Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха

В отечественной психиатрии рассматриваются как тормозимые или астенические лич­ности.

А. Обсессивно-компульсивное расстройство личности

В МКБ-10 обозначается как ананкастное расстройство (¥60.5), а определение «обсес­сивно-компульсивное» даётся в скобках как пояснение. Это позволяет избежать смеше­ния данного расстройства с обсессивно-компульсивным невротическим расстройством (300.3 и ¥-42). Диагностические признаки этого расстройства совпадают с психасте­нической психопатией в описаниях отечественных психиатров.

Определение.

Доминируют стремление к совершенству и отсутствие гибкости.

Диагноз и симптомы

Расстройства личности 283

Таблица 18-8. Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте озабоченность порядком, стремление к совершенству, контролю над психической активностью и межличностными отношениями в ущерб собственной гибко­сти, открытости и продуктивности, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Поглощённость деталями, правилами, списками, приказами, организацией или планированием в такой степени, что основная цель работы теряется

2. Стремление к усовершенствованию, которое мешает завершить выполнение задания (например, не­способность закончить проект, поскольку он не отвечает собственным чрезмерно строгим требованиям)

3. Чрезмерная занятость работой и достижением результатов до такой степени, что исключается воз­можность отдыха и дружеского общения (без очевидных финансовых трудностей)

4. Чрезмерная совестливость, скрупулёзность и отсутствие гибкости в вопросах морали, этики или нрав­ственных ценностей (не обусловленные культурными или религиозными убеждениями)

5. Неспособность избавляться от изношенных или ненужных вещей, даже если они не связаны с сенти­ментальными воспоминаниями

6. Нежелание делить ответственность или работу с другими, за исключением случаев, когда другие выполняют работу в полном соответствии с требованиями пациента

7. Скупость в отношении себя или окружающих; деньги откладываются про запас на чёрный день

8. Ригидность и упрямство

Эпидемиология

а. Значительно чаще встречается у мужчин.

б. Вероятна наследственная предрасположенность.

в. Повышенный показатель сходства у монозиготных близнецов.

г. Наиболее часто диагностируется у детей старшего возраста.

Этиология.

В детстве пациента заставляли соблюдать жёсткую дисциплину.

Психодинамика

а. Изоляция, формирование реакций, интеллектуализация, рационализация.

б. Эмоциональная недоверчивость.

в. Проблемы неповиновения и подчинения.

г. Фиксация на анальной стадии развития.

Дифференциальный диагноз.

В отличие от обсессивно-компульсивного расстрой­ства личности данное обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется ис­тинными обсессиями и компульсивностью (навязчивостью). При наличии последних следует ставить диагноз обсессивно-компульсивного расстройства.

Течение и прогноз.

Возможные осложнения — депрессивные и соматоформные расстройства.

Лечение

а. Поддерживающая или ориентированная на формирование адекватной самооценки индивидуальная психотерапия.

б. Может быть эффективна групповая терапия.

в. Лечение должно проводиться с учётом проблем, связанных с контролем, подчинени­ем, интеллектуализацией.

г. Хороший эффект может дать фармакотерапия [например, клоназепам (клонопин), кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак)].

284 Глава 18 IV Б

Б. Расстройство личности в виде уклонения (избегания)

Определение.

Робкая или застенчивая личность.

Диагноз и симптомы

Таблица 18-9. Диагностические критерии расстройства личности в виде уклонения (избегания) по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте ограничения социальных контактов, ощущение соб­ственной неполноценности и сверхчувствительность к негативным оценкам, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Стремление избегать профессиональной деятельности, требующей общения с другими людьми, из-за опасения критики, неодобрения или недовольства

2. Нежелание вступать в контакт с людьми, если есть подозрения, что они не будут испытывать к пациенту чувство симпатии или любви

3. Сдержанность в интимных отношениях из-за страха перед упрёками или насмешками со стороны партнёра

4. Обеспокоенность возможностью критического отношения и неодобрения со стороны окружающих

5. Подавление эмоций при общении с незнакомыми людьми из-за чувства собственной неполноценности

6. Убеждённость в собственной неспособности к социальным контактам, отсутствии личного обаяния или превосходстве окружающих

7. Как правило, нежелание брать на себя ответственность или участвовать в новых видах деятельности из-за опасения оказаться в затруднительном положении

Эпидемиология

а. Распространённость — 0,05-1% всего населения.

