Е. Патофизиологические особенности

ВВЕДЕНИЕ

A. Определение.

Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятель­ности. Они не относятся к расстройствам осей I и III и к затруднениям в связи с культур­ными различиями. Дезадаптивные особенности могут касаться поведенческих, эмоцио­нальных, интеллектуальных, перцептивных или психодинамических проявлений.

Определение понятия расстройств личности близко к привычному для нас определению психопатий. В нём подчеркиваются стойкость и тотальность нарушений психической деятельности, склонность таких личностей к дезадаптации. В зарубежной психиатри­ческой литературе с 70-х годов термин «психопатия», «ставший не клиническим диаг­нозом, а синонимом асоциальности субъекта», заменяется понятием «расстройства лич­ности».

Б. Диагноз и симптомы

a) У больного длительное время имеются трудности в различных сферах жизни.

b) Эгосинтонные модели поведения, приемлемые личностью.

c) Ригидность.

d) Скрытая защитная реакция в виде тревоги.

e) Недостаток сочувствия (сопереживания).

f) Незавершённое развитие; незрелость.

g) Межличностные трудности на работе и в любви.

B. Эпидемиология

1. Встречаются у 6-9% населения.

2. Ранее рассматривались как расстройства темперамента. Расстройства личности про­являются в подростковом возрасте или в юности.

3. У мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой.

4. Характерна неспецифическая предрасположенность к психическим расстройствам в анамнезе. В развитии некоторых расстройств личности играют роль генетические факторы.

Г. Этиология

1. Множественная.

2. Иногда очевидны биологические факторы (генетическая предрасположенность, по­вреждение мозга в перинатальном периоде, энцефалит, травма черепа). Отмечается высокий показатель конкордантности у монозиготных близнецов.

3. В процессе развития часто отмечаются индивидуальные трудности и семейные пробле­мы (иногда в виде физического насилия, инцеста).

Справедливо подчеркивая полиэтиологичность расстройств личности, авторы допуска­ют в качестве их причин как генетические факторы, так и органическое поражение головного мозга, неблагоприятные семейные условия, неправильное воспитание. Однако посторганический психопатоподобный синдром не выделяется в особую группу, в связи с чем данная концепция расстройств личности (психопатий) отличается от концепции, принятой в отечественной психиатрии. Но с точки зрения терапии и социальных ме­роприятий различия в диагностике (психопатия или психопатоподобный синдром) не имеют существенного значения.

Д. Психологические тесты

1. Нейропсихологические тесты могут выявить органические нарушения (ЭЭГ, КТ и элек-

трофизиологическая топография).

2. Проективные тесты могут выявить предпочитаемые личностные установки и стили поведения (MMPI, тематический апперцептивный тест, тест Роршаха, тест «изображе­ния человека»).

Е. Патофизиологические особенности

1. Лобная доля. Импульсивность, нарушение способности к суждениям, абулия.

2. Височная доля. Симптомы Клювера-Бьюси, религиозность, возможна склонность к насилию.

Синдром Клювера-Бьюси описан авторами у макак-резусов после двусторонней височной лейкотомии и может наблюдаться у больных после удаления височных долей. Для него характерны слабоумие с эйфорией, гиперсексуальность, гипербулия, утрата чувства сты­да и страха.

3. Теменная доля. Легкомыслие, безмятежность или эйфория.

Ж. Психодинамика. Различная в зависимости от конкретного расстройства.

Течение и прогноз.

Течение различное в зависимости от конкретного случая: рас­стройства обычно стабильные или с ухудшением, но у некоторых пациентов может насту­пить улучшение.

И. Лечение.

Используют различные комплексы: психоанализ, аналитическую психотера­пию, поддерживающую психотерапию, групповую терапию, семейную терапию, терапию средой, госпитализацию (кратковременную и длительную), фармакотерапию. Однако па­циенты, как правило, не склонны к лечению.

К. Классификация.

В DSM-IV расстройства личности разделены на 3 группы.

· К 1-й группе (группа А) относятся расстройства личности с проявлениями страннос­тей и эксцентричности — параноидное, шизоидное и шизотипическое.

