Особенности клиники дизентерии у детей раннего возраста.

1. Высокая восприимчивость к дизентерии детей до одного года, в тоже время низкая заболеваемость.

2. Основной путь передачи дизентерии у детей до одного года – контактно-бытовой, поэтому дети поступают из семейного очага.

3. Начало заболевания острое.

4. Особенности токсикоза (вялость, адинамия, иногда беспокойство, бледность, снижения аппетита, рвота, повышение температуры чаще до субфебрильных цифр).

5. В остром периоде может развиваться эксикоз (сухость слизистых и кожи, жажда, западение большого родничка, падение веса).

6. Для детей до одного года не характерны токсические и гипертоксические формы.

7. Клиника протекает типично. Наблюдается колитический синдром, спастическое состояние сигмовидной кишки, болезненность в области сигмы, податливость ануса, сфинкерит, колитный или гемоколитный стул.

Тенезмов может не быть, а наблюдаются их эквиваленты: беспокойство перед дефекацией, натуживание, покраснение лица в период дефекации.

8. У детей первого года жизни стул не теряет калового характера, примесь крови в стуле отмечается не в каждой порции и не редко в виде точек или прожилок, чаще на 5-6 день болезни.

9. Характерно наслоение острой респираторной вирусной инфекции, которая способствует развитию осложнений, при этом задерживается нормализация стула и отмечается длительное бактериовыделение и чаще развивается эксикоз.

Особенности клиники сальмонеллеза у детей.

1. Желудочно-кишечная форма встречается более чем в 90 % случаев. У детей старшего возраста заболевание может протекаь по типу гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, энтерита, колита.

Наиболее частая форма гастроэнтероколитная, стул может иметь колитный и даже гемоколитный фарактер, обильный, водянистый с примесью мутной зелени в виде «болотной тины» или «лягушачьей икры».

2. В отличие от дизентерии при сальмонеллезе язык обложен, отмечается урчание в кишечнике, бывает увеличение печени и селезенки, как правило, отсутствуют тенезмы и явления сфинктерита.

Температура более высокая и продолжительная, со стороны крови: повышение лейкоцитоза, анэозинофилия и нейтрофилез со сдвигом влево (до 60%). Может быть лейкопения.

3. У детей первого года жизни отмечается осложненное течение: часто пневмония, отиты, пиелонефрит, анемия, дисбиоз кишечника. Могут встречаться токсико-септические формы с неблагоприятным исходом, более длительное время выделяется возбудитель.

4. Сальмонеллы тифимуриум получили название «госпитальный штамм». Они наслаиваются как на соматические заболевания, так и на другие инфекционные заболевания. У детей ранего возраста отмечается эксикоз, вздутие живота, может быть желтуха.

5. У детей чаще (в 70%) встречаются сальмонеллы группы В: Гелельберг, Дерби, Креслау, Хайфа;, сальмонеллы группы Д: Дублин, Панама, Энтеритидис; группы С: Миссисси, Ньюпорт, Кадар и др.

Кишечный токсико-эксикоз

Токсикоэксикоз – неспецифическая ответная реакция организма, характеризующаяся дисбалансом всех видов обмена с преимущественным нарушением водно-солевого (обезвоживание организма и потеря электролитов).

 

Выделяют: степень обезвоживания (1,2,3 степень)

Вид обезвоживания (изотонический, соледефицитный, вододефецитный)

Признаки различных видов дегидратации:

	дегидратация
признак	изотоническая	соледефицитная	вододефицитная
Сознание	сомнолентность	кома	возбуждение
Кожа: цвет	серый	серый	розовый
Температура	холодная	холодная	теплая
Тургор	понижен	дряблый	эластичный
Слизистые	сухие	сухие	запекшиеся
Глазные яблоки	запавшие	запавшие	запавшие
Боль. роднич.	запавший	запавший	запавший
Пульс	частый	частый	Умеренно частый
АД	низкое	очень низкое	Умеренно снижено

Оценка тяжести обезвоживания (дегидратации) у детей.

