие сами, через естественные родовые пути, описывая свои ощущения, пользуются превосходными степенями. Вот и моя мать признавалась, что день, когда родился я, был самым радостным в ее жизни.

Эти истории не противоречат результатам научных исследований. Ученые из Мельбурна опросили 272 женщины на поздних сроках беременности, которые ждали первенца^[7]. Вместе с анкетами женщинам предлагались психологические тесты, которые оценивали настроение и уровень самооценки. При повторном опросе после родов те матери, которые рожали самостоятельно, чаще отмечали подъем настроения, повышение самооценки в последние дни беременности и в период после родов. Те же, которые рожали кесаревым сечением, наоборот, чаще признавались в ухудшении настроения и снижении самооценки. Стоило бы повторить подобное исследование там, где кесарево сечение поощряется культурной средой: в Шанхае или в Сан-Паулу. Уровень самооценки — это степень любви к самому себе. Так снова встает перед нами вопрос о будущем любви.

Глава 17

Чтобы сохранить промежность

Опасение травмы промежности — один из самых часто обсуждаемых вопросов, когда речь идет о кесаревом сечении по желанию женщины.

Среди женщин-гинекологов, которые предпочли для рождения собственного ребенка плановое кесарево сечение, четыре из пяти признались, что прежде всего они стремились избежать повреждения тканей промежности^[1]. Вообще, часто женщины в родах боятся именно разрывов.

Когда в медицинских журналах пишут о «профилактическом кесаревом сечении», в качестве одного из мотивов указывается предупреждение «тазовых расстройств», которые приводят к недержанию мочи и кала, снижению сексуальной чувствительности и опущению органов.

В эпоху кесарева сечения «по заказу» необходимо помнить, что факторы риска относительны.

Опубликованные данные

Вероятность развития недержания мочи и кала у женщин после вагинальных родов действительно существует, и это подтверждают многочисленные исследования. Норвежские ученые обследовали более 15 тысяч женщин, живущих в одном регионе: случаи недержания мочи при физическом усилии или стрессе отмечались у 12,2% родивших вагинальным путем, у 6,9% перенесших операцию кесарева сечения и у 4,7% нерожавших^[2]. Было доказано, что кесарево сечение в случае рождения двойни и вообще при многоплодных родах уменьшало число таких случаев^[3].

О недержании кала женщина редко расскажет сама. Однако опрос 242 матерей, рожавших через естественные родовые пути (и не имевших каких-либо видимых разрывов анального сфинктера) показал, что у двенадцати из них наблюдалась недостаточность сфинктера заднего прохода, которая выражалась, в том числе, в недержании кишечных газов в течение более чем 12 месяцев^[4]. Аналогичные результаты были получены при обследовании 1667 женщин, родивших в одной и той же клинике в течение 6 месяцев. Из них у 6% были жалобы на недержание кала в связи с недавними или предшествующими родами^[5].

Ознакомившись с множеством публикаций, посвященных разрывам промежности после родов, мы можем заключить, что с этой точки зрения наиболее опасными являются случаи наложения щипцов после длительных, трудных родов. Таков главный вывод из исследования, проведенного в Великобритании и посвященного разрывам анального сфинктера (всего ученые обследовали более 8000 женщин после вагинальных родов)^[6]. В наши дни убедительно доказано, что эпизиотомия (рассечение промежности) не предупреждает разрывов, и что применение вакуум-экстрактора не так опасно для промежности, как наложение щипцов. К тому же выводу пришли австралийские исследователи, которые изучали при помощи ультразвукового метода (translabial ultrasound), как влияет рождение ребенка на подвижность тазовых органов^[7]. В частности, измерялась степень «опущения шейки мочевого пузыря», при форсированном выдохе с закрытыми носом и ртом. Оказалось, что опущение шейки мочевого пузыря выражено гораздо сильнее после родов с наложением щипцов (в среднем оно составило 14,5 мм) по сравнению с таковым после родов с использованием вакуум-экстрактора 9 мм), «нормальных» вагинальных родов 7,2 мм), кесарева сечения во втором периоде родов 4 мм) и в первом периоде 2,6 мм).

Недостаточность анального сфинктера после родов изучается сегодня с использованием новых, современных методов. Степень повреждения нервных волокон оценивается при помощи электромиографических исследований, которые позволяют наблюдать за процессами нарушения и восстановления иннервации сфинктера^[8]. Ультразвуковой метод (анальная эндосонография) показал, что после рождения первого ребенка повреждения анального сфинктера обнаруживаются у 35% женщин^[9].