· Ко 2-й группе (группа Б) относятся расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности — антисоциальное, пограничное, истерическое, нар-циссическое;

· 3-я группа (группа В) включает расстройства личности с проявлени­ями тревоги и страха — избегание, обсессивно-компульсивное и зависимое.

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ СТРАННОСТЕЙ И ЭКСЦЕНТРИЧНОСТИ

А. Параноидное расстройство личности

В отечественной психиатрии этому расстройству соответствует паранойяльная пси­хопатия.

Определение.

Тенденция приписывать окружающим злые намерения.

Диагноз и симптомы

Таблица 18-1. Диагностические критерии параноидного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте недоверие и подозрительность в отношении окружаю­щих с интерпретацией их действий как направленных против больного, которые проявляются в различ­ных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Безосновательные подозрения, что окружающие используют, обманывают больного или причиняют ему вред

2. Озабоченность сомнениями в лояльности или надёжности друзей или коллег

3. Нежелание больного доверять другим из-за необоснованного страха, что информация будет использо­вана против него

4. Поиски скрытого смысла или угроз в высказываниях окружающих или событиях

5. Устойчивое недоброжелательное отношение к окружающим, неспособность прощать обиды или не­уважение

6. Ложное убеждение пациента, что кто-то угрожает его репутации, и немедленная реакция на это в виде злобы или агрессии

7. Периодические необоснованные сомнения в верности супруга или сексуального партнёра

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптома­ми или другого психического расстройства и не имеет прямой связи с соматическим или неврологичес­ким заболеванием

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «параноидное расстройство личности (в преморбиде)»

Эпидемиология

а. Распространённость — 0,5-2,5%.

б. В семьях пробандов отмечается повышенная заболеваемость шизофренией и бредо­выми расстройствами. /

в. Чаще встречается у мужчин.

Этиология

а. Генетические факторы.

б. Неспецифические трудности в семейных отношениях и насилие в детстве.

в. Исключить злоупотребление психоактивными веществами, например фенамином.

Психодинамика

а. Проекция, отрицание, рационализация.

б. Стыд.

в. Оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты.

г. Несостоявшаяся индивидуализация и проблемы автономии.

д. Идентификация с агрессором.

Дифференциальный диагноз

а. Бредовое расстройство — пациенты со стабильным бредом.

б. Параноидная шизофрения — галлюцинации и расстройства мышления.

в. Шизоидное, пограничное и антисоциальное расстройства личности — пациенты способны к активному общению.

Течение и прогноз.

Различны и зависят от силы личности пациента и жизненных обстоятельств; возможно развитие бредовых расстройств, шизофрении, депрессии, тре­вожных расстройств. Как правило, у пациентов имеются постоянные трудности в об­щении или деловых контактах.

Лечение

а. Периодически нейролептики в небольших дозах {например, галоперидол по 2 мг/сут), анксиолитики (например, диазепам при ажитации и тревоге).

б. Поддерживающая психотерапия.

\. Открытость, постоянство, исключение юмора в общении. и. Поддержка сохранных сторон личности. ш. Акцент на реальности.

в. Групповая психотерапия невозможна.

 

Б. Шизоидное расстройство личности

Определение.

Образ жизни, ориентированный на самоизоляцию без всякого стрем­ления к общению.

Диагноз и симптомы

Таблица 18-2. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM-IV

А Впервые возникающая в подростковом возрасте устойчивая модель обособления от социальных кон­тактов и ограничения выражения эмоций в межличностных отношениях, которая проявляется в различ­ных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Нежелание иметь близкие отношения с окружающими и отсутствие радости от таких отношений, включая отношения с членами семьи

2. Выбор только индивидуальной деятельности

3. Сниженный интерес или его отсутствие к сексуальным отношениям

4. Ограниченный круг деятельности или полное отсутствие интереса к какой-либо деятельности

5. Отсутствие близких друзей или приятелей

6. Равнодушие к похвале или критике

7. Эмоциональная холодность, обособленность, отчуждённость или оскудение эмоций

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптома­ми, другого психического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизоидное расстройство личности (в преморбиде)»

Расстройства личности 273

Эпидемиология

а. Наблюдается у 7,5% населения.

