Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом

Ко-тримоксазол(Бактрим, Бисептол).

 

Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие на микроорганизмы. Механизм бактериостатического действия сульфаниламидов заключается в том, что эти вещества, имея структурное сходство с пара-аминобензойной кислотой, конкурируют с ней в процессе синтеза фолиевой кислоты, являющейся фактором роста микроорганизмов.

Сульфаниламиды в основном активны в отношении нокардий, токсоплазм, хламидий, малярийных плазмодиев и актиномицетов.

Основными показаниями для назначения являются: нокардиоз, токсоплазмоз, тропическая малярия, устойчивая к хлорохину. В ряде случаев сульфаниламиды применяют при кокковых инфекциях, бациллярной дизентерии, инфекциях, вызываемых кишечной палочкой. В ряде случаев сульфаниламиды применяют при кокковых инфекциях, бациллярной дизентерии, инфекциях, вызываемых кишечной палочкой.

Сульфаниламиды для системного действия вызывают большое количество побочных эффектов. При их применении возможны нарушения системы крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), гепатотоксичность, аллергические реакции (кожные сыпи, лихорадка, агранулоцитоз), диспептические расстройства. При кислых значениях рН мочи — кристаллурия. Для ее профилактики сульфаниламиды необходимо запивать щелочной минеральной водой или раствором соды.

Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника, практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте и создают высокие концентрации в просвете кишечника. Они применяются при лечении кишечных инфекций (бациллярной дизентерии, энтероколитов), а также для профилактики кишечной инфекции в послеоперационном периоде.

В настоящее время многие штаммы возбудителей кишечных инфекций приобрели устойчивость к сульфаниламидам. Для повышения эффективности лечения одновременно с сульфаниламидами, действующими в просвете кишечника, целесообразно назначать хорошо всасывающиеся препараты (Этазол, Сульфадимезин и др.), поскольку возбудители кишечных инфекций локализуются не только в просвете, но и в стенке кишечника. При приеме препаратов этой группы следует назначать витамины группы В, так как сульфаниламиды подавляют рост кишечной палочки, участвующей в синтезе витаминов группы В.

 

Сульфаниламид - один из первых антимикробных препаратов сульфаниламидной структуры. В настоящее время препарат практически не используется ввиду низкой эффективности и высокой токсичности.

Уросульфан применяется для лечения инфекций мочевыводящих путей, поскольку препарат выводится почками в неизмененном виде и создает в моче высокие концентрации.

Сульфаметоксипиразин применяют ежедневно при острых или быстро протекающих инфекционных процессах, 1 раз в 7—10 дней — при хронических, длительно текущих инфекциях.

Сульфацетамид — сульфаниламид для местного применения. Препарат обычно хорошо переносится. Используется в глазной практике в виде растворов и мази при конъюнктивитах, блефаритах, гнойных язвах роговицы и гонорейных заболеваниях глаз. При использовании более концентрированных растворов, наблюдается раздражающее действие; в этих случаях назначают растворы меньшей концентрации.

Триметоприм — производное пиримидина, оказывающее бактериостатическое действие. Препарат блокирует восстановление дигидрофолисвой кислоты в тетрагидрофолиевую вследствие ингибирования дигидрофолатредуктазы.

Ко-тримоксазол - сочетание 5 частей сульфаметоксазола (сульфаниламид средней продолжительности действия) и 1 части триметоприма. Комбинация триметоприма с сульфаниламидами характеризуется бактерицидным эффектом и широким спектром антибактериального действия, включая микрофлору, устойчивую ко многим антибиотикам и обычным сульфаниламидам. Ко-тримоксазол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает во многие органы и ткани, создает высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи, моче, предстательной железе. Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении мозговых оболочек. Выводится преимущественно с мочой. Препарат применяется при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, хирургических и раневых инфекциях, бруцеллезе; противопоказан при выраженных нарушениях функции печени, почек и кроветворения. Препарат не следует назначать при беременности.

Сульфаметоксазол входит в состав комбинированного препарата «Ко-тримоксазол».

 

2. ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОЛОНА

 

Производные хинолона представлены нефторированными и фторированными соединениями. Наибольшей антибактериальной активностью обладают последние.