О чем говорят эти данные

Приведенные выше цифры еще требуют осмысления и обсуждения. Во-первых, по оценкам норвежских ученых, кесарево сечение может предупреждать недержание мочи у женщин лишь до 50 лет. Позже данное нарушение встречается с одинаковой частотой у всех вне зависимости от способа, которым они рожали ребенка. Во-вторых, операция позволяет предупредить повреждения промежности и анального сфинктера только в том случае, если она была выполнена до раскрытия шейки матки на 8 см^[10].

Однако, что еще более важно — все эти исследования были выполнены на базе обычных крупных больниц. В этих условиях ключевые потребности рожающей женщины, как правило, игнорируются, а физиологические процессы претерпевают грубые вмешательства.

Рефлекс изгнания плода

Опыт наблюдения за родами в больнице и дома убедил меня в том, что лучший способ защитить промежность и избежать больших разрывов — как можно меньше отклоняться от физиологической модели. Иными словами, создать условия для возникновения истинного рефлекса изгнания плода^[11,][12].

Меня часто просят объяснить разницу между рефлексом изгнания плода и тем рефлексом, который вызывается давлением головки (или ягодиц) ребенка на мышцы промежности^[13]. Настоящий рефлекс изгнания плода может возникать намного раньше опускания предлежащей части или намного позже. Он может возникнуть до того, как шейка матки полностью раскрылась, или, наоборот, после полного раскрытия. Часто его не бывает вовсе, потому что необходимым условием для его возникновения является обстановка полного уединения и покоя (privacy).

Мне этот рефлекс хорошо знаком по домашним родам. Я слышу его характерный звук, сидя в соседней комнате и прислушиваясь к тому, что происходит с роженицей, когда муж отправляется в магазин, и рядом с ней не остается никого, кроме опытной, по-матерински заботливой доулы, молчаливой и старающейся не привлекать внимания. В моей практике не так уж часто встречались случаи, чтобы истинный рефлекс изгнания плода возникал в присутствии отца ребенка. Этот рефлекс выражается в короткой серии непреодолимых сокращений, не оставляющих возможности для произвольных движений; женщина может принимать самые неожиданные позы (часто асимметричные, с наклоном вперед). Мне представляется, что он обусловлен резким угнетением функции неокортекса («мозга интеллекта»). Благодаря этому становится возможным выделение сложного гормонального «коктейля». Происходит мощный выброс гормонов группы адреналина, и свидетельство тому — внезапно возникающий сильный страх, предшествующий непреодолимым схваткам (нередко — страх смерти: «Сейчас умру…» «Я умираю!» и т.п.)^[14], и стремление женщины ухватиться за что-то, принять вертикальное положение. Самое лучшее, чем здесь можно помочь, — просто не реагировать на этот внезапный приступ страха: увещевая женщину (читай: стимулируя ее неокортекс), мы добьемся подавления рефлекса. Вскоре начинаются сильные и эффективные маточные сокращения — верный признак резкого выброса окситоцина.

Следует иметь в виду, что термин «рефлекс изгнания плода» впервые предложила Найлс Ньютон, изучая факторы, влияющие на течение родов у мышей^[15] — млекопитающих, чей неокортекс развит намного меньше, чем человеческий. Этот рефлекс может возникать у женщин при условии, если резко снижается активность неокортекса — то есть когда стирается то сугубо человеческое, что мешает этому процессу. Вот еще один повод упомянуть о том, как похожи роды у человека и у животных.

Весьма поучительным был случай, когда мощный рефлекс изгнания плода возник после бокала шампанского. Это произошло в больнице Питивье примерно в 1980 году. Женщина находилась в двухместной палате, роды шли не слишком активно. Ее соседка, которая уже праздновала рождение своего ребенка, угостила будущую маму бокалом шампанского. В результате одна за другой последовали такие сильные схватки, что ребенок родился прямо по пути в родильный зал. Предполагаю, что пузырьки газа ускорили всасывание алкоголя, и он немедленно подействовал на активность мозга: никакое другое вино не вызвало бы такого эффекта. Так или иначе, свою способность расслаблять, снимать внутренние зажимы шампанское доказывало не раз, когда нужно было создать эротическую обстановку, внести непринужденность. Недавно я разговаривал с Доминик Маркетт, домашней акушеркой родом из Эпернэ, знаменитого винодельческого центра Шампани. Будущим родителям, которые готовятся к домашним родам, она всегда советует поставить в холодильник бутылку шампанского, по официальной версии — чтобы потом отпраздновать рождение ребенка. Но время от времени акушерка использовала его по другому назначению: предлагала бокал будущей маме для снятия напряжения. Я привел эти случаи для того, чтобы объяснить и проиллюстрировать природу данного рефлекса. Только не следует делать вывод, что бокал шампанского следует назначать всем рожающим женщинам!