б. Заболеваемость повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией.

в. Значительно чаще встречается у мужчин.

Этиология

а. Вероятна роль генетических факторов.

б. Аналогична этиологии шизофрении.

в. Часто выявляются неблагоприятные отношения в семье на раннем этапе развития.

Психодинамика

а. Социальная заторможенность.

б. Эмоциональное ограничение и неприятие — защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии.

Дифференциальный диагноз

а. Параноидное расстройство личности — пациент включается в общение с другими.

б. Шизотипическое расстройство личности — поведение пациента странное и эксцентричное.

в. Расстройство личности в виде избегания — пациент изолирован, но стремит­ся к общению.

Течение и прогноз

а. Различны и зависят от конкретного случая.

б. Возможны осложнение в виде бредового расстройства, развитие шизофрении, дру­гих психозов.

Лечение

а. В некоторых случаях положительные результаты может дать применение нейро­лептиков в малых дозах {например, галоперидол по 2 мг в день).

б. Поддерживающая психотерапия направлена на установление нормальных взаимо­отношений с окружающим миром, идентификацию эмоций.

в. Групповая психотерапия.

г. Для некоторых пациентов — терапия средой.

 

Определение.

Многочисленные странности в поведении, мышлении, эмоциях, речи, внешнем виде.

Диагноз и симптомы

Кардинальным отличием DSM-IVkuk от МКБ-10, так и от DSM-IIIR является пере­нос шизотжического расстройства личности из раздела «Шизофрения и бредовые расстройства» в раздел «Расстройства личности».

Споры о месте мягкой, вялотекущей, медленно прогредиентной шизофрении (slugish shizophrenia, borderline schizophrenias, schizotypal disorder и т.д.) не утихают со времени выделения этого типа шизофренических расстройств Э. Блейлером. До последнего вре­мени эти психические нарушения включались в большую группу расстройств шизофрени­ческого спектра. Между тем уже составители МКБ-10 отказались от этой концепции и внесли перечисленные расстройства в отдельную рубрику «шизотипическое расстрой­ство» (¥21), сохранив его в разделе «Шизофрения».

Не вступая в спор по существу проблемы о том, можно ли считать медленно прогре-диентную шизофрению одной из форм (или формой течения) шизофренического процесса либо самостоятельным психическим расстройством, пограничным между лич­ностными нарушениями и процессуальным заболеванием, следует указать, что диагно­стические критерии шизотипического расстройства личности практически совпада­ют с принятыми в отечественной психиатрии критериями медленно прогредиентной шизофрении. Вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофре­нического спектра отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыков» психической болезни таким пациентам.

Таблица 18-3.Диагностические критерии шизотипического расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающее в подростковом возрасте нарушение социального и межличностного функциони­рования, которое характеризуется дискомфортом, связанным с недостаточной способностью создавать тесные взаимоотношения с окружающими, когнитивными нарушениями, искажением восприятия и экс­центричностью поведения, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии кото­рых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Идеи отношения (исключая бред отношения)

2. Необычные убеждения или магическое мышление, которые влияют на поведение и не соответствуют нормам данной субкультуры (например, суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или «шестому чувству»; у детей и подростков — причудливые фантазии или увлечения)

3. Необычные перцептивные ощущения, включая иллюзии, связанные с собственным телом

4. Странность мышления и речи (например, неопределённость, обстоятельность, метафоричность или стереотипность)

5. Подозрительность или параноидные мысли

6. Неадекватность или обеднение эмоций

7. Странное или эксцентричное поведение или внешность

8. Отсутствие близких друзей

9. Чрезмерная тревожность при общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знаком­стве и скорее связана с параноидными страхами, чем с негативной самооценкой

Б. Расстройство возникает не на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптома­ми, другого психотического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием

Примечание Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизотипическое расстройство личности (в преморбиде)»

Эпидемиология

а. Распространённость — 3%.

б. Заболеваемость повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией.

в. Чаще встречается у мужчин.

Этиология.

Аналогична этиологии шизофрении.

Психологические тесты.

Характерно расстройство мышления.

Психодинамика.

Идентична динамике психозов и шизофрении.