Производные хинолона представлены:

Нефторированные хинолоны

Кислота налидиксовая (Невиграмон, Неграм), кислота оксолиниевая (Грамурин).

2. Фторхинолоны (препараты I поколения)

Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай), ломефлоксацин (Максаквин), норфлоксацин (Номицин), флероксацин (Хинодис), офлоксацин (Таривид).

3. Фторхинолоны (новые препараты II поколения)

Левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин, моксифлоксацин.

 

Кислота налидиксовая активна только в отношении некоторых грамотрицательных микроорганизмов — кишечной палочки, шигелл, клебсиелл, сальмонелл. Синегнойная палочка устойчива к кислоте налидиксовой. Резистентность микроорганизмов к препарату возникает быстро.

Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно натощак. Порядка 80% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, в результате чего создаются высокие концентрации кислоты налидиксовой в моче. Период полувыведения 1—1,5 часа.

Показания для назначения: инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит), профилактика инфекций при операциях на почках и мочевом пузыре.

Побочные действия диспептические расстройства, возбуждение ЦНС, нарушения функций печени, аллергические реакции. Кислота налидиксовая противопоказана при почечной недостаточности.

Для фторхинолонов характерны общие свойства:

1. препараты этой группы ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки — ДНК-гиразу;

2. спектр антибактериального действия широкий. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, хеликобактерий, синегнойной палочки. Отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) действуют на микобактерии туберкулеза. К фторхинолонам не чувствительны спирохеты, листерии и большинство анаэробов;

3. фторхинолоны действуют на вне и внутриклеточно локализованные микроорганизмы;

4.резистентность микрофлоры к фторхинолонам развивается относительно медленно;

5. фторхинолоны создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от приема пищи.

7. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату и др.

Показания для назначения: инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Назначают фторхинолоны внутрь и внутривенно.

Побочные действия: аллергические реакции, диспептические явления, бессонница. Препараты этой группы тормозят развитие хрящевой ткани, поэтому они противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по жизненным показаниям. В редких случаях

фторхинолоны могут вызывать развитие тендинитов (воспаление сухожилий), что при физической нагрузке может привести к их разрывам.

Фторхинолоны II поколения более активны в отношении грамположительных бактерий, прежде всего — пневмококков. Оказывают действие на стафилококков, причем некоторые препараты сохраняют умеренную активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков. Активность фторхинолонов II поколения не различается в отношении пенициллинчувствительных и пенициллинрезистентных штаммов пневмококка. Так же препараты II поколения высоко активны в отношении хламидий и микоплазм.

Показания для применения фторхинолонов II поколения: внебольничные инфекции дыхательных путей, при инфекции кожи и мягких тканей, урогенитальных инфекциях.

 

3. НИТРОФУРАНЫ

 

Нитрофуразон (Фурацилин), нитрофурантоин (Фурадонин), фуразолидон, фуразидин (Фурагин).

 

К общим свойствам производных нитрофурана относятся следующие:

1) способность нарушать структуру ДНК. В зависимости от концентрации нитрофураны оказывают бактерицидное или бактериостатическое действие;

2) широкий спектр антимикробного действия, который включает бактерии (грамположительные кокки и грамотрицательные палочки), вирусы, простейшие (лямблии, трихомонады).

3) высокая частота побочных реакций.

Нитрофуразон используется преимущественно в качестве антисептика (для наружного применения) для лечения и предупреждения гнойно-воспалительных процессов.

Нитрофурантоин создает высокие концентрации в моче, поэтому применяется при инфекциях мочевыводящих путей.

Фуразолидон плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте и создает

высокие концентрации в просвете кишечника. Применяется фуразолидон при кишечных инфекциях бактериальной и протозойной этиологии.

Фуразидин применяют внутрь при инфекциях мочевыводящих путей и местно для промывания и спринцевания в хирургической практике.

Побочные действия производных нитрофурана: диспептические расстройства, гепатотоксическое, гематотоксическое и нейротоксическое действие. При длительном применении производные нитрофурана могут вызвать легочные реакции (отек легких, бронхоспазм, пневмониты).

Противопоказания: тяжелая почечная и печеночная недостаточность, беременность.

