Оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки)

Выпуск противозачаточных таблеток в 1960 г. произвел настоящую революцию в практике контрацепции во всем мире. Миллионы женщин охотно приняли этот удобный и эффективный способ предупреждения беременности, но не прошло и десяти лет, как появились сообщения о том, что гормональные препараты дают серьезные побочные эффекты, и их популярность значительно снизилась. Прошло уже 25 лет с начала наблюдения за результатами воздействия этих препаратов, и каковы результаты?

В настоящее время используются пероральные противозачаточные средства двух видов - комбинированные гормональные препараты, содержащие синтетические эстрогены и сходное с прогестероном синтетическое вещество, названное прогестогеном, и таблетки, в

состав которых входит только прогестоген в малой дозировке. Здесь мы остановимся в основном на комбинированных препаратах, поскольку они распространены наиболее широко.

Гормональные противозачаточные средства препятствуют наступлению беременности главным образом за счет торможения выработки гипофизом таких гормонов, как ФСГ и ЛГ, что предотвращает овуляцию. Кроме того, прогестоген затрудняет имплантацию, подавляя развитие эндометриальной ткани, и способствует утолщению слизистой оболочки шейки, снижая опасность попадания сперматозоидов в матку.

Принимать пероральные противозачаточные средства необходимо начинать на пятый день менструального цикла (т.е. на четвертый день после начала менструации). Продолжительность приема - 21 день, по одной таблетке в день. Некоторые упаковки содержат семь нейтральных таблеток (обычно другого цвета), которые женщина может принимать ежедневно для завершения цикла, в других упаковках таких таблеток нет, и женщине приходится высчитывать дату начала приема противозачаточных таблеток - неделю спустя после завершения менструального цикла.

Если вы забываете принять таблетку, то на следующий день/вь! должны принять уже две. Пропустив и срок, когда нужно принять две таблетки, вы рискуете забеременеть, и вам лучше всего обратиться к другим способам контрацепции.

Пероральные противозачаточные средства относятся к наиболее эффективным нехирургическим методам предупреждения беременности. Среди женщин, регулярно принимающих гормональные препараты в течение года, зарегистрирована одна беременность на 200 женщин. Среди всех женщин, пользующихся пероральными противозачаточными средствами - включая сюда и тех, которые принимают их недостаточно регулярно, - зарегистрированы 2-3 беременности в год на 100 женщин.

Мини-таблетки ("мини-пили"), даже если их принимать регулярно, включая сюда и сроки менструации, менее эффективны, чем комбинированные препараты. Из 100 регулярно пользующихся ими женщин в течение года беременность зарегистрирована у 1 -2; если прием препаратов нерегулярен, то беременность регистрируется у 5-10 женщин из 100.

Гормональные противозачаточные средства, к которым прибегают около 150 млн. женщин во всем мире, изучались более тщательно, чем любые другие препараты в истории медицины. Несмотря на сообщения о "страшных случаях", которые постоянно появляются в прессе, фактические данные свидетельствуют о том, что эти таблетки во многих случаях скорее полезны, чем вредны для здоровья. Например, гормональные препараты являются средством защиты от рака яичников и матки, а какой-либо достоверной информации, подтвер

ждающей, что они могут вызвать рак, нет*. Кроме того, из всех женщин, принимающих гормональные препараты, только 1/14 грозит опасность развития доброкачественной опухоли молочных желез, у 1/4 - кисты яичников, 1/2 рискует заболеть ревматоидным артритом, а у 2/3 может развиться железодефицитная анемия.

О положительном влиянии этих препаратов на женский организм мы уже упоминали. Многие женщины считают, что прием таблеток уменьшает потерю крови при менструации и снижает болевые ощущения, возникающие в этот период, способствует урегулированию менструального цикла. Помимо этого гормональные препараты позволяют избавиться от угрей (хотя есть случаи, когда угреватость кожи увеличивается) и уменьшают предменструальное напряжение, а воспаление придатков - одна из серьезных причин бесплодия -встречается у женщин, принимавших эти препараты, в два раза реже, чем у тех, кто ими не пользуется.