б. Возможные предрасполагающие факторы — расстройство в виде уклонения (избе­гания) в детстве или подростковом возрасте, хроническое соматическое заболевание в детстве, деформирующее личность.

Этиология.

Возможно резкое осуждение со стороны родителей в детстве.

Психодинамика

а. Уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств являются защит­ной реакцией.

б. Глубоко укоренившийся страх неодобрения.

в. Фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения эдипова комплекса.

Дифференциальный диагноз

а. Шизоидное расстройство личности — отсутствие очевидного стремления к общению.

б. Социальная фобия — избегание конкретных социальных ситуаций, а не меж­личностных отношений; могут сосуществовать (двойной диагноз).

в. Зависимое расстройство личности — пациент не стремится к ограничению личных привязанностей и испытывает больший страх перед одиночеством.

Течение и прогноз.

Пациент лучше всего чувствует себя в окружении, которое обеспечивает ему защиту. Возможное осложнение — социальная фобия.

Расстройства личности 285

Лечение

а. Поддерживающая или ориентированная на формирование адекватной самооценки индивидуальная психотерапия.

б. Часто хороший эффект даёт групповая терапия.

в. Обучение социальным навыкам и формирование уверенности в себе.

г. Фармакотерапия для лечения тревоги или депрессии.

В. Зависимое расстройство личности

Определение.

Преимущественно зависимая от других и покорная личность.

Диагноз и симптомы

Таблица 18-10. Диагностические критерии зависимого расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте глубокая и чрезмерная потребность в заботе со сторо­ны окружающих, ведущая к возникновению покорного и зависимого поведения и страху перед возмож­ной разлукой, которая проявляется в различных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетель­ствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Трудности с принятием решений в повседневной жизни без помощи или убеждения со стороны

2. Стремление перекладывать на других свою ответственность за решение задач в большинстве основ­ных жизненных сфер

3. Трудности при выражении несогласия с другими из-за страха утраты поддержки или одобрения. Примечание. Необходимо исключить реальные страхи наказания

4. Трудности в начинании новых дел или при выполнении самостоятельных действий (из-за отсутствия уверенности в себе, а не из-за отсутствия мотивации или энергии)

5. Чрезмерное стремление к заботе и поддержке со стороны окружающих, доходящее до добровольного выполнения действий, которые не доставляют удовольствия

6. Ощущение дискомфорта и беспомощности в одиночестве из-за преувеличенного страха перед неспо­собностью позаботиться о себе

7. В случае утраты близких отношений немедленно возникающая потребность найти новую тесную связь как источник заботы и поддержки

8. Боязнь быть покинутым на произвол судьбы

Эпидемиология

а. Более распространено среди женщин.

б. Встречается часто.

в. Возможные предрасполагающие факторы включают хроническое соматическое за­болевание в детстве и тревожное расстройство, вызванное разлукой.

Этиология.

У некоторых больных потеря родителей в раннем детстве.

Психодинамика

а. Неразрешённые проблемы индивидуализации.

б. Возможная защита против агрессивных импульсов.

Дифференциальный диагноз.

Агорафобия — страх перед открытым простран­ством, страх покинуть дом или находиться вдали от него.

Течение и прогноз.

Зависят от конкретного случая. Возможным осложнением яв­ляются депрессивные расстройства. При лечении прогноз благоприятный.

Лечение

а. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки.

б. Также эффективны поведенческая терапия, выработка уверенности в себе, семейная и групповая терапия.

в. Фармакотерапия эффективна для устранения специфических симптомов, например тревоги, депрессии.