 

4. ОКСАЗОЛИДИНОНЫ

Оксазолидиноны – высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов.

Линезолид — для него характерны следующие свойства:

1) способность ингибировать синтез белка в бактериальной клетке. В отличие от других антибиотиков, действующих на белковый синтез, линезолид воздействует на ранних этапах трансляции и препятствует формированию пептидной цепи. Этот умеханизм действия препятствует развитию перекрестной резистентности с такими антибиотиками, как макролиды, аминогликозиды, линкосамиды, тетрациклины, хлорамфеникол;

2) тип действия — бактериостатический.

3) спектр действия: Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и некоторые штаммы стрептококков, включая Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes; основные грамположительные микроорганизмы,

включая метициллинрезистентные стафилококки, пенициллин- и макролидрезистентные пневмококки и гликопептидрезистентные энтерококки. Проявляет слабую активность в отношении грамотрицательных бактерий;

4) в высокой степени накапливается в бронхолегочном эпителии. Хорошо проникает в кожу, мягкие ткани, легкие, сердце, кишечник, печень, почки, ЦНС, синовиальную жидкость, кости, желчный пузырь. Имеет 100% биодоступность;

5) резистентность развивается очень медленно;

6) режим дозирования: 600 мг (перорально или внутривенно) каждые 12 часов. При лечении инфекций кожи и мягких тканей доза составляет 400 мг каждые 12 часов;

7) побочные эффекты: со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, окрашивание языка), головная боль, кожная сыпь.

 

Препараты

Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinum) Порошок, таблетки по 0,2 и 0,5 г

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacinum) Таблетки по 0,25, 0,5 и 0,75 г; 0,2% раствор для инфузий во флаконах по 50 и 100 мл

Офлоксацин (Ofloxacinum) Таблетки по 0,2 г

Ломефлоксацин (Lomefloxacin) Таблетки по 0,4 г

Фуразолидон (Furazolidonum) Таблетки по 0,05 г

 

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные группы синтетических химиотерапевтических средств?

2. Какие сульфаниламиды применяются для резорбтивного действия?

3. Сколько частей сульфаметоксазола и триметоприма входит в состав комбинированного сульфаниламида «Ко-тримоксазол»?

4. Назовите побочные действия сульфаниламидов?

5. Какая группа хинолонов более активны в отношении грамположительных бактерий?

6. Какое синтетическое химиотерапевтическое средство применяется при кишечных инфекциях бактериальной и протозойной этиологии?

7. Каков механизм антибактериального действия линезолида?

8. Каков спектр действия фторхинолонов II поколения?

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

 

1. КАКОЙ ИЗ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ОТНОСИТСЯ К СУЛЬФАНИЛАМИДАМ:

1) стрептомицин

2) эритромицин

3) ванкомицин

4) сульфадимезин

 

2. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СУЛЬФАНИЛАМИДОВ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ?

1) сульфадимидин

2) сульфацил-натрий

3) сульфагуанидин

4) фталилсульфатиазол

 

3. ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СУЛЬФАНИЛАМИДОВ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ВОЗМОЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

1) гемолитическая анемия, метгемоглобинемия

2) невриты

3) ототоксичность

4) развитие привыкания.

 

4. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КРИСТАЛЛУРИИ, ВЫЗВАННОЙ ВЫПАДЕНИЕМ В ОСАДОК СУЛЬФАНИЛАМИДОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ НЕОБХОДИМО:

1) обильное питье подкисленной воды

2) обильное щелочное питье

3) обильное питье подсоленной воды

4) ограничение приема жидкости

 

5. ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛА:

1) 5 – 6 часов

2) 40 – 50 часов

3) 10 – 24 часа

4) 30 минут – 1 час

6. УРОСУЛЬФАН ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ:

1) ЖКТ

2) головного мозга

3) мочевыводящих путей

4) дыхательных путей

 

7. К ФТОРХИНОЛОНАМ II ПОКОЛЕНИЯ ОТНОСИТСЯ:

1) Левофлоксацин

2) Кислота налидиксовая

3) флероксацин

4) офлоксацин

 

8. НИТРОФУРАЗОН ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В КАЧЕСТВЕ:

1) средства для лечения туберкулеза

2) антисептика

3) средства для лечения инфекции верхних дыхательных путей

4) средства для лечения сифилиса

 

9. ТИП ДЕЙСТВИЯ ЛИНЕЗОЛИДА:

1) бактериостатическое

2) бактерицидное

АНТИБИОТИКИ

Антибиотики — вещества микробного, животного или растительного происхождения, способные подавлять рост патогенных микроорганизмов или вызывать их гибель. Антибактериальные средства занимают одно из ведущих мест в фармакотерапии как по номенклатуре препаратов, так и по частоте применения. В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков.

