Класифікація біопрепаратів–пробіотиків

Виділяють чотири групи цих препаратів:

1. Пробіотики, які містять ліофілізат живих молочнокислих бактерій (що продукують молочну кислоту):

– Лактобактерин - по 3-6 доз´3 рази в день;

– Біфідумбактерин - по 1 ампулі (5 доз) ´2-3 рази в день;

– Біфікол - по 1 флакону (5 доз)´2 рази в день;

– біфідок.

2. Пробіотики з комбінацією живих молочнокислих бактерій та інших представників природної мікрофлори кишок. Мають комбіновану дію:

a) без захисної оболонки:

– йогурт – по 2–5 табл. в день;

– омніфлор - 1-2 таблетки 3-4 рази вдень;

– нормофлор - 2 капсули 3-4 рази в день.

b) із захисною оболонкою:

– біфі–форм – 2 капсули (до 4-х) в день;

– лінекс – 2 кап. ´ 3 рази в день;

– лактовіт – 2 кап. ´ 2 рази в день;

– лактив – 1 кап. ´ 2 рази в день.

3. Препарати, що містять концентрат продуктів метаболізму бактерій і молочну кислоту:

– Хілак та хілак-форте - по 40-60 крапель 3 рази в день 7-10 днів, далі по 20-30 крапель в день 2-3 тижні.

4. Пробіотики, що містять спороутворюючі штами природних мікробів кишок, які не виробляють молочну кислоту, але мають антагоністичну дію на агресивну мікрофлору в кишках:

– Бактисубтил - по 0,2 г´3 р./день;

– Біоспорин, флонівін - по 1-2 табл. ´3 р./день.

(Формально 4 група є не пробіотиками, а еубіотиками).

Якщо при функціональній діареї, метеоризмі, для профілактики дисбактеріозу та лікування дисбактеріозу І–ІІ ст. можна застосовувати любу з груп пробіотиків, то для етапного лікування дисбактеріозу ІІІ–IV ст. ефективні препарати другої групи (особливо 2b), дещо менш ефективні – першої групи (вони також гірше переносяться). Препарати групи 2b стійкі до дії антибіотиків, тому можуть призначатися з першого дня антибіотикотерапії дисбактеріозу.

 

Курс пробіотиків при лікуванні дисбіозу – достатньо тривалий, як правило, не менше місяця під контролем повторних бактеріологічних аналізів.

 

2. Нормалізація моторної функції кишківника та корекція порушень стільця:

 

2.1. При діареї, резистентній до антибактеріальної терапії або не пов’язаній з дисбактеріозом, рекомендовано застосування препаратів, що безпосередньо збільшують в’язкість вмісту кишок:

a) в’яжучі та обволікуючі препарати:

– танальбін по 0,5 г ´ 3 р./ день до їди;

– вісмута нітрат по 0,5 г ´ 3 р./ день за 30 хв. до їди, де-нол - по 1 таб.´4 р./день;

– кальція карбонат по 0,5 г ´ 3 р./ день за 30 хв. до їди.

b) адсорбенти:

– вугілля активоване (карболен) по 2 табл. ´ 3 р./ день протягом 3–5 днів;

– поліпефан – призначається у вигляді гранул перед їдою по 1 столовій ложці в ½ –1 стакан кип’яченої води 3 рази / день протягом 5–7 днів;

– ентеросгель – по схемі;

– смекта по 1 порошку 2–3 рази на день на 100 мл води, 5–7 днів;

– каопектат по 1–2 табл. ´ 2–3 р./ день, запити водою;

– сабсимплекс (симетикон) по 2 табл. ´ 3 р./ день після їди;

– білігнін - по 1-2 чайні ложки 3 р./день перед їжею, запиваючи водою.

 

2.2. Вплив на моторно-евакуаторну функцію кишечника при діареї. З цією метою використовуються препарати, що сповільнюють пасаж кишкового вмісту і зменшують скоротливість кишок:

a) опіоїди (похідні морфіну):

– кодеїн по 15–60 мл на прийом

– реасек (комбінований препарат: атропіна сульфат + дифеноксилата гідрохлорид) – стартова доза – до 4 таблеток, повторний прийом 2 таблетки через 6 годин, далі при необхідності по 1–2 табл. ´ 3 р./ день;

– лоперамід (імодіум) – призначають при гострій діареї спочатку по 0, 004 г (2 капсули), потім після кожного рідкого стільця по 0,002 г (1 капсула), проте не більше 6 капсул в день. Аналогічно застосовують і нуфеноксол.

Дані препарати застосовують лише при вираженій діареї, резистентній до дії інших антидіарейних засобів.