Я не припомню случая, чтобы после родов с настоящим, без помех, рефлексом изгнания плода мне пришлось зашивать разрывы промежности. Пожалуй, одна из многих возможных причин — то, что женщина чаще всего в этот момент наклоняется вперед, например, встает на четвереньки. В таких позах механизм раскрытия вульвы не такой, как в других положениях. Сначала более быстро открывается передняя часть вульвы; затем обычно несколько замедляется разгибание головки; когда показывается личико ребенка, то подбородок повернут чуть в сторону. Пользуясь случаем, упомяну, что если все-таки произойдет незначительный разрыв (обычно потому, что не было истинного рефлекса изгнания плода), то я не зашиваю его. Если женщина в течение двух недель не будет разводить ноги (избегая осмотра промежности, позы лотоса и т.п.), рана прекрасно заживет.

Одно из преимуществ термина «рефлекс изгнания плода» — в том, что он подчеркивает то общее, что роднит различные явления нашей сексуальной жизни. Как указывает Найлс Ньютон^[16], при рефлексе выброса молока, рефлексе семяизвержения и при рефлексе изгнания плода всегда происходит внезапный мощный выброс окситоцина. А выделение окситоцина всегда очень сильно зависит от факторов окружающей среды.

На сегодняшний день, если для нас важнее всего сохранить промежность, то следует признать, что тактика планового кесарева сечения в момент, соответствующий предполагаемому сроку родов, может считаться вполне оправданной. Она и в самом деле будет обоснованной до тех пор, пока условия возникновения рефлекса изгнания плода не будут в должной мере поняты, пока будут приниматься во внимание только критерии двадцатого столетия. Совсем другое дело, если мы введем критерии двадцать первого века, в частности, если мы признаем, что «научное познание любви»^[17] — один из важнейших аспектов современной научной революции.

Глава 18

Одно из двух

Стратегии будущего

Для тех, кто усвоил первые уроки научного познания любви (scientification of love),^{[Сноска]} и для тех, кто научился мыслить в понятиях цивилизации, основы стратегии будущего очевидны. Цель — сделать так, чтобы как можно больше женщин рожало детей черезестественные родовые пути благодаря беспрепятственному излиянию гормонов любви.

Однако ставить первоочередной задачей снижение числа кесаревых сечений было бы опасно: первым шагом должна быть попытка содействовать более глубокому пониманию физиологии родов, в частности, пониманию ключевых потребностей женщины в родах. В больницах, где единственным приоритетом становится сокращение числа кесаревых сечений, первым отчетливым результатом обычно бывает увеличение количества тяжелых вагинальных родов и опасных экстренных операций кесарева сечения по жизненным показаниям. Это как раз то, чего в эпоху безопасного кесарева сечения нам следует избегать. За последнее время я много раз слышал о родах, во время которых команда медиков-акушеров испробовала «все возможное», чтобы избежать кесарева сечения: капельное вливание синтетического окситоцина, эпидуральную анестезию, наконец, либо щипцы и эпизиотомию, либо даже кесарево сечение после попытки наложения щипцов. Акушерским щипцам место в музее. В последний раз я пользовался ими в феврале 1965 года.

Мы уже упоминали о многих причинах, по которым следует насколько это возможно избегать плановых кесаревых сечений. Когда кесарево сечение назначается до наступления родов, нет никакой гарантии, что младенец (в частности, его легкие) созрел в достаточной степени. Окончательному созреванию легких способствуют гормоны, отвечающие за течение родов, которые выделяют как материнский организм, так и организм плода. То, что при этом повышается риск возникновения дыхательных нарушений — факт, вполне доказанный наукой. Как правило, появление на свет ребенка в результате планового кесарева сечения до начала родов означает, что плод не участвовал в инициировании родов. Это означает также, что ему не дали возможности пустить в ход собственную систему гормонов стресса. Возникновение проблем с грудным вскармливанием в этом случае более вероятно, чем после кесарева сечения во время начавшихся родов. К тому же операция, произведенная в процессе родов, судя по всему, повышает шансы благополучных вагинальных родов после кесарева сечения в будущем.