Дифференциальный диагноз

а. Параноидное расстройство личности — пациент не эксцентричен.

б. Шизоидное расстройство личности — пациент не эксцентричен.

в. Пограничное расстройство личности — выраженные аффективные реакции, гнев, импульсивность.

г. Шизофрения — утрата чувства реальности.

Течение и прогноз

а. Прогноз неопределённый; около 10% больных кончают жизнь самоубийством.

б. Возможно шизофреническое изменение личности.

Лечение

а. Медикаментозное, как при шизофрении: небольшие дозы нейролептиков (напри­мер, галоперидол по 2-5 мг/сут, пимозид по 2-5 мг/сут), дополнительно бензо-диазепины (например, диазепам по 2-10 мг/сут).

б. Поддерживающая психотерапия.

в. Групповая психотерапия.

г. Терапия средой.

Определение.

Дезадаптивное поведение с игнорированием прав окружающих.

Диагноз и симптомы

Таблица 18-4 Диагностические критерии антисоциального расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в возрасте до 15 лет игнорирование и нарушение прав окружающих, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 3 из следующих симптомов:

1. Неспособность соблюдать принятые в обществе нормы поведения и вести себя в соответствии с законом — повторное совершение действий, которые могут служить поводом для ареста

2. Склонность ко лжи, проявляющаяся в частых и повторных обманах окружающих, стремлении полу­чить личную выгоду или удовольствие с игнорированием интересов окружающих, а также в исполь­зовании вымышленных имён

Таблица 18-4. Окончание

3. Импульсивность поступков или неспособность к планированию

4. Раздражительность и агрессивность — повторные драки или нападения

5. Безрассудное игнорирование личной безопасности или безопасности окружающих

6. Безответственное отношение к своим обязанностям, проявляющееся в неспособности сосредоточить­ся на выполнении работы или в нарушении финансовых обязательств

7. Неспособность к сочувствию, проявляющаяся в равнодушии или стремлении рационалистически объяс­нять свои поступки, связанные с нанесением обид окружающим, плохими отношениями с ними либо с совершением кражи

Б. Возраст пациента не моложе 18 лет

В. Имеются данные о возникновении расстройства в возрасте до 15 лет

Г. Антисоциальное поведение возникает не на фоне шизофрении или маниакального эпизода

Эпидемиология

а. Распространённость — 3% мужчин, 1% женщин.

б. В семьях пациентов повышенная частота антисоциального расстройства личности, соматизированного расстройства и алкоголизма.

в. Выборочные исследования указывают на генетическую предрасположенность.

г. Чаще встречается в низших социально-экономических слоях населения.

д. Предрасполагающие факторы — расстройство с дефицитом внимания и гиперак­тивностью, расстройство поведения.

Этиология

а. Генетические факторы.

б. Органические нарушения могут быть обусловлены повреждением головного мозга в перинатальном периоде, травмой черепа, энцефалитом.

в. Отсутствие родительской заботы или физическое насилие со стороны родителей.

г. Периодические безосновательные или жестокие наказания родителями.

Психодинамика

а. Импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к пла­нированию и суждениям.

б. Нарушения или пробелы в структуре личности; примитивное или плохо сформиро­ванное сознание.

в. Дефицит в общении с окружающими: отсутствие эмпатии (способности к сопере­живанию), любви, доверия.

г. Выраженность агрессии.

д. Признаки садомазохизма, нарциссизма, депрессии.

Дифференциальный диагноз

а. Антисоциальное поведение у взрослых не отвечает всем критериям в табл. 18-4.

Расстройства личности 277

б. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, —

антисоциальное поведение как следствие злоупотребления психоактивными веще­ствами и зависимости от них; могут сосуществовать.

в. Умственная отсталость — антисоциальное поведение как следствие нарушения способности к интеллектуальной деятельности и умозаключениям; могут сосуще­ствовать.

г. Психозы — антисоциальное поведение как следствие психотических бредовых состояний; могут сосуществовать.

д. Пограничное расстройство личности — характерны попытки самоубийства, чувство отвращения к самому себе и выраженная амбивалентность.

е. Нарциссическое расстройство личности — пациент законопослушен в удов­летворении нарциссических потребностей.

