Нарушение баланса основных электролитов.

Nа: норма - 136-144 ммоль/л, является внеклеточным электролитом, объем внеклеточной жидкости зависит в основном от содержания в ней натрия.

Гипернатриемия (натрий плазмы выше 145 ммоль/л)Сопровождается гиперосмолярностью плазмы и оттоком жидкости из клеток.

Причины:

- избыточное поступление натрия;

- повышенный катаболизм;

- потери гипотонической жидкости (гипервентиляция, пот и др.);

- нарушения функции почек.

Клиника: обусловлена преимущественно клеточной дегидратацией (жажда, чувство страха, депрессия, кома, нарушение кровообращения).

Диагностика: гиперосмолярность плазмы, натрий плазмы выше 145 ммоль/л.

Лечение:

- ограничение солей;

- ведение изотонических р-ров глюкозы с инсулином;

- при гипертонической гипергидратации стимуляция диуреза.

Гипонатриемия (натрий менее 135 ммоль/л)

Причины:

- потери гипертонической жидкости (рвота, свищи, диарея, секвестрация);

- недостаточное поступление натрия

Клиника: клеточной гипергидратации;

Диагностика: снижение осмолярности плазмы; натрий в плазме крови ниже 135 ммоль/л.

Лечение:

- инфузия гипертонических р-ров натрия;

- при гипоосмолярной гипергидратации ограничение воды, стимуляция диуреза.

Калий – является основным катионом внутриклеточной жидкости. Содержание в плазме в норме – 3,3 – 5,5 ммоль/л.

Гипокалиемия – содержание в плазме ниже 3,3 ммоль/л.

Причины: недостаточное поступление/чрезмерные потери калия; лечение мочегонными; длительное повышение содержания минералокортикоидов в крови.

Клиника:

- ЦНС - апатия, психоз, раздражительность;

- ССС - гипотония, остановка сердца в систоле, фибрилляция желудочков;

- ЖКТ - парез кишечника, рвота, метеоризм, анорексия;

- слабость, утомляемость, паралич дыхательной мускулатуры;

Диагностика: клинические признаки и уровень калия в плазме ниже 3,3 ммоль/л.

Лечение:

- введение р-ров калия с глюкозой и инсулином;

- пища, богатая калием;

Гиперкалиемия – содержание в плазме выше 5,5 ммоль/л.

Причины: почечная недостаточность, обширная травма, ожоги, краш-синдром, гемолиз крови.

Клиника:

- ЦНС - слабость, сопор, делирий;

- ССС - снижение АД, мерцание желудочков, остановка сердца в диастоле;

- ЖКТ - рвота, понос;

- паралич дыхательной мускулатуры, снижение сухожильных рефлексов, мышечные подергивания, «ползание мурашек».

Диагностика: клинические признаки и калий плазмы выше 5,5 ммоль/л.

Лечение:

- выведение калия из организма (диуретики, слабительные, гемодиализ, гемосорбция);

- переливание растворов глюкозы с инсулином (для перевода калия в клетку);

- введение р-ров кальция (для нейтрализации токсического влияния калия на сердце).

Кальций – содержание в плазме составляет 2,2-2,6 ммоль/л. Са участвует в нервно-мышечной возбудимости, в процессе коагуляции крови и др.

Гипокальциемия -Са в плазме менее 2,2 ммоль/л.

Причины: гипопаратиреоз; дефицит витамина Д; острый панкреатит, почечная недостаточность, некроз скелетных мышц, распад опухоли.

Клиника:

- повышенная возбудимость нервной системы (тетания, тонические судороги, ларингоспазм);

- моторные и секреторные нарушения функций органов ЖКТ;

- тахисистолическая форма аритмии;

- слабость, головокружение, мигрень, психические расстройства.

Диагностика: клиника + снижение Са в плазме + анамнез (операции на шее – гипопаратиреоз развивается либо сразу после операции, либо на протяжении нескольких лет).

Лечение:

- пища, богатая Са;

- витамин Д;

- 10% р-р глюконата или хлорида кальция 10-20 мл

- паратиреоидин, паратиреокрин в дозе до 50-100 ед/сут.

Гиперкальциемия – содержание Са в плазме выше 2,6 ммоль/л.

Причины: первичный гиперпаратиреоз; злокачественные новообразования; повышенный распад костной ткани; повышенное поступление Са и витамина Д.

Клиника:

- нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, запор, атония органов, анорексия);

- неврологические симптомы (спутанность сознания, слабость, ступор, провалы памяти, гипотония мышц);

- нарушения ССС (артериальная гипертензия).

Диагностика: клиника + повышение Са в плазме.