Природные антибиотики образуются в процессе роста лучистых грибов (актиномицетов), плесневых грибов, а также некоторых бактерий. В результате химических модификаций природных антибиотиков получают полусинтетические антибиотические вещества с заданными свойствами.

Антибиотики воздействуют на микроорганизмы, подавляя их размножение (бактериостатический эффект) или вызывая их гибель (бактерицидный эффект).

Имеют практическое значение несколько классификаций антибиотиков: по механизму действия и химическому строению.

Известны следующие основные механизмы противомикробного действия антибиотиков:

1. Нарушение синтеза клеточной стенки бактерий. По такому принципу действуют пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, гликопептиды. Препараты этих групп действуют бактерицидно и прежде всего на делящиеся микробные клетки, не проявляя при этом повреждающего действия на ткани макроорганизма.

2. Нарушение внутриклеточного синтеза белка. Данный механизм присущ тетрациклинам, левомицетину, макролидам, аминогликозидам, рифампицину и некоторым другим группам. В зависимости от дозы и чувствительности возбудителя препараты могут действовать бактериостатически и бактерицидно, проявляя при этом достаточно выраженные органотоксические свойства.

3. Нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны (полимиксины). При бактерицидном характере действия проявляют высокую органотоксичность, что определенным образом ограничивает возможность их практического использования из-за опасности нежелательных резорбтивных эффектов.

4. Нарушение синтеза РНК (рифампицины) Быстрое распространение устойчивости ограничивает показания к их применению - преимущественно при туберкулезе и атипичных микобактериозах.

В химическом отношении антибиотики весьма разнообразны и распределяются по группам следующим образом:

1. Бета-лактамы:

a) пенициллины (природные и полусинтетические)

b) цефалоспорины (препараты 4-х поколений)

c) карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем)

d) монобактамы (азтреонам)

2. Макролиды - эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин

3. Фениколы - левомицетин

4. Тетрациклины - тетрациклин, метациклин, доксициклин, миноциклин и др.

5. Аминогликозиды - стрептомицин, канамицин, сизомицин, гентамицин, амикацин и др.

6. Циклические полипептиды -полимиксин

7. Линкозамиды - линкомицин, клиндамицин и др.

8. Гликопептиды - ванкомицин и др.

9. Фузидиевая кислота

10. Разные антибиотики - фузафунжин

Бета - лактамы

Бета-лактамные антибиотики включают большую группу ЛС, имеющих бета-лактамное кольцо. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы и ингибиторы бета-лактамаз. Это наиболее многочисленная группа среди всех антибиотиков, применяемых в клинике.

Механизм действия. Основной компонент клеточной стенки - пептидогликан (муреин). У грамположительных микроорганизмов клеточная стенка состоит из 40 слоев пептидогликана, содержание которого составлят до 30-70 % клеточной стенки. У грамотрицательных микроорганизмов клеточная стенка состоит из 1-2 слоев пептидогликана, который составлят до 10% клеточной стенки. При нарушении структуры пептидогликана происходит осмотический лизис клетки микроорганизма, то есть ее гибель. Бета-лактамы связываются с пенициллинсвязывающими протеинами (ПСП) - трансмембранными или поверхностными белками, участвующими в построении клеточной стенки. Связываясь с ПСП, антибиотик ингибирует фермент транспептидазу, который осуществляет конечные этапы синтеза пептидогликана. Нарушается структура клеточной стенки. Для подавления синтеза пептидогликана требуются концентрации антибиотика в 2-3 раза меньшие, чем для ингибирования роста, как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Бета-лактамные антибиотики поражают микроорганизмы в фазе роста, ослабляя их клеточные стенки, которые не выдерживают высокое осмотическое давление и разрываются. Возможно также активация протеолитических ферментов в клеточной стенке, что также приводит к гибели микроорганизмов. Таким образом, действие бета-лактамов направлено на повреждение клеточной стенки у растущих микроорганизмов. Повреждение клеточной стенки приводит к гибели, такое действие называется бактерицидным.