 

b) при гіпертонічно-гіперкінетичній дискінезії з больовим синдромом:

§ міотропні спазмолітики

– но–шпа по 1 табл. ´ 3 р./ день;

– папаверин 2 мл ´ 2 р./ день в/м;

§ селективні антагоністи Са–каналів у ШКТ

– дицетель (пінаверіум–бромід) по 1–2 кап. ´ 3 р./ день;

§ М–холіноблокатори

– атропін 0,1 % – 0,3-0,5 мл підшк.;

– платифілін 0,2% – 1 мл підшк.;

– бускопан (гіосцину бутил-бромід);

– скополамін.

 

 

c) прокінетики (регулюють моторику кишок в залежності від потреб організму):

– цизаприд (пропульсид, координакс) – 1–2 табл. ´ 3 р./ день за 30 хв. до їди;

– тримебутин (дебридат) – в аналогічних дозах. Для дітей є дані препарати у формі сиропу;

– малоефективним є метоклопрамід (церукал). Застосовують при відсутності вищевказаних прокінетиків та супутній патології гастродуоденальної зони по 0,01 г ´ 3 р./ день або в/м;

 

d) при стіких діареях, пов’язаних з нервовими розладами чи інтоксикаціями, резистентних до дії інших препаратів – нейролептики з дофамінолітичною дією:

– галоперидол;

– етаперазин;

– еглоніл (сульпірид).

 

2.3. При хронічних гіпотонічних закрепах - послаблюючі засоби:

 

a) засоби, що гальмують реабсорбцію води і натрію в кишках і стимулюють секрецію:

- засоби з антраглікозидами (рамніл 1-2 таб. на ніч, екстракт крушини, сенадексин, тисасен, рамніл - в аналогічних дозах; регулакс - по 1-2 брикетики перед сном);

- деривати дифенілметана (фенолфталеїн по 0,1 г ´ 2-3 р./день; бісакодил по 1-3 драже перед сном або у свічках ректально на ніч);

- касторова олія - по 15-30 г (або 15 капсул) на протязі 30 хвилин;

- сольові засоби (карловарська сіль, сіль «Барбара» - по 2 чайні ложки на о,5 л теплої води, приймати по 1/2-1 склянці 2-3 р./день; гутталакс або лаксигал - по 10-20 крапель ввечері.

 

b) засоби, що збільшують об’єм кишкового вмісту (ламінарид по 1 таб. ´3 р./день після їжі, запити водою; лактулоза (нормане) - по 1-3 столових ложки в день; висівки та ін.).

 

c) засоби, що розм.’якшують калові маси: жирні олії (мигдальна, оливкова, вазелінова та ін.) - по 1-2 чайні ложки 1-2 р./день.

3. Лікування виражених алергічних реакцій – антигістамінні препарати:

– тавегіл 1 табл. ´ 3 р./ день;

– супрастін 1 табл. ´ 3 р./ день;

– дімедрол 1 табл. ´ 3 р./ день.

При харчовій алергії – елімінаційна дієта (виключення з раціону продуктів–алергенів).

 

4. Місцеве лікування проктосигмоїдиту:

– лікувальні мікроклізми (настої трав з ромашки, звіробою звичайного та інших протизапальних рослин) - №10;

– свічки з екстрактом белладонни, анестезином – при геморої, тріщинах, болях при опорожненні кишечника («Анузол», «Нео-Анузол»), вводяться per rectum 2 р./ день.

 

5. Стабілізатори мембран кишкового епітелію (так звані гепатопротектори):

– ессенціале 2 кап. ´ 3 р./ день;

– силібор – 1–2 кап. ´ 3 р./ день;

– карсил (легалон) – 1–2 кап. ´ 3 р./ день

– ант раль про 1 таб. ´ 3 р./ день.

За рахунок вмісту біофлавоноїдів ці препарати є універсальними цитопротекторами та мембраностабілізаторами.

 

6. Ферментні препарати (компенсація явищ малдигестії).

I) Препарати панкреатину:

– панкреатин;

– креон;

– мезим-форте.

II) Комбіновані препарати, що містять крім ферментів підшлункової залози жовчні кислоти, а також екстракт слизової шлунка та амінокислоти:

– фестал;

– дигестал,;

– панзинорм.

У сучасні ферментні препарати також включають сорбенти (симетикон).

 

Дозування ферментних препаратів:

В перший тиждень призначають в середньому по 4 таблетки
3 р./день під час їди з поступовим зменшенням дози на 3 таблетки щотижня до повної їх відміни при досягненні ефекту.