Лечение:

- лечение основного заболевания;

- инфузия р-ров глюкозы;

- кортикостероидная терапия;

- гемодиализ.

Магний (0,7-1,2 ммоль/л) – является внутриклеточным катионом, участвует в обменных процессах, стимулирует фибринолиз, тормозит нервно-мышечное возбуждение.

Гипомагниемия – содержание магния менее 0,7 ммоль/л.

Причины: недостаточное поступление/усиленное выделение магния почками вследствие осмодиуреза; панкреатит, острая кишечная непроходимость, алкогольная абстиненция.

Клиника:

- нервно-мышечные нарушения (страх, депрессия, нервозность, тремор, гиперрефлексия, сонливость, судорожные припадки);

- нарушения ССС(артериальная гипотония, тахикардия, стенокардия);

Диагностика: клинические и лабораторные данные;

Лечение:

- лечение основного заболевания;

- 25% р–р сульфата магния в дозе 20-40 мл в/в (противопоказанием является ОПН).

Гипермагниемия – содержание магния более 1,2 ммоль/л.

Причины: повышенное поступление магния (прием антацидных, слабительных средств; лечение преэклампсии препаратами магния); почечная недостаточность.

Клиника: нервно-мышечные нарушения (мышечная слабость, гипорефлексия, параличи, дыхательная недостаточность); нарушения ССС (артериальная гипотония, брадикардия).

Диагностика: клинические и лабораторные данные.

Лечение:

- прекращение введения препаратов магия;

- введение 10% р-ра глюконата кальция в дозе 10-20 мл;

- применение прозерина в дозе 0,5-1мг.

Формулы для расчета дефицита электролитов:

Дефицит натрия (моль) = (желаемый уровень натрия – имеющийся уровень натрия в сыворотке крови)×0,6×масса тела (кг)

Дефицит калия (ммоль) = (желаемый уровень калия моль/л – имеющийся уровень калия в сыворотке крови)× 0,3×масса тела (кг)

Дефицит хлоридов (ммоль) = (желаемый уровень хлоридов ммоль/л – имеющийся уровень хлоридов) ×0,45 ×масса тела (кг)

Дефицит свободной воды (при гипернатриемической дегидратации): 4 мл/кг на каждый ммоль на литр натрия свыше 145 ммоль/л

 

Нутритивная поддержка

Недостаточность питания у пациентов ведет к увеличению срока госпитализации, периода реабилитации и летальности. Нутритивная поддержка подразумевает введение необходимых организму нутриентов через ЖКТ (предпочтительнее) или непосредственно в кровь.

I. Методы нутритивной поддержки:

- Энтеральное зондовое питание;

- Энтеральное пероральное питание;

- Смешанное энтерально-парентеральное питание;

- Полное парентеральное питание.

II. Показания к нутритивной поддержке:

- Индекс массы тела < 18;

- Продленная ИВЛ более 24 часов

- Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно питаться

- Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей;

- Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 28 г/л;

- Наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15 % общей площади поверхности тела.

III. Нутритивная поддержка не проводится в следующих случаях

- Рефрактерный шоковый синдром;

- Тяжелая некупируемая гипоксия;

- Грубая некорригированная гиповолемия.

IV. Определение метаболических потребностей:

1 этап - стартовая терапия:

Потребность в энергии - 35 ккал/кг или 2200-2500 ккал/сутки;

Потребность в белке - 1,5 г/кг/сутки или 80-100 г/сутки;

2 этап- расчет истинной потребности в энергии по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г)= (экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери белка)+ 2-4 г на анаболические процессы) × 6,25

Потребность в энергии (ккал/сутки)=(потребность в белке (г): 6,25) × 130

V. Мониторинг при проведении нутритивной поддержки:

Показатели	Кратность измерений
Температура Пульс Кровяное давление Частота дыханий Кровь: Глюкоза Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты ПТИ КЩС Калий, натрий, хлор, кальций, магний Креатинин, мочевина Альбумин АСТ, АЛТ, билирубин Мочевина суточной мочи Осмолярность	ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно   ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно   ежедневно 1 раз в 2-3 дня ежедневно 1 раз в 2-3 дня 3 раза в неделю

VI. Энтеральное питание

В настоящее время выделяют два основных варианта энтерального питания: зондовое питание (TUBE FEEDING)- введение энтеральных смесей в зонд или стому, и

SIP FEEDING - пероральный прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.

Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается в использовании энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и есть возможность самостоятельного питания через рот, однако, потребности в белковых и энергетических субстратах высокие. При этом начинать прием специализированных безлактозных диет через рот можно, начиная со вторых суток после операции.

При невозможности самостоятельного питания через рот используется вариант зондового энтерального питания.