Пенициллины.

Пенициллины являются первыми антибиотиками, разработанными на основе продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. В 1929 г. А. Флеминг открыл пенициллин, а в 1940 г. Х. Флори и Э. Чейн получили пенициллин в очищенном виде.

Классификация. 1. Природные.

А. Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)

n Непродолжительного действия - бензилпенициллин (пенициллин) натриевая и калиевая соли

n Продолжительного действия - бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина), бициллин -1, бициллин -5.

Б. Для энтерального введения (кислотоустойчивы)

n Феноксиметилпенициллин

Полусинтетические.

А. Для парентерального и энтерального введения (кислотоустойчивы)

n Устойчивые к действию пенициллиназы – оксациллина натриевая соль

n Широкого спектра действия (аминопенициллины) – ампициллин, амоксицилли

Б. Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)

n Широкого спектра действия, включая синегнойную палочку (уреидо- и карбоксипенициллины) – карбенициллина динатриевая соль, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин.

В. Ингибиторзащищенные пенициллины - Амоксициллин/клавулановая кислота, Ампициллин/сульбактам, Тикарциллин/клавулановая кислота, Пиперациллин/тазобактам

Спектр активности: Гр+ и Гр- кокки, не продуцирующие пенициллиназу (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus spp.), Гр+ бациллы (Neisseria spp., P.multocida, возбудители раневой инфекции - столбняка, газовой гангрены), актиномицеты, листерии (L.monocytogenes), спирохеты - Treponema, Borrelia, Leptospira (Treponema pallidum – не вырабатывает устойчивости).

Фармакокинетика. Природные пенициллины применяются только парентерально, так как разрушаются соляной кислотой желудка (кроме феноксиметилпенициллина). Феноксиметилпенициллин, оксациллин и аминопенициллины более кислотоустойчивы и могут назначаться внутрь. Наилучшим всасыванием в ЖКТ характеризуется амоксициллин (75% и более). Наиболее высокую степень всасывания (93%) имеют специальные растворимые таблетки (флемоксин солютаб). Бензилпенициллина натриевая и калиевая соли вводятся каждые 6 часов (4 раза в сутки), период полувыведения (Т 1/2) около 30 минут. Иньекции болезненны, и поэтому препарат часто разводят новокаином. Бензилпенициллин прокаин и бициллины вводятся только в/м. Медленно всасываясь из места инъекции, оказывают пролонгированное действие (объединяются под названием «депо-пенициллины»). Пенициллины распределяются во многих органах, тканях и биологических жидкостях. Создают высокие концентрации в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, репродуктивных органах, костях, плевральной и перитонеальной жидкости. Хорошо проникают в ЦНС через воспаленные мозговые оболочки. Многие препараты группы практически не метаболизируются и выводятся из организма в неизмененном виде.

Основные достоинства природных пенициллинов: бактерицидный характер действия и практическое отсутствие повреждающего влияния на ткани макроорганизма. Из побочных эффектов наиболее типичны аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), местное раздражающее действие, нейротоксическое, нарушение электролитного баланса, кандидоз, гепатотоксичность. К относительным недостаткам природных пенициллинов следует отнести сравнительно узкий спектр действия, неустойчивость в кислой среде (исключающая энтеральное применение) и в отношении пенициллиназовырабатывающих возбудителей (прежде всего, большинства стафилококковых штаммов). Их в определенной степени удалось преодолеть в процессе получения полусинтетических пенициллинов.

Группа оксациллина (оксациллин, метициллин, диклоксациллин) характеризуется пенициллиназоустойчивостью, что определяет преимущественность их использования при инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими стафилококками.