Большинство отрицательных побочных эффектов, вызванных приемом гормональных препаратов, напоминает недомогания при беременности: тошнота, запоры, болезненность молочных желез, незначительное повышение кровяного давления, отеки и кожные высыпания (включая появление коричневых пятен на лице, называ-емых хлоазмой). К Другим, менее значительным, побочным эффектам можно отнести прибавление или потерю в весе, увеличение влагалищных выделений и увеличение восприимчивости к влагалищным инфекциям.

Реже встречаются представляющие значительную опасность для здоровья такие заболевания, как гипертония (4% женщин), диабет (1 %), мигрень и (или) нарушения зрения (0,5%) и, еще реже, желтуха или рак печени. Поскольку гормональные препараты влияют на работу печени, то женщинам, перенесшим гепатит или страдающим другими заболеваниями печени, рекомендуется воздерживаться от их применения. Прием гормональных средств во время беременности может привести к развитию врожденных дефектов у плода, однако если эти средства принимались до наступления беременности, они не влияют на развитие эмбриона. Некоторые исследователи считают, что употребление пероральных противозачаточных препаратов приводит к депрессии, тогда как другие не подтверждают эту точку зрения.

Наибольшую опасность для женщин, принимающих гормональные препараты, представляют сердечно-сосудистые заболевания: смерт-

Здесь важно два момента: 1) первые гормональные препараты, которые нужно было принимать в определенной последовательности, были запрещены, поскольку было доказано, что они способствуют развитию рака матки; 2) поскольку определенные виды опухолей развиваются на протяжении нескольких десятилетий, то нельзя с уверенностью утверждать, что комбинированные препараты н е вызывают рака. Однако недавно удалось подсчитать, что благодаря приему этих препаратов удалось избежать развития рака матки в 2000 случаев.

ность от этих заболеваний среди них в четыре раза выше, чем среди лиц, не пользующихся этими препаратами. Однако в перспективе эта цифра выглядит значительно безобиднее, и только одна женщина из 27 000 умирает от болезни сердечно-сосудистой системы в течение года. Возможны и другие нарушения в сосудистой системе. Самым распространенным является образование сгустков крови в венах (обычно на ногах) - в течение года одна из 1000 женщин, принимающих противозачаточные таблетки, рискует получить закупорку вен. Чаще всего образовавшийся сгусток крови вызывает лишь незначительное воспаление и припухание пораженного участка, однако при этом возникает опасность его отрыва, что может привести к серьезным поражениям легких или мозга. Тромбоэмболические болезни встречаются у лиц, принимавших противозачаточные таблетки, в 2-4 раза чаще, но являются причиной смерти только 2-3 женщин из 100 000 в год. Пероральные противозачаточные средства также увеличивают опасность сердечных приступов, но к повышенной группе риска в этом случае можно отнести только курящих женщин и женщин старше 35 лет. Курящие женщины старше 30 лет, которые принимают гормональные препараты, могут умереть от сердечного приступа в 7 раз чаще, чем некурящие, причем последние рискуют меньше, чем курящие и не пользующиеся гормональными средствами. Связь между приемом гормональных препаратов и приступами стенокардии, несомненно, существует. Однако, несмотря на повышенную опасность, стенокардия редко встречается у женщин моложе 45 лет.

В заключение добавим еще несколько слов о безвредности пероральных противозачаточных средств. Безвредность - понятие относительное, а не просто статистическая характеристика. Например, для женщины, ведущей активную половую жизнь, гормональные препараты будут более безвредны, чем другие контрацептивы, представляющиеся менее опасными для здоровья, но и менее надежные с точки зрения предупреждения беременности. Другим примером может служить защита здоровья женщин в развивающихся странах, где смертность, связанная с вынашиванием и рождением детей, намного выше, чем в странах с развитой системой медицинского обслуживания. В этой ситуации использование гормональных препаратов даже женщинам старше 35 лет менее опасно для здоровья, чем полное отсутствие контрацепции. Будет также целесообразно сравнить вред от использования пероральных препаратов с опасностями, подстерегающими нас в повседневной жизни, например, в автомобильных катастрофах или при занятиях спортом. В этом случае статистические данные показывают, что за 200 000 контрацептивных лет (1 контрацептивный год соответствует использованию определенного противозачаточного средства женщиной в течение 12 календарных месяцев) регистрируется только 1 смерть, обусловленная приемом гормональных препаратов, на 46 000 некурящих жен

щин моложе 35 лет, тогда как за аналогичный период в автокатастрофах погибает 9 человек из этой группы. В подтверждение этой точки зрения крупнейшее в США перспективное обследование лиц, принимающих пероральные противозачаточные средства, показало, что в целом они представляют минимальную опасность для здоровья.

Оценить влияние гормональных препаратов на сексуальное поведение трудно по нескольким причинам. Во-первых, таблетки, выпускавшиеся в начале 1960-х годов, содержали значительно более высокую дозу эстрогенов, чем сегодня. В исследованиях тех лет, как правило, отмечалось, что долговременный прием гормональных препаратов отрицательно сказывается на сексуальном поведении, тогда как современные исследования этого не подтверждают. Во-вторых, прием таблеток способен стимулировать или тормозить сексуальные реакции женщины в зависимости от ее индивидуальных особенностей. Изменение сексуальной реактивности может быть связано с биологическими причинами: употребление гормональных препаратов при влагалищных инфекциях часто приводит к развитию гинекологических заболеваний, что снижает половую активность женщины, тогда как женщины, испытывающие сильное недомогание до или во время менструации, обычно чувствуют себя лучше и становятся более сексуально восприимчивыми. Ряд причин связан с психологическими аспектами. Если женщина убеждена, что прием таблеток повредит ей в сексуальном плане, то чаще всего ее пророчество сбывается. У некоторых женщин в связи с употреблением противозачаточных средств может возникнуть чувство вины, вытекающее из религиозных убеждений или подсознательного желания иметь ребенка. С другой стороны, использование высокоэффективного противозачаточного средства уменьшает страх перед беременностью и психологически раскрепощает женщину, что дает ей возможность активнее проявлять свои чувства и получать больше удовлетворения от сексуальных отношений (как говорится, испытывая страх, трудно радоваться чему бы то ни было). Одна из женщин так описала нам свои ощущения: "С тех пор, как я перешла на таблетки, я получаю от секса больше удовольствия. Меньше чем через два месяца после начала приема мне впервые удалось достичь оргазма". Поскольку применение гормональных препаратов позволяет женщине быть сексуально активной фактически постоянно, то этот способ контрацепции (как никакой другой) создает уникальные условия для достижения гармонии и близости в половых отношениях.

Большая часть женщин, принимающих современные пероральные противозачаточные средства, не отмечают каких-либо отклонений в своем сексуальном поведении и считают, что они не влияют ни на половое влечение, ни на сексуальное удовлетворение. Примерно 10% опрошенных полагают, что их сексуальные реакции улучшились, тогда как другие 10% отмечают снижение полового влечения и сексуальной реактивности.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это контрацепция с помощью внутриматочного устройства (ВМУ), представляющего собой небольшой гибкий предмет, которой через влагалище и шейку матки вводится в полость матки, где и находится постоянно. Существует много моделей ВМУ (англ. - IUDs) (рис.16), отличающихся по форме, размеру и материалу, из которого они изготовлены. Например, некоторые ВМУ содержат тонкую медную проволоку ("Коппер 7" и "Коппер Т"), а такие модификации, как "Прогестасерт Т", содержат гормоны (искусственный прогестерон), которые постепенно поступают в полость матки.

Несмотря на то что в Америке ВМУ получили распространение не более 20 лет назад, они известны достаточно давно. С древних времен в арабских странах погонщики верблюдов помещали булыжник в матку верблюдицы, так как при длительном переходе через пустыню от беременной верблюдицы было мало проку. Первое ВМУ, созданное в 1909 г. и представлявшее собой кетгутовое кольцо, не вызвало большого интереса. В конце 1920-х годов немецкий врач Графенберг разработал свою модель в виде кольца из кетгута и серебряной проволоки, которая пользовалась определенной популярностью. Однако из-за опасности внутриматочных инфекций первые модели ВМУ приобрели дурную славу и были отвергнуты.

К 1978 г. в Америке ВМУ пользовались 6% замужних женщин репродуктивного возраста, в Скандинавии около 20%, а в Китае примерно половина всех женщин. В настоящее время во всем мире ВМУ пользуются почти 60 млн. женщин.

Принцип действия ВМУ до конца не ясен. Наиболее правдоподобным объяснением может служить то, что оно препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрии. Возможно, это происходит из-за развития локального воспалительного процесса или под воздействием внутриматочных химических реакций, которые влияют на имплантацию. ВМУ, содержащие прогестерон, также влияют на развитие эндометрия, что делает имплантацию маловероятной.

Внутриматочное устройство должен вводить в матку специально подготовленный медицинский персонал после того, как анализы подтвердят, что женщина не беременна и не больна гонореей и другими инфекционными заболеваниями. У беременной женщины процедура введения ВМУ грозит выкидышем, а у больной - внесением инфекции в матку или в фаллопиевы трубы. Как правило, ВМУ вводят во время менструации, поскольку менструация - это достаточно надежный показатель того, что женщина не беременна; но эту процедуру можно выполнить и в любой другой период.

Введение ВМУ обычно связано с кратковременными болевыми ощущениями, и некоторые женщины предпочитают при этом вос-

 

Рис. 16 Внутриматочные устройства (ВМУ):

а-в - процесс введения ВМУ (а - держатель с петлей Липпеса вводится в матку; б - петля Лиипеса установлена; в - держатель удален); г-з - некоторые модели ВМУ (г - кольцо Ота; д - петля Липпеса, е - Саф-Т-Коил; ж - Коппер-Т, з - Коппер 7)

пользоваться каким-либо болеутоляющим средством. Две-три таблетки аспирина, которые нужно принять примерно за час до данной процедуры, значительно снизят боль и (теоретически) уменьшат мышечные сокращения в процессе введения ВМУ, поскольку аспирин блокирует выделения простагландинов. Женщине необходимо показать, как проверить правильность установки ВМУ по кончику искусственной нити, выходящей из матки. Если кончик не прощупывается или его длина немного увеличилась, нужно обратиться к врачу.

Бывают случаи, когда ВМУ изгоняется из матки и, следовательно, не обеспечивает надежной защиты от беременности. У женщин, использующих меде- или прогестеронсодержащие устройства, процент изгнания ВМУ ниже (6-7% в год), чем у женщин, использующих другие модели (порядка 15% случаев в течение года). Изгнание (экспульсия) ВМУ наблюдается чаще всего у молодых или нерожавших женщин, а также во время менструаций. У 1/5 женщин экспульсия ВМУ остается незамеченной, что является причиной беременности у 1/3 женщин, пользующихся этими устройствами.

Несмотря на опасность экспульсии, ВМУ - высоконадежное противозачаточное средство. Развитие беременности наблюдалось у

женщин, пользовавшихся ВМУ в течение года, только в 1-6 случаев из ста. Результаты одного из обследований показали, что у женщин, использующих ВМУ для предупреждения беременности, процент отказов составил 2,9, тогда как у женщин, вставивших ВМУ с целью отложить срок рождения ребенка, этот показатель достиг 5,6%.

Наибольшую опасность для здоровья при использовании ВМУ представляет перфорация (прокол) стенки матки. Обычно это происходит при введении ВМУ. Перфорация матки, вероятность которой 1 случай на 1000 введений, вызывает резкую боль и внезапное кровотечение (хотя иногда может пройти незамеченной). Так как прокол стенки матки часто связан с повреждением брюшной полости или кишечника, то в этом случае обычно требуется хирургическое вмешательство. Последние исследования показывают, что у кормящих матерей опасность перфорации в 10 раз выше, из чего можно заключить, что в период кормления грудью женщине лучше пользоваться другими противозачаточными средствами.