Энтеральные смеси

Все энтеральные смеси различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов.

Стандарт качества современной энтеральной смеси:

- Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал / мл);

- Безлактозная или низколактозная;

- Осмолярность не более 340 мосмоль/л;

- Смесь не должна вызывать опасной стимуляции кишечной моторики;

- Ясно указанное место производства питательной смеси.

Классификация современных энтеральных смесей

1. Стандартные безлактозные изо- и гиперкалорические:

- Сухие порошковые смеси: Нутрикомп Стандарт, Нутризон, Нутриэн Стандарт,

- Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия.

2. Орган-специфические и спецализированные смеси:

- Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна и др.)

- Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)

- Для больных с заболеваниями ЖКТ и/или дисбактериозом (Нутрикомп Файбер)

- Для больных с дыхательной недостаточностью (Нутриэн Пульмо)

- Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)

3. Полуэлементные диеты: (Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен и др.)

4. Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт и Энергия, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер)

5. Модули для обогащения диеты из натуральных продуктов (Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп Энергетический модуль, МСТ-модуль и др.)

Ряд авторов выделяют группу гиперкалорических диет, однако, с нашей точки зрения такое деление нецелесообразно, т.к. из любой сухой энтеральной смеси можно приготовить гиперкалорическую смесь с концентрацией 1,5 ккал/мл (1500 ккал/литр). При этом происходит рост осмолярности раствора и существенно повышается риск осмотической диареи.

Осложнения энтерального питания и их профилактика

1. Механические:

- Скручивание зонда;

- Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода;

- Трахеопищеводная фистула: очень редко встречается у пациентов на ИВЛ.

- Аспирация желудочного содержимого.

2. Желудочно-кишечные:

- Тошнота, рвота, запор, диарея.

3. Метаболические:

- Гипергликемия, расстройства КОС и ВЭБ.

 

VII. Парентеральное питание

Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя ЖКТ. Парентеральное питание может быть дополнительным, когда оно применяется в сочетании энтеральным, и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Показания:

- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

- Выраженный катаболизм, когда только энтеральное питание недостаточно (сепсис, ожоги, онкология, политравма).

- Предоперационная подготовка больных;

- Послеоперационно – при невозможности питания через ЖКТ (кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокие кишечные фистулы и т.д.).

Противопоказания:

- Непереносимость отдельных составляющих питания;

- Рефрактерный шоковый синдром;

- Гипергидратация;

Основные составляющие парентерального питания

- Донаторы пластического материала для синтеза белка: растворы кристаллических аминокислот

- Донаторы энергии: углеводы, жировые эмульсии

I. Донаторы пластического материала

Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков (Гидролизат казеина, Инфузамин) в настоящее время исключаются из клинической практики парентерального питания.

Стандартные растворы кристаллических аминокислот:

- Аминоплазмаль Е 10%, 15% (20 аминокислот в растворе);

- Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот);

- Вамин 18 (18 аминокислот).

Специализированные по возрасту и патологии растворы кристаллических аминокислот:

- Аминоплазмаль-Гепа 10 % (20 аминокислот), Аминостерил Гепа 5 и 8 % (15 аминокислот);

- Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), Нефрамин (8 аминокислот);

- Аминовен Инфант 6 % (17 аминокислот).

Растворы с низкой концентрацией аминокислот:

- Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот);

- Инфезол 4% (14 аминокислот);

- Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот);

- Аминосол 600 5% (14 аминокислот).

II. Донаторы энергии

Жировые эмульсии

Жировыеэмульсии являются самым выгодным источником энергии - энергетическая плотность 1 грамма – 9,3 ккал. Среди жировых эмульсий применяются различные зарубежные среды в виде 10 и 20 % растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл.

- Липофундин МСТ/ЛСТ 10 и 20 % (МСТ/ЛСТ-эмульсия)

- Липовеноз 10 и 20 % (ЛСТ-эмульсия)

- Интралипид 10 и 20 % (ЛСТ-эмульсия)

Растворы глюкозы 10 %,20 %, 25 %, 30 %, 40%.

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания, энергетическая плотность 1 грамма глюкозы – 4 ккал. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.

 

Дополнительные ингредиенты парентерального питания

Витаминные и микроэлементные комплексы для проведения парентерального питания

· Солувит (водо-растворимые витамины)

· Виталипид (жирорастворимые витамины)

· Тракутил (микроэлементы)

· Аддамель (микроэлементы)

· Церневит (витамины)

Правила проведения парентерального питания

1. Донаторы энергии (углеводы и/или липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник.

2. Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10 %- до 100 мл в час, 20 %- не более 50 мл в час.

3. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену

4. Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа

5. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы