Про нещасний випадок на виробництві

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________________________

(домашня адреса потерпілого)

 

1. Дата і час нещасного випадку

_______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

___________________________________________________________________________

(година, хвилина)

 

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий

_______________________________________________________________

(найменування)

 

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим,

область ________________________________________________________

район __________________________________________________________

населений пункт ________________________________________________

2.2. Форма власності _____________________________________________

2.3. Орган, до сфери управління якого належить

підприємство ___________________________________________________

2.4. Найменування і адреса підприємства,

де стався нещасний випадок _______________________________________

2.5. Цех, дільниця,

місце нещасного випадку _________________________________________

3. Відомості про потерпілого

3.1. Стать: чоловіча, жіноча ________________________________________

3.2. Число, місяць, рік народження __________________________________

3.3. Професія (посада) _____________________________________________

розряд (клас) _____________________________________________________

3.4. Стаж роботи загальний _________________________________________

3.5. Стаж роботи за професією (посадою) _____________________________

 

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

4.2. Вступного ___________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.3. Первинного __________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.4. Повторного __________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.5. Цільового ____________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався випадок

(для робіт підвищеної небезпеки)

________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

5. Проходження медичного огляду:

5.1. Попереднього ________________________________________________

(число, місяць, рік)

5.2. Періодичного ________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6.1. Вид події ____________________________________________________

6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ________________________________________________________________

 

7. Причини нещасного випадку:

основна ________________________________________________________

супутні _________________________________________________________

_________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку ____________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

____________________________________________________________________________

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу _____________________________________________

________________________________________________________________

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп’яніння ________________________________________

(так, ні)

 

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство,

ДНАОП

_____________________________________________________________________________________________порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів

______________________________________________________________________________

з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

 

11. Свідки нещасного випадку:

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

 

№ з/п	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

 

Голова комісії __________________ __________________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

 

Члени комісії __________________ ___________________ _________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

 

__________________ ___________________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

__________________ ___________________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

 

“_____” __________________ 20___ р.

 

 

Додаток 2

 

Зразок

до Положення про порядок розслідування

та проведення обліку нещасних випадків

невиробничого характеру

 

Форма НТ

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

________________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

_________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

“_______” _________________ 201__ р.

 

МП

 

 

АКТ № ______

про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________________________

(домашня адреса потерпілого)

 

1. Дата і час нещасного випадку

_______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

___________________________________________________________________________

(година, хвилина)

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий _______________________________________________________________

(найменування)

 

Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим,

область ________________________________________________________

район __________________________________________________________

населений пункт ________________________________________________

Форма власності ________________________________________________

Орган, до сфери управління якого

належить підприємство ___________________________________________

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника _______________________________

дата реєстрації __________________________________________________

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД ________________________________________

встановлений клас професійного

ризику виробництва _____________________________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства,

де стався нещасний випадок ______________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався

нещасний випадок ______________________________________________

 

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ___________________________________________

число, місяць, рік народження _____________________________________

професія (посада) _______________________________________________

розряд (клас) ___________________________________________________

стаж роботи загальний ___________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) _______________________________

ідентифікаційний код ____________________________________________

 

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи видом роботи,під час виконання якої

стався нещасний випадок ________________________________________

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

вступного _____________________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ____________________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного ____________________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового ______________________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

_______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих

або небезпечних факторів _______________________________________________________

 

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ___________________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного ___________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події _______________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор

та його значення _________________________________________________

 

7. Причини нещасного випадку:

основна ________________________________________________________

супутні _________________________________________________________

_________________________________________________________

 

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку.____________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

________________________________________________________________

 

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп’яніння ________________________________________

(так, ні)

 

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство,

ДНАОП

_____________________________________________________________________________________________порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів

______________________________________________________________________________

з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

 

11. Свідки нещасного випадку:

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку:

№ з/п	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

 

Голова комісії __________________ __________________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

 

Члени комісії __________________ ___________________ _________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

 

__________________ ___________________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

__________________ ___________________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

“_____” __________________ 20___ р.

ПОЯСНЕННЯ