Одним из самых распространенных осложнений при использовании ВМУ является усиление менструальных кровотечений и приступообразные боли. Менструации при этом более болезненны и продолжительны (за исключением случаев использования устройств, содержащих прогестерон, который снижает интенсивность кровотечения), в межменструальный период вероятны незначительные кровотечения. В ряде случаев избыточная потеря крови приводит к развитию анемии. Боли и кровотечение могут быть настолько сильными, что приходится удалять ВМУ (приблизительно у 10% женщин), но обычно после трех месяцев все нормализуется.

Применение ВМУ увеличивает опасность внесения в матку инфекции почти в 4 раза, причем опасность маточной инфекции связана не только с моментом введения ВМУ. Бактерии, вирусы и грибковая инфекция могут подняться в матку по кончику нити, выступающей из шейки, и оттуда попасть в фаллопиевы трубы и яичники, что иногда способствует образованию рубцов и развитию бесплодия.

Если женщина, у которой установлено ВМУ, беременеет, то в 5% случаев беременность будет эктопичной, или внематочной. Если такая беременность не выявлена, то она наиболее опасна для здоровья женщины. При удалении ВМУ маточная беременность может завершиться самопроизвольным абортом для 30% женщин и угрожающим абортом для 50% женщин. Однако следует отметить, что ВМУ не вызывают развития врожденных дефектов у плода.

Внутриматочные устройства - оптимальное противозачаточное средство для женщин, которым нужен высокоэффективный, не требующий постоянного контроля и легко устранимый способ предупреждения беременности. Их можно рекомендовать женщинам с противопоказаниями к применению гормональных препаратов, а также лицам с дефектами памяти или умственно отсталым, когда

есть опасность, что они могут забыть принять таблетку или воспользоваться механическим противозачаточным средством. ВМУ противопоказаны беременным женщинам и лицам, страдающим венерическими заболеваниями, маточными кровотечениями и анатомическими аномалиями матки и влагалища. Кроме того, ВМУ нельзя пользоваться женщинам, у которых ранее была зарегистрирована внематочная беременность и наблюдались серьезные нарушения менструального цикла, а также перенесшим заболевания, снижающие иммунитет.

Как и противозачаточные таблетки, ВМУ представляют собой эффективное средство предупреждения беременности и обеспечивают высокую спонтанность сексуальных реакций и раскованность партнеров. Однако в ряде случаев ВМУ может стать причиной болевых ощущений при сношении. Женщина испытывает боль, если ВМУ установлено неправильно, а также при внутриматочных инфекциях или воспалительных процессах; а мужчина - при раздражении полового члена кончиком нити от ВМУ. Боли в нижней части живота и непрекращающееся кровотечение способны уменьшить сексуальную активность женщины, но необходимо учитывать, что эти побочные эффекты наблюдаются только у 10% женщин. Резкие боли во время оргазма, вызванные сокращениями матки вокруг ВМУ, встречаются достаточно редко.

Диафрагмы

Диафрагма представляет собой круглый мелкий колпачок из тонкой резины, натянутый на гибкое кольцо. На внутреннюю поверхность колпачка и кольца, на которое он натянут, необходимо нанести спермецидные (разрушающую сперматозоиды) пасту или крем, после чего диафрагму вводят во влагалище и надевают на шейку матки. До появления противозачаточных таблеток диафрагма была самым распространенным средством предупреждения беременности, и она пользуется заслуженной популярностью до сих пор.

Диафрагма служит механическим барьером, закрывающим сперматозоидам доступ в матку. Поскольку эта преграда недостаточно надежна, диафрагму рекомендуется использовать только в совокупности с разрушающими сперматозоиды препаратами, которые лишают жизнеспособности семя, попадающее внутрь колпачка.