7. Лікування мікроскопічних колітів базується на принципах «послідовного підходу» (при неефективності лікування послідовно призначаються наступні групи препаратів аж до хірургічного втручання):

Низькофібринова дієта, антидіарейні засоби →

Де-нол по 240 мг 4 р. на добу 8 тижнів або холестирамін 12-16 г на добу →

Препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин) 1,5- 3 г на добу 1-2 місяці з поступовим зниженням дози після досягнення клінічного ефекту ще на протязі 2-3 місяців →

Курсовий прийом ципрофлоксацину (800 мг на добу) або інших антиінфекційних засобів (метронідазолу, тетрацикліну тощо) →

Гормонотерапія (будесонід 9 мг на добу чи преднізолон 40-60 мг на добу →

Метотрексат – 2,5 мг на добу →

Синтетичний аналог соматостатину (октреотид 300 мг на добу) →

Хірургічне лікування (колектомія або ілеостома).

 

ІІІ. Фітотерапія (у вигляді водних відварів та настоїв по 100–150 мл 2–3 рази в день за 30 хв. до їди):

 

a) протизапальний ефект:

– ромашка лікарська;

– звіробій звичайний (трава);

– кропива дводомна (листки);

– деревій звичайний;

– квітки календули;

– обліпиха крушиновидна.

b) при домінуванні діареї:

– плоди чорниці звичайної, терен;

– кора дуба;

– супліддя вільхи;

– трава щавелю кінського;

– шкірка гранату.

c) при домінуванні закрепів:

– льон звичайний;

– алое деревовидне;

– крушина вільховидна;

– касія вузьколиста (сена індійська);

– александрійський лист (жостір проносний).

d) при метеоризмі та спазмах:

– кріп запашний (насіння);

– кмин звичайний;

– аніс звичайний;

– чебрець звичайний;

– материнка звичайна;

– фенхель звичайний;

– м’ята перцева;

– меліса лікарська;

– хміль звичайний;

– валеріана лікарська;

– собача кропива (пустирник);

– глід криваво-червоний.

Комбінують по 1–2 препарати з підгруп а) та d), а також по 1 препарат з підгруп b) або с) (в залежності від характеру дискінетичного синдрому). Курс - не менше 20 днів, добре поєднується з про- біотичною терапією.

IV. Фізіотерапія.

a) при загостренні ХК з больовим синдромом спастичного генезу – теплові процедури на живіт:

– сульфідні грязі, озокерит, парафін;

– індуктотермія, УВЧ–терапія, НВЧ–терапія;

– показана також магнітотерапія.

b) при преважанні спастичних закрепів або діареї:

– електрофорез з платифіліном або сульфатом магнію;

– процедури з підгрупи а).

c) при гіпотонічних закрепах:

– діадинамотерапія;

– ампліпульстерапія в стимулюючому режимі;

– інші види електростимуляції імпульсними струмами;

– електрофорез з прозерином, хлористим кальцієм:

– масаж живота;

– лікувальна фізкультура.

d) поза загостренням ХК рекомендується також питний прийом мінеральних вод:

– при спастичних та гіпермоторних явищах – маломінералізовані вуглекислі гідрокарбонатні води («Лужанська», «Боржомі») в теплому вигляді (температура 38–40 ^оС), дегазовані, по 50–100 мл за 30 хв. до їди або після неї;

– при гіпотонії, закрепах – високо- і середньомінералізовані води із вмістом сульфатів, кальцію, магнію («Моршинська») по 150–200 мл натще, кімнатної температури, з природним газом.

 

9. Прогноз. При адекватному лікуванні прогноз сприятливий, працездатність не обмежена. Обмеження працездатності – при генералізованих формах дисбактеріозу аж до інвалідності ІІ–ІІІ групи.

Диспансеризація. Контроль дільничого терапевта та гастро-ентеролога. Планове обстеження – 1 раз на рік (при легкому протіканні ХК з рідкими загостреннями) або 2 рази на рік (при ХК з частими загостреннями). Профілактичні заходи – регуляція харчування, корекція порушень стільця, санаторно-курортне лікування.

 

 

Синдром подразненої кишки

Синдром подразненої кишки (СПК) – функціональний кишковий розлад на протязі 3 і більше місяців не менш як 3 дні на місяць, що характеризується рецидивуючим абдомінальним болем і/або дискомфортом в животі, а також мінімум двома наступними ознаками – зміною частоти стільця, зміною форми (зовнішнього виду) стільця, полегшенням стану після дефекації.