Течение и прогноз

а. Диагноз обычно не ставят до 18-летнего возраста.

б. Прогноз зависит от конкретного случая.

в. Состояние пациента значительно улучшается в зрелом возрасте.

г. Осложнения включают насильственную смерть, злоупотребление психоактивными веществами, самоубийство, физическую травму, криминальные и финансовые про­блемы.

Лечение

а. Малоэффективно.

б. Терапия злоупотребления психоактивными веществами часто приводит к ослабле­нию антисоциальных наклонностей.

в. В некоторых случаях эффективны длительная госпитализация или помещение па­циента в лечебную коммуну.

г. Как правило, определённый результат даёт поведенческая терапия (например, пове­дение пациента можно изменить под угрозой принятия юридических санкций или под страхом наказания).

Определение

а. Точное определение этого расстройства связано с рядом сложностей и противоре­чий. Часто ставится ошибочный диагноз невроза, психоза, расстройства настроения, другого расстройства личности, когнитивных расстройств.

б. При пограничном расстройстве отмечаются проблемы самостоятельности, аффек­тивного контроля, а также сильные личные привязанности.

Более удачно это расстройство определено в МКБ-10, где оно отнесено в группу эмоцио­нально неустойчивых расстройств личности (F60.3).

Диагноз и симптомы

Таблица 18-5. Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте нестабильность межличностных отношений, самооцен­ки и аффективного реагирования и выраженная импульсивность, которая проявляется в различных жиз­ненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества. Примечание. Необходи­мо исключить суицидальное или аутоагрессивное поведение, описанное в рамках критерия 5

2. Неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой

3. Нарушение идентификации: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представле­нии о самом себе или в самооценке

4. Импульсивность по меньшей мере в двух сферах деятельности, которые связаны с потенциальным риском (например, растрачивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, пренебрежение правилами дорожного движения, переедание). Примечание. Необходимо исключать суицидальное или аутоагрессивное поведение, описанное в рамках критерия 5

5. Тенденция к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угрозы

6. Аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (например, глубокая эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней)

7 Постоянное ощущение опустошённости

8. Неадекватная выраженная гневливость или трудности в её сдерживании (например, частая вспыльчи­вость, постоянная озлобленность, периодическое участие в драках)

9. Транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы

Эпидемиология

а. Распространённость — около 2% всего населения.

б. Чаще встречается у женщин.

в. В семьях пациентов высокая частота расстройств настроения и расстройств, свя­занных с употреблением психоактивных веществ.

г. Повышенная распространённость пограничных расстройств личности среди мате­рей пациентов.

Этиология

а. Органические нарушения могут быть обусловлены повреждением головного мозга в перинатальном периоде, энцефалитом, травмой черепа, заболеваниями головного мозга.

б. Физическое или сексуальное насилие, отсутствие родительской заботы в детстве или сложные отношения в семье.

Психологические тесты.

Проективные тесты могут выявить нарушения чувства реальности.

Психодинамика

а. Расщепление — проявление гнева без осознания амбивалентных или положитель­ных эмоций в отношении другого лица, обычно транзиторное. Тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит.

б. Примитивная идеализация.

в. Проективная идентификация — приписывание идеальных качеств другому лицу, стремление вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которые могут устранить собственную амбивалентность. Бессознательное стремление выз­вать у врача те же чувства, которые пациент испытывает сам.

г. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения, часто сменяю­щие друг друга.

д. Страх быть покинутым.

е. Нарушения процесса индивидуализации; склонность к постоянству не выражена.

ж. Перенос отрицательных эмоций на себя — собственная личность становится объек­том ненависти и отвращения.

з. Генерализованная — дисфункция личности вызывает нарушение идентификации.

Дифференциальный диагноз

а. Психотическое расстройство — устойчивое нарушение чувства реальности.

б. Расстройства настроения — патологическое изменение настроения, не завися­щее от ситуации.

Большое депрессивное расстройство с атипичной симптоматикой — дифференци­альная диагностика затруднена и в некоторых случаях возможна лишь после проб­ного курса лечения. Для пациентов с атипичной симптоматикой характерны дли­тельные эпизоды депрессии.