	Степень обезвоживания(% потери массы тела)
признак	Легкая (4-5%)	Средняя (6-9%)	Тяжелая (10% и более)
Стул	жидкий4-6 р/с	жидкий до10р/с	водянистый 10 р/с
Рвота	1-2 раза	повторная	многократная
Жажда	умеренная	резко выражена	слабое желание пить
Внеш. вид	возбужден, капризен	беспокойство, заторможенность	сонливость, бессознат. сост.
Эластичность кожи	сохранена	снижена	резко снижена
Глаза	нормальные	запавшие	резко запавшие
Слезы	есть	нет	нет
Боль. роднич.	нормальный	западает	резко втянут
Слизистые оболочки гиперемированы	Влажные, слегка суховатые	суховатые	сухие, резко гиперемированы
Тоны сердца	громкие	приглушены	глухие
Тахикардия выраженн	отсутствует	умеренная	выраженная
Пульс (луч/арт)	нормальный, учащен	быстрый, слабый	частый, нитевидный
Цианоз	отсутствует	умеренный	резко выражен
Дыхание	нормальное	Умеренная одышка	глубокое, учащенное
Голос	сохранен	ослаблен	резкая афония
Диурез	нормальный	снижен	знач. снижен
Температура тела	нормальная, повышена	часто повышена	ниже нормальной

Лечение детей с диарейными заболеваниями.

Режим. Для исключения супер- или реинфекции все больные с диареями лечатся в условиях боксированного отделения или на дому.

Диетотерапия. При диарее ограничивают диету по принципу: при легких формах болезни объем пищи ограничивается в течение 1-2 суток на 15-20%, при средне-тяжелых формах – на 30-40%, при тяжелых – 50%. Начиная со 2-3 дня обьем пищи увеличивают ежедневно на 10-15%. Показан комплекс витаминов и ферментные препараты (креон 10000, мезим форте, панцитрат, абомин, панзинорм).

Этиотропная терапия.

Показания к назначению антибактериальных

Препаратов при ОКИ у детей.

1. Среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей у детей любого возраста.

2. Легкие формы инвазивных диарей у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями.

3. Тяжелые бактериальные формы водянистых диарей у детей до года и холера у детей любого возраста.

Принципы проведения антибактериальной

Терапии при ОКИ у детей.

1. Предпочтение отдавать пероральному пути введения препаратов. Парентеральное введение использовать только при невозможности приема лекарства через рот, при частых срыгиваниях или многократной рвоте.

2. Лечение следует начинать с назначения одного антибактериального препарата. Два антибиотика назначаются только при тяжелых, генерализованных формах ОКИ.

3. Выбор препарата производится с учетом чувствительности к нему предположительно или окончательно установленного возбудителя (по ежеквартальным бюллетеням об антибиотикограмме циркулирующих в данной местности возбудителей).

4. Наибольший эффект от антибактериальной терапии отмечается при возможно более раннем назначении препарата.

5. До приема больным антибактериального препарата необходимо взять кал для бактериологического исследования.

6. Перед назначением антибиотика необходимо собрать подробный аллергологический анамнез.

7. При отсутствии эффекта от проводимой этиотропной терапии в течение 2 суток от начала лечения производится смена антибактериальных препаратов.

При легких формах инвазивных диарей у детей до 2 лет и при среднетяжелых у детей старше 2 лет до установления этиологии заболевания показано применение в качестве этиотропной терапии химиопрепаратов.

Химиопрепараты:

- препараты группы нитрофуранов: фуразолидон (син.: эрцефурил, нифуроксазид), назначаемый из расчета 8-10 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема

- препараты группы хинолонов: налидиксовая кислота (син.: налидиксин, неграм, невиграмон) из расчета 60 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема

- препараты группы оксихинолинов: хлорхинальдол, нитроксолин (син.: 5-НОК) из расчета 5-10 мг/кг веса в сутки в 3 приема, интетрикс, который можно использовать у детей старше 3 лет в дозе 4-6 капсул в сутки в 3 приема.