Диафрагмы бывают разных размеров, и подбирать их по размеру должен специально подготовленный персонал с учетом анатомии половых органов женщины; при подборе диафрагмы необходимо учитывать расположение и размеры шейки матки и влагалища. Фактически диафрагму подбирают с помощью ряда градуированных гибких колец, позволяющих правильно определить размер. После того как нужный размер диафрагмы установлен, женщине следует

специального приспособления. Некоторые врачи рекомендуют женщинам, если они прибавляют или теряют в весе 10 фунтов (более 4 кг), обращаться к специалисту для проверки правильности подбора размера диафрагмы. Однако последние исследования показали (Фи-селла, 1982), что в такой проверке нуждается большое число женщин, вес которых значительно не меняется, - так что проблема требует дальнейшего исследования. Мы рекомендуем обращаться за консультацией по поводу подбора размера диафрагмы один раз в год, а также после родов и в случае значительного изменения массы тела (более 5 кг).

Диафрагму необходимо надевать за 2 часа до полового сношения и снимать не ранее, чем через 6 часов после него. Если диафрагма надета более чем за 2 часа до сношения, то контрацептивные свойства сперморазрушающего препарата могут ухудшиться, и в этом случае во влагалище необходимо ввести дополнительную дозу противозачаточной пасты, желе или крема. Если же диафрагму снять раньше, чем через 6 часов после сношения, то живые сперматозоиды из влагалища могут достичь шейки матки и через нее попасть в матку.

Эффективность диафрагмы не столь высока, как у гормональных таблеток или ВМК: из 100 женщин, пользовавшихся этим средством в течение года, беременность зарегистрирована у 6-20%. При этом эффективность этого способа часто зависит от таких факторов, как регулярность использования, мотивы использования и забывчивость женщины. Например, если она оставляет диафрагму дома и вдруг оказывается в ситуации, когда у нее возникает потребность в этом противозачаточном средстве, то мы имеем дело не столько с "ненадежностью способа", сколько с "ошибкой потребителя". В одной из обследуемых групп, где опыт по использованию и мотивированность применения диафрагм были достаточно высоки, коэффициент ненадежности составил всего 1,9% на 100 контрацептивных лет. Другая проблема, от которой зависит эффективность применяемого способа, определяется возможностью смещения диафрагмы во время любовной игры из-за неправильно подобранного размера или неправильного введения диафрагмы, а также из-за расширения влагалища и сокращений матки в момент сексуального возбуждения. Даже хорошо подобранная и правильно вставленная диафрагма может соскользнуть при сношении в тех случаях, когда женщина находится в положении сверху или мужчина резко извлекает и вводит свой член во влагалище на высоком уровне полового возбуждения (например, во время достижения уровня "плато"). Необходимо тщательно осматривать колпачок диафрагмы перед надеванием и ни в коем случае не смазывать его вазелином, который ухудшает эластичность резины, так как даже незначительное отверстие в конусе диафрагмы

обеспечивает доступ семени в матку. Несмотря на все эти недостатки, постоянное использование диафрагмы в совокупности с презервативом обеспечивает достаточную степень надежности этого противозачаточного средства, которую можно сравнить по эффективности только с гормональными препаратами. Помимо этого есть данные, что диафрагма уменьшает опасность развития рака шейки матки и заражения венерическими и другими заболеваниями, передающимися половым путем, хотя у ряда женщин при регулярном использовании диафрагмы отмечается повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям мочевых путей.

Диафрагма дает побочные эффекты только двух видов: 1) аллергические реакции на резину или сперморазрушающую пасту и 2) возможность внесения инфекции во влагалище. Эти осложнения наблюдаются достаточно редко. Кроме того, следует отметить, что не рекомендуется носить диафрагму более 12 часов, так как это способствует скоплению бактерий в области шейки и влагалища, что может вызвать токсический шок (см. гл.19). Диафрагма не влияет на гормональный обмен и физические процессы, протекающие в организме, и не способствует развитию бесплодия.

Диафрагмой не рекомендуется пользоваться женщинам, страдающим гинекологическими заболеваниями матки и влагалища, а также тем, кто не выносит прикосновения к своим гениталиям.