в. Изменение личности, обусловленное соматическим или неврологичес­ким заболеванием, — обследование с целью выявления выраженного органичес­кого поражения.

г. Шизотипическое расстройство личности — аффективные симптомы менее выражены.

д. Антисоциальное расстройство личности — моральный дефект и снижение чувства привязанности более выражены.

е. Истерическое расстройство личности — самоубийство и членовредительство встречаются реже. Более устойчивые межличностные отношения.

ж. Нарциссическое расстройство личности — особенности личности более ус­тойчивы.

з. Зависимое расстройство личности — стабильные привязанности.

и. Параноидное расстройство личности — крайняя подозрительность.

Течение и прогноз

а. Зависят от конкретного случая; с возрастом состояние пациентов может улучшаться.

б. Возможны самоубийство, членовредительство, депрессия, соматоформные расстрой­ства, психоз, злоупотребление психоактивными веществами.

в. Диагноз обычно ставят в возрасте до 40 лет.

Лечение

а. Как правило, сочетание поддерживающей и разъяснительной психотерапии. Лечение с помощью переноса или контрпереноса проблематично из-за агрессии и реальной угрозы самоубийства. Психиатр для пациента выступает в роли вспомогательного «я» и ограничен в выборе методов лечения.

б. Поведенческая терапия с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, снижения чувствительности к критике и мнениям окружающих; обучение соци­альным навыкам.

в. Применение лекарственных средств — антидепрессантов, лития, нейролептиков в малых дозах (например, галоперидол по 2 мг/сут), карбамазепина (тегретол) в тера­певтических дозах.

г. Госпитализация, как правило, непродолжительная.

Определение.

Театральный, эмоциональный, чрезмерно экспрессивный стиль поведения.

Диагноз и симптомы

Таблица 18-6. Диагностические критерии истерического расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте чрезмерная эмоциональность и стремление к привле­чению внимания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свиде­тельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Ощущение дискомфорта в ситуациях, когда пациент не является объектом внимания

2. Отношения с окружающими часто характеризуются неуместным проявлением сексуального обаяния во внешности или поведении

3. Лабильность и поверхностность эмоциональных переживаний

4. Постоянное использование собственной внешности для привлечения к себе внимания

5. Чрезмерно выразительный, но недостаточно точный стиль речи

6. Самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций

7. Внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств

8. Понимание межличностных отношений как более интимных, чем в действительности

Эпидемиология

а. Распространённость — 2-3%.

б. Значительно чаще встречается у женщин.

в. Распространенность расстройства среди мужчин, возможно, недооценивается.

Этиология.

Существует предположение о том, что трудности в межличностных отно­шениях в раннем возрасте преодолевались с помощью театрального поведения.

Психодинамика

а. Типичны фантазии, эмоциональность и театральный стиль поведения.

б. Часто используемые методы психологической защиты — регрессия, идентификация, соматизация, конверсия, диссоциация, отрицание, экстраверсия.

в. Ложная идентификация и амбивалентные отношения с родителем противополож­ного пола.

г. Фиксация на раннем генитальном уровне развития.

д. Страх перед сексуальностью, несмотря на склонность к обольщению.

Дифференциальный диагноз

а. Пограничное расстройство личности — выраженное отчаяние, признаки суи­цидального и аутоагрессивного поведения; могут сосуществовать.

б. Соматизированное расстройство — доминируют жалобы на соматическое состояние.

Расстройства личности 281

в. Конверсионное расстройство — явные соматические нарушения.

г. Зависимое расстройство личности — отсутствие индивидуального стиля.

Течение и прогноз

а. Зависят от конкретного случая.

б. Возможные осложнения — соматизированные, конверсионные, диссоциативные, сек­суальные, депрессивные расстройства.

Лечение

а. Как правило, используется индивидуальная психотерапия, ориентированная на фор­мирование адекватной самооценки, или поддерживающая психотерапия.

б. Иногда эффективен психоанализ.

в. Хороший эффект даёт групповая терапия.

Вспомогательное значение имеет медикаментозное лечение, обычно анксиолитиками для устранения аффективных нарушений (например, диазепам по 5-10мг/сут).