При среднетяжелых и тяжелых формах инвазивных диарей у детей до 2 лет (у детей более старшего возраста - по показаниям) назначаются антибиотики.

Антибиотики:

Полимиксина-Мсульфат из расчета 100 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема у детей в возрасте до 4 лет, от 5 до 12 лет – по 350 мг х 3-4 раза в сутки, старше 12 лет – по 500 мг х 4 раза в сутки.

Аминогликозиды Iпоколения: гентамицин, сизомицин, бруламицин из расчета 4-6 мг/кг веса в сутки у детей до года, у детей старше года – 3 мг/ кг в сутки, в 3 приема, внутрь.

Длительность курса этиотропной терапии в среднем составляет 5 дней, но может быть сокращена до 3 или увеличена до 7 дней. Критерием отмены антибиотиков и химиопрепаратов является клиническое выздоровление в течение 3 дней (нормализация аппетита, стула, отсутствие болей в животе, рвоты, лихорадки, активное поведение ребенка).

В качестве этиотропной терапии ОКИ могут применяться специфические бактериофаги (пиобактериофаг, интес тибактериофаг, сальмонеллезный, дизентерийный, стафилококковый, коли-протейный и др.).

Фаготерапия при ОКИ показана:

- как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ;

- при среднетяжелых формах ОКИ в острой фазе болезни в сочетании с антибактериальными препаратами;

- для лечения бактерионосительства, дисбактериоза кишечника.

Интенсификация (усиление этиотропного лечения).

Всем больным независимо от типа диареи могут быть назначены бактерийные препараты: энтерол, биоспорин, линекс, бифидумбактерин, а так же энтеросорбенты (смекта, энтнродез, полифепан, микросорб). Проводиться до 2 недель.

Патогенетическая терапия.

Оральная регидратация. Больным с диареей, но БЕЗ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (недостаточность жидкости в организме составляет меньше 5% веса тела) согласно рекомендациям ВОЗ проводится оральная регидратация. Для этого детям при появлении первых признаков заболевания для предупреждения развития обезвоживания необходимо давать жидкости больше, чем обычно. В среднем – в возрасте до 2 лет дают 50-100 мл жидкости после каждой дефекации, от 2 до 10 лет - 100-200 мл, в возрасте от 10 лет и старше – объем жидкости не ограничен.

При наличии клинических признаков УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ согласно рекомендациям ВОЗ проводится коррекция дегидратации. Для этого впервые 4 – 6 часов от начала лечения вводится объем жидкости равный 50 - 60 мл/кг веса при ЛЕГКОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация I степени) и 70-90 мл/кг веса – при СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ(дегидратация II степени).

При наличии у больного признаков ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ переходят на инфузионную терапию в условиях стационара.

Иммунотерапия.

Из специфических иммуномодуляторов наиболее эффективен КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения). Он содержит полный набор иммуноглобулинов – Ig G (50%), Ig M и Ig A (по 25 %) и высокий титр специфических антител против целого ряда возбудителей ОКИ (шигелл, сальмонелл, эшерихий, ротавирусов, синегнойной палочки и др).

Синдромальная терапия.

При наличии нейротоксикоза больные получают литическую смесь, седуксен (при судорогах), преднизолон, регидротацию. При токсико-эксикозе 1-2- степени – оральную регидротацию, при 3 степени – инфузионную терапию. При инфекционно-токсическом шоке – внутривенно вводятся гормоны, альбумин, реополиглюкин, трентал, гордокс, гепарин. При гемолитико-уремическом синдроме – больные переводятся на гемодиализ. При токсико-дистрофическом состоянии назначают парентеральное питание, эубиотики, ферменты и проводят иммуностимулирующую терапию.

При диареи ограничивают диету по принципу: при легких формах болезни обьем пищи ограничивается в течение 1-2 суток на 15-20%, при средне-тяжелых формах – на 30-40%, при тяжелых – 50%. Начиная со 2-3 дня обьем пищи увеличивают ежедневно на 10-15%. Показан комплекс витаминов и ферментные препараты (креон 10000, мезим форте, панцитрат, абомин, панзинорм).