Основным недостатком диафрагмы можно считать то, что это противозачаточное средство связано с рядом неудобств. Например, если диафрагма не введена заранее, половое возбуждение у обоих партнеров может угаснуть за то время, которое потребуется женщине, чтобы ввести ее во влагалище и проверить правильность фиксации. Некоторые пары решают эту проблему, рассматривая процесс введения как часть любовной игры, предшествующей сношению, хотя в ряде случаев кто-либо из партнеров может счесть эту процедуру неэстетичной. Кроме того, слишком большая диафрагма способна вызвать болевые ощущения во время полового акта, а некоторые мужчины жалуются, что с диафрагмой сношение проходит "как-то не так", "по-другому". Одним из достоинств диафрагмы является то, что во время менструации ее можно использовать в качестве своеобразного "барьера", содержащего приток менструальной крови и обеспечивающего поддержание половой активности в этот период.

Шеечный колпачок

Другим приспособлением, сходным с диафрагмой по принципу действия, является шеечный колпачок, который плотно закрывает шейку матки и удерживается на ней, как присоска. Несмотря на то что этот способ предохранения от беременности в течение последних двадцати лет пользовался большей популярностью в Англии, интерес

к нему в США в последнее время возрождается. Шеечный колпачок можно надевать либо на непродолжительное время, как диафрагму, либо носить в течение нескольких недель. В настоящее время проводится дополнительное исследование возможности применения отлитого по заказу шеечного колпачка со специальным клапаном для отвода менструальной крови и секрета, выделяемого из матки; установлено, что эта модель колпачка достаточно безопасна для здоровья и эффективна, и ее можно носить, не снимая, несколько месяцев.

В целом эффективность шеечных колпачков как средства предохранения от беременности изучена достаточно мало, хотя, по-видимому, они менее надежны, чем диафрагма. В проведенном недавно обследовании женщин, состоящих на учете в одной из университетских клиник, доля беременностей составила 19,6% на 100 контрацептивных лет. В некоторых случаях колпачок может стать причиной дискомфорта при сношении и, кроме того, он может сместиться во время полового акта.

Презервативы

Презерватив (который иногда называют "резинкой" или "надежным" и "профилактическим" средством) представляет собой оболочку из резины или бараньих кишок, которую надевают на половой член. На данный момент это единственное надежное противозачаточное средство, не требующее рецепта, которым могут пользоваться все мужчины. Презервативы можно приобрести в аптеках, по почте и в клиниках по планированию состава семьи, а также в специальных автоматах, установленных в мужских туалетах, в барах и на автозаправочных станциях.

Существует много видов презервативов, которые обычно продаются в упаковке из пластика или фольги. Модели презервативов очень разнообразны: они могут быть разного цвета; с различными насечками и бугорками, которые предназначены, по-видимому, для доставления женщине большего удовольствия при фрикциях (внутривлагалищных движениях полового члена); с увлажняющей пропиткой (любрикантом) и без нее. Одна из последних моделей презерватива выпускается с комбинированной пропиткой: спермацит плюс любрикант. Конец презерватива может быть закругленным или иметь удлинение, которое выполняет роль резервуара для сбора семени.

В научных исследованиях презервативу как противозачаточному средству уделяется явно недостаточно внимания, что можно объяснить несколькими причинами

"Врачи редко рекомендуют пользоваться презервативами для предупреждения беременности, так как этот способ

контрацепции не требует специальной медицинской рекомендации; ученые редко занимаются его исследованием или усовершенствованием, так как не видят перспектив его развития; а широкая аудитория скептически относится к рекламе и игнорирует новые разработки в этой области, поскольку половой акт трудно ассоциируется с контрацепцией".

(Думм, Пиотров, Далсимер, 1974).