 

СПК відноситься до функціональних кишкових розладів (згідно Римських критеріїв III перегляду, 2006), які також включають функціональне здуття живота, функціональний закреп, функціональну діарею та неспецифічний функціональний кишковий розлад (критерії останнього діагнозу розмиті, а вживання слова «неспецифічний» хибно наводить на думку про зв’язок з неспецифічними колітами – НВК та хворобою Крона). В клініці відмінних від СПК функціональних кишкових розладів (ФКР) домінують здуття або відповідні порушення стільця, а біль невиражений або повністю відсутній (не турбує пацієнтів).

Діагноз ФКР виставляєтьсяшляхом виключення органічних змін в кишках.

 

Актуальність проблеми СПК та епідеміологічні дані:

Поширеність – до 20% населення працездатного віку (в основному у 20-50 років), частіше хворіють жінки, хвороба впливає на загальний стан і працездатність паціентів.

 

Етіологія і патогенез СПК

В розвитку захворювання важливу роль грають спадкова схильність, психологічні особливості хворого (вроджені і набуті ), психотравмуючі фактори.

Інші фактори ризику:

- порушення харчування;

- перенесені гострі кишкові інфекції;

- первинні хронічні хвороби органів травлення інших локалізацій (виразкова хвороба, холецистит, панкреатит, гепатит та ін.);

- гінекологічні та інші дисгормональні порушення;

- хвороби нижніх відділів хребта;

- любі виснажливі захворювання;

- порушення мікрофлори кишок (дисбіоз).

- постопераційні (постраневі) спайки в животі.

 

Патогенетичні фактори:

- різні порушення моторики і тонусу кишок;

- підвищена чутливість рецепторів кишок до розтягнення;

- вісцеральна гіпералгезія, яка формується на фоні дії т.зв. сенсибілізуючих факторів ( див. фактори ризику);

- загальні дисфункціональні нейровегетативні порушення.

 

Класифікація СПК.

Згідно Римських критеріїв III (2006) виділяють:

1. СПК з закрепом – тверді або грудкуваті затруднені випорожнення не менш як у 25% випадків стільця.

2. СПК з діареєю – рідкі або водянисті часті випорожнення не менш як у 25% випадків стільця.

3. СПК змішаного характеру – чергування закрепів (твердого стільця) з проносами (водянистим стільцем).

4. Неспецифічний СПК – порушень частоти стільця нема, можливі деякі порушення консистенції випорожнень, домінує больовий синдром і метеоризм.

Клініка СПК різноманітна.

Основні (місцеві, кишкові) прояви:

· Біль в животі мінливої локалізації та різного характеру і інтенсивності, що тимчасово зменшується після дефекації, а появляється (посилюється) після психоемоційного чи фізичного навантаження, іноді після їжі;

· Зміна частоти (закреп, пронос) та консистенції (твердий, рідкий) стільця;

· Порушення акту дефекації (затруднення, імперативні позиви або відчуття неповного опорожнення);

· Виділення слизу з калом;

· Здуття, відчуття розпирання та урчання в животі, тенезми.

 

Додаткові (загальні, позакишкові) прояви:

· Тривожність, постійне занепокоєння;

· Лабільність настрою;

· Легка втомлюваність;

· Нападоподібний головний біль (іноді мігренеподібного характеру);

· Порушення сну;

· Нерідко - канцерофобія.

 

Об’єктивно – болючість при пальпації петель кишок зміненого тонусу (частіше – спазмованих).

Діагностичні критерії СПК:

1. Клініко-анамнестичні дані:

- характерні кишкові та позакишкові скарги зараз і в анамнезі;

- невідповідність виразності різноманітних скарг реальній важкості стану;

- при об’єктивному обстеженні – ознаки емоційної лабільності, місцево – болючість кишок при пальпації.

2. Лабораторно-інструментальні дані:

- в аналізі кала може спостерігатись легкий (частіше) або середньої важкості дисбіоз; яйця глист, ознаки запалення, малдигестії – відсутні;

- в крові можуть виявлятися різнонаправлені коливання рівня тиреоїдних та статевих гормонів, інші показники, як правило, без суттєвих змін або залежать від первинної фонової патології;

- відсутність органічних змін слизової оболонки кишок при проведенні інструментальних досліджень (колоноскопія, пасаж, ірригоскопія) та гістологічному дослідженні біоптатів.

3. Консультації спеціалістів ( невропатолога, психотерапевта, гінеколога, уролога тощо) допомагають уточнити фонові порушення (етіологічні моменти розвитку СПК) та призначити диференційоване комплексне лікування.

Т.ч., основні діагностичні моменти для СПК – характерна клініка та відсутність органічних змін в кишках. СПК – «діагноз виключення» (виставляється тільки після виключення органічних змін в кишках).