Итак, мы должны готовиться к осуществлению стратегии двух возможностей по двум основным сценариям. В первом случае роды проходят благополучно через естественные родовые пути. Несмотря на то что несколько поколений появилось на свет при вмешательстве медицины, этот вариант когда-нибудь получит более широкое распространение. Это произойдет, когда мы вновь осознаем, как важно создать обстановку уединения и покоя для роженицы и как важна роль акушерки в исконном, традиционном смысле.

Во втором случае процесс родов протекает патологически. Вот тогда следует прибегать к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов. Трудность заключается в том, чтобы вовремя на первом этапе родов принять решение о целесообразности операции. Нам нужны новые тесты, которые помогали бы действовать в согласии со стратегиями XXI века. В последнее время были разработаны шкалы риска, учитывающие множество критериев; их цель — как можно раньше в процессе начавшихся родов выявить женщин, которым показано кесарево сечение.^[1]

Бассейн-тест

Тест с погружением в бассейн — прекрасный пример метода, который можно применять в контексте стратегий будущего. В его основе лежит очень простое явление. Когда женщина в периоде частых и интенсивных схваток погружается в бассейн с температурой воды, равной температуре тела, в течение первых одного — двух часов раскрытие шейки матки обычно происходит заметно активнее. Если же раскрытие шло нормально, а потом прекратилось, несмотря на погружение в воду, интимную обстановку (никаких камер!) и приглушенный свет, то, значит, велика вероятность какого-то серьезного препятствия для родов. Здесь медлить неразумно, и лучше сразу прибегнуть к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов.

До середины 1970-х годов я применял во вполне определенных обстоятельствах метод, который я назвал «люмбальной (или поясничной) рефлексотерапией». Я пользовался им как тестом, призванным как можно раньше выявить необходимость кесарева сечения. Техника проста. Женщине делались одна-две «внутрикожных» инъекции стерильной воды в область спины по обе стороны от позвоночника на уровне углубления, образуемого мышцами чуть ниже последней пары ребер. Нужно, чтобы образовались два маленьких волдыря, как от ожога крапивой.^[2] Такая рефлексотерапия помогает очень быстро, если раскрытие шейки матки достигло примерно 5 сантиметров, а схватки сопровождаются болью в пояснице. Когда поясничные боли проходят, то остается лишь дискомфорт в зоне над лобком, в то время как раскрытие шейки продолжается. Если же дальнейшее раскрытие не происходит, это свидетельствует о серьезном механическом препятствии.

С тех пор как в конце 1970-х годов мы стали применять в нашем родильном отделении бассейн для рожениц, про люмбальную рефлексотерапию я вспоминал все реже. В начале 1980-х я уже писал в одном из авторитетных медицинских журналов^[3], по какой причине мы в госпитале Питивье стали использовать бассейн для родов. Там же я описал наиболее типичный сценарий:

«Мы обычно используем бассейн в родах, когда схватки особенно болезненны (в особенности, это касается поясничных болей), и когда раскрытие не идет дальше 5 см. В такой ситуации роженицы обычно настойчиво требуют применения обезболивающих препаратов. В большинстве случаев в течение одного — двух часов пребывания в воде шейка матки полностью раскрывается…».

В то время я мог ссылаться лишь на большинство случаев. Впоследствии я проанализировал результаты тех редких родов, когда час или два, проведенные в бассейне, не способствовали дальнейшему раскрытию. Я понял, что, в конечном итоге во всех случаях было необходимо кесарево сечение, и чаще всего после затяжного и трудного протекания первой и второй стадий родов. Вот так я потихоньку стал принимать во внимание то, что тогда еще не получило названия «теста с погружением в бассейн».