Определение.

Преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения.

Отечественные психиатры описывали подобных субъектов, употребляя понятие «псев-дология», в рамках варианта истерической психопатии.

Диагноз и симптомы

Таблица 18-7. Диагностические критерии нарциссического расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте представление о собственном величии (выражающееся в фантазиях или в поведении), потребность в восхищении со стороны окружающих и невозможность сопереживания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свиде­тельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Грандиозное чувство собственной значимости (например, преувеличение пациентом собственных достижений и талантов, ожидание признания без соответствующих заслуг)

2. Поглощённость фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти, блеске, красоте или идеаль­ной любви

3. Убеждённость пациента в собственной уникальности и способности общаться или быть связанным с другими особенными или имеющими высокий статус людьми (или учреждениями)

4. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих

5. Чувство своей избранности, т.е. беспричинные ожидания очень хорошего отношения или беспрекос­ловного подчинения требованиям

6. В личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, т.е. использовать других людей для достижения собственных целей

7. Невозможность проявлять сочувствие, нежелание понимать чувства или потребности окружающих или ставить себя на их место

8. Чувство зависти к окружающим или убеждённость в том, что другие завидуют ему

9. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью

Эпидемиология.

Наблюдается менее чем у 1 % населения.

Этиология.

Недостаток материнской заботы, неприятие или утрата в раннем детстве.

Психодинамика

а. Существуют противоречия во взглядах относительно того, являются ли нарцисси-ческие черты характера следствием задержки развития или защитным механизмом.

б. Преувеличение собственной значимости наряду с неспособностью сочувствия за­щищает от примитивной агрессии.

в. Чувство своей избранности.

г. Компенсация чувства собственной неполноценности.

д. Трудности в формировании значимых привязанностей.

Дифференциальный диагноз

а. Антисоциальное расстройство личности — открытое пренебрежение зако­ном и правами других людей.

б. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, — могут отмечаться признаки нарциссизма; могут сосуществовать (двойной диагноз).

в. Параноидная шизофрения — выраженные бредовые состояния.

г. Пограничное расстройство личности — повышенная тревога.

д. Истерическое расстройство Личности — более высокая эмоциональность, чем у нарциссической личности.

Течение и прогноз.

Расстройство хроническое и с трудом поддаётся лечению. Возмож-

ные осложнения — расстройства настроения, транзиторные психозы, соматоформные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Про­гноз неопределённый.

Лечение

а. Индивидуальная психотерапия, поддерживающая или ориентированная на форми­рование адекватной самооценки.

б. В тяжёлых случаях терапия средой.

в. Трудность лечения состоит в том, что необходимо сохранить самоуважение пациен­та, которое может пострадать от вмешательства психиатра.

Определение.

Доминируют стремление к совершенству и отсутствие гибкости.

Диагноз и симптомы

Расстройства личности 283

Таблица 18-8. Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте озабоченность порядком, стремление к совершенству, контролю над психической активностью и межличностными отношениями в ущерб собственной гибко­сти, открытости и продуктивности, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Поглощённость деталями, правилами, списками, приказами, организацией или планированием в такой степени, что основная цель работы теряется

2. Стремление к усовершенствованию, которое мешает завершить выполнение задания (например, не­способность закончить проект, поскольку он не отвечает собственным чрезмерно строгим требованиям)

3. Чрезмерная занятость работой и достижением результатов до такой степени, что исключается воз­можность отдыха и дружеского общения (без очевидных финансовых трудностей)

4. Чрезмерная совестливость, скрупулёзность и отсутствие гибкости в вопросах морали, этики или нрав­ственных ценностей (не обусловленные культурными или религиозными убеждениями)

5. Неспособность избавляться от изношенных или ненужных вещей, даже если они не связаны с сенти­ментальными воспоминаниями

6. Нежелание делить ответственность или работу с другими, за исключением случаев, когда другие выполняют работу в полном соответствии с требованиями пациента

7. Скупость в отношении себя или окружающих; деньги откладываются про запас на чёрный день

8. Ригидность и упрямство

Эпидемиология

а. Значительно чаще встречается у мужчин.