Для того чтобы устранить попадание сперматозоидов во влагалище, презерватив надевают непосредственно перед половым сношением на эрегированный половой член. Если презерватив надеть слишком рано, то он может разорваться или испачкаться при трении о простыни, песок, сидение машины и т.д. (кроме того, его очень легко случайно проткнуть ногтем). Если же его надеть слишком поздно, т.е. непосредственно перед эякуляцией, то несколько капель жидкости, выделяющейся из полового члена перед эякуляцией и содержащих живые сперматозоиды, могут попасть во влагалище. Используя презерватив с закругленным окончанием, его следует надевать так, чтобы оставалось немного места для сбора семени. После эякуляции необходимо следить за тем, чтобы презерватив не соскользнул или чтобы его содержимое не попало во влагалище при снятии. Если по какой-либо причине сперма попала во влагалище, то в него нужно незамедлительно ввести противозачаточную пасту или крем. Не следует "проверять" презерватив, надувая, растягивая или наполняя его водой, поскольку можно повредить его, испытывая таким образом, а микроскопические отверстия, достаточные для попадания сперматозоидов во влагалище, так и не будут обнаружены.

Теоретически презерватив - очень надежный способ предохранения от беременности при условии, что его используют правильно и регулярно. Отметим, что презервативы - это одноразовые средства и что самодельные презервативы из пластиковой обертки, как правило, не эффективны. У 100 пар, пользующихся презервативами, регистрируется не более 5 беременностей в год. Более того, если презерватив регулярно применять с противозачаточной пастой, то его надежность возрастает, достигая степени эффективности гормональных препаратов, но в повседневной жизни люди, пользующиеся презервативом как единственным средством предупреждения беременности, часто сталкиваются с нежелательной беременностью -суммарное число беременностей составляет 10-20% на 100 контрацептивных лет. При этом основная проблема заключается не в дефектах презервативов (их проверяет F.D.A.) и не в их неправильном использовании, а в нерегулярности их применения. Многие люди часто полагаются на случай вместо того, чтобы использовать презерватив при каждом половом сношении.

Другим аспектом применения презерватива, значение которого в настоящее время неуклонно возрастает, является защита от венерических заболеваний. Очень редко материал, из которого изготавливают презервативы, вызывает жжение или раздражение кожи и слизистой оболочки половых органов. Кроме того, презерватив не представляет опасности для здоровья.

В сексуальном аспекте использование презерватива связано с рядом неудобств. Например, надевание презерватива нарушает спонтанность полового акта, хотя многие пары делают этот процесс неотъемлемой частью любовной игры. Многие мужчины жалуются, что презерватив "притупляет" их сексуальные ощущения (один из студентов сказал нам, что половой акт в презервативе ассоциируется у него с игрой на пианино в перчатках), причем у многих возникают затруднения с поддержанием эрекции в процессе надевания презерватива. Мужчинам, у которых возникают проблемы с эрекцией, пользоваться презервативами не рекомендуется. В некоторых случаях это может даже усилить страх перед импотенцией (см. гл.18). Кроме того, если половой член не извлечен из влагалища, то вероятность вытекания семени во влагалище при потере эрекции очень высока. Все это, несомненно, может определенным образом влиять на общий настрой и духовную близость партнеров во время полового контакта.

Но у этого способа контрацепции есть и определенные преимущества. Женщине может быть приятно, что мужчина берет всю ответственность по предупреждению беременности на себя. Презервативы с любрикантом облегчают введение полового члена во влагалище при недостаточном выделении влагалищной смазки. Для женщины, партнер которой пользуется презервативом, процедуры посткоитального туалета сводятся к минимуму. А кроме того, презервативы могут быть полезны многим мужчинам, которым трудно контролировать эякуляцию.

Спермециды

Спермециды - это очень разнообразные вагинальные химические противозачаточные средства, включающие пасты, желе, кремы, таблетки, шарики и свечи. Они продаются без рецепта, и их свободно можно приобрести в аптеке или клинике по планированию семьи. Химические противозачаточные средства не следует путать со средствами личной гигиены женщины, которые нередко выставляются в одном отделе с ними, но не обладают контрацептивными свойствами.

Действие химических противозачаточных средств основано на двух принципах: входящие в их состав химические вещества лишают сперматозоиды жизнеспособности, а абсорбент (основа) обволакивает слизистую оболочку и служит своеобразным барьером, не пуска