Позже мне случилось упомянуть о бассейн-тесте во время ознакомительных занятий для доул. В ответ из рассказов слушательниц я узнал, как проходят роды в лондонских больницах, и это заставило меня по-новому взглянуть на этот вопрос. Мне стало ясно, что многих трудных и затяжных родов с обычным арсеналом медикаментов и вмешательств и последующим экстренным кесаревым сечением можно было бы избежать, если бы учитывались результаты бассейн-теста. Одна из тех историй особенно примечательна. Женщина в активных схватках в сопровождении своей доулы поступила в родильное отделение, когда раскрытие шейки было уже довольно большим. Вскоре после прибытия она вошла в бассейн. Прошло больше часа, а дальнейшего раскрытия не происходило. Доула знала о бассейн-тесте и была абсолютно уверена в том, что эта женщина не сможет благополучно родить естественным путем, поэтому стала убеждать в этом акушерку. Наконец, та позвала опытного доктора, который поставил диагноз: лобное предлежание. Этот вид предлежания, очень трудно выявляемый на раннем этапе схваток, несовместим с вагинальными родами. Доула знала, что понадобится кесарево сечение, хотя и не могла объяснить, почему.

Непосредственно перед погружением в бассейн должно быть проведено влагалищное исследование, чтобы при необходимости через час — два можно было отметить изменения. Это необходимое условие и важный практический момент: об этом нужно помнить акушеркам, привыкшим не вмешиваться в роды и не руководить. Поддерживая обстановку тишины, приглушенного света и интимности, они часто умеют следить за развитием процесса родов, не делая постоянных влагалищных осмотров и полагаясь на другие признаки.

Возможное объяснение

При погружении в воду температуры тела сокращения матки становятся более эффективными, но лишь на короткий период времени. Сегодня мы можем предложить объяснение этого явления с точки зрения физиологии. Когда женщина оказывается в бассейне в фазе активных схваток, у нее сразу же облегчаются боли, а значит, в крови немедленно снижается уровень гормонов стресса. Так как гормоны стресса и окситоцин — антагонисты, главной кратковременной ответной реакцией организма обычно бывает пик выброса окситоцина и, как следствие, заметный прогресс в раскрытии шейки.

Затем следует продолжительная сложная реакция, заключающаяся в перераспределении объема циркулирующей крови. Это — стандартная реакция на любое погружение в воду: кровь приливает к грудной клетке^[4]. При увеличении объема крови в области груди определенный вид специализированных клеток (расположенных, в частности, в предсердиях), начинает выделять гормон, называемый ANP (предсердный натрийуретический пептид, или фактор), который тормозит активность задней доли гипофиза.^[5] Нам всем знаком этот эффект снижения гипофизарной активности: после принятия ванны увеличивается выделение мочи. Значит, снижается уровень вазопрессина, гормона, способствующего задержке воды в организме. Современной наукой эта цепочка взаимодействия пока не вполне объяснена.^[6] Не так давно было обнаружено, что окситоцин — гормон любви — имеет соответствующие рецепторы в сердце (!) и к тому же принимает участие в регулировании уровня натрийуретического гормона ANP.^[7]

С практической точки зрения нам достаточно иметь в виду, что при погружении в теплую воду за немедленной прямой реакцией выброса окситоцина следует обратная — его спад, в результате чего эффективность сокращений матки через 1-2 часа ослабевает.

Несколько простых советов

В сущности, все рекомендации относительно применения бассейна в родах основаны на описанной выше двухфазной реакции на погружение в воду.

Первая практическая рекомендация — придавать большое значение выбору правильного момента, когда роженице следует входить в воду. В идеале этого не следует делать ранее раскрытия шейки матки на 5 см. У опытных акушерок есть множество хитростей, чтобы помочь женщине потерпеть. Чтобы выиграть время, можно, например, предложить ей принять душ. К тому же душевая кабина или ванная комната — «укромное» место для женщины в родах. Обзор, результаты которого опубликованы в British Medical Journal, показал, что многие женщины находятся в воде слишком долго. Одна из причин в том, что многие погружаются в воду задолго до раскрытия на 5 см.^[8]

Вторая рекомендация — не планировать рождение ребенка в воду. Когда женщина решила рожать в воду, она рискует стать заложницей своего решения и остаться в воде, даже когда сокращения ослабевают. Тогда может затянуться потужной период, не исключены затруднения при рождении последа. Другое дело — когда роды в воду происходят в результате кратковременной серии непреодолимых потуг. Вообще, стоит избегать создания подробного, заранее прописанного сценария рождения ребенка.

Здесь хотелось бы дать еще одну простую рекомендацию относительно температуры воды. Нетрудно сделать так, чтобы она никогда не превышала 37° С (то есть температуры тела матери). Есть сведения о двух случаях смерти новорожденных, когда роженицы долго находились в слишком горячей воде (39,7° С в одном из случаев).^[9] Одним из объяснений было то, что у плод<