Группу аминопенициллинов с расширенным спектром действия (ампициллин, амоксициллин) рационально применять при смешанных инфекциях. В спектр их активности входят представители кишечной группы микроорганизмов (гемофильная палочка, шигеллы, протей, H.pylori и др.) Препараты группы разрушаются пенициллиназой. Расширение их возможностей (в отношении пенициллиназопродуцирующих возбудителей) обеспечивает комбинация с ингибиторами бета-лактамаз. Термин «β-лактамазы» объединяет различные бактериальные ферменты, способные расщеплять β-лактамные АБ, содержащие в своей структуре циклическую связь. К ингибиторам бета-лактамаз относятся клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам. Амоксициллин + клавулановая кислота = Аугментин, Амоксиклав; ампициллин + сульбактам = Уназин. Спектр ингибиторзащищенных пенициллинов расширен за счет действия на Гр- микроорганизмы и анаэробы, продуцирующие бета-лактамазы. Дополнительным достоинством аминопенициллинов следует признать кислотоустойчивость, что обеспечивает возможность их энтерального применения.

Уреидо- и карбоксипенициллины активно действуют на все виды протея и синегнойную палочку (P.aeruginosa), что позволяет применять их при внутрибольничных инфекциях.

Показания: В настоящее время природные пенициллины целесообразно использовать для эмпирической терапии только инфекций известной этиологии (лабораторно подтвержденных либо отличающихся характерной клинической картиной): инфекции дыхательных (внебольничная пневмония, вызванная S.pneumoniae) и мочевыделительных путей (цистит, пиелонефрит), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), эрадикация H.pylori при язвенной болезни (амоксициллин), менингококковые инфекции, сифилис. «Защищенные» пенициллины находят более широкое применение.

Противопоказания. Аллергические реакции на препараты пенициллина. Необходимо учитывать данные аллергологического анамнеза, в сомнительных случаях проводить кожные пробы. Если в анамнезе имеются аллергические реакции немедленного типа (например, крапивница, анафилактический шок) на пенициллины, то применение всех групп бета-лактамов невозможно.

Цефалоспорины.

По строению цефалоспорины сходны с пенициллинами. Действуют бактерицидно, что связано с их угнетающим влиянием на образование клеточной стенки. Аналогично пенициллинам препараты группы угнетают активность фермента транспептидазы, участвующей в биосинтезе клеточной стенки бактерий. Цефалоспориновые антибиотики включают препараты нескольких поколений, в каждом из которых имеются формы для энтерального и парентерального применения.

У представителей 1 поколения - цефалоридина, цефалексина, цефазолина и др. - спектр действия в сравнении с пенициллинами несколько шире. Они эффективны в отношении Гр+ кокков (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) (пневмококков, стафилококков, стрептококков). Их недостатками являются нефротоксичность, ограниченная широта спектра действия, отсутствие устойчивости к цефалоспориназам (бета-лактамазам грамотрицательных микроорганизмов).

У цефалоспоринов 2-го поколения (цефокситин, цефаклор, цефуроксим и др.) спектр действия дополняется многими Гр- бактериями (семейства Enterobacteriaceae); они менее активны в отношении Гр+ микроорганизмов, а также обладают устойчивостью к действию бета-лактамаз.

Цефалоспорины 3-го ( цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон) и 4-го поколений (цефепим) активны как в отношении Гр+, так и Гр-микроорганизмов (имеют широкий спектр действия). Цефтазидим и цефоперазон высоко эффективны в отношении синегнойной палочки. Все представители устойчивы к действию бета-лактамаз. Препарат последнего поколения цефепим («Максипим») имеет наиболее широкий спектр действия среди всех цефалоспориновых антибиотиков и высокую активность в отношении синегнойной палочки.

Целесообразны комбинации цефалоспоринов с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом. Препарат сульперазон является результатом объединения цефоперазона и сульбактама, и высокоэффективен при лечении бактериальных инфекций.

Фармакокинетика. Пероральные цефалоспорины хорошо всасываются в ЖКТ. Биодоступность зависит от конкретного препарата и варьирует от 40-50% (цефиксим) до 95% (цефалексин, цефадроксил, цефаклор). Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах. Высокие концентрации отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже, мягких тканях, костях, синовиальной, перикардиальной, плевральной и перитонеальной жидкостях. Способность преодолевать ГЭБ и создавать терапевтические концентрации в СМЖ в наибольшей степени выражена у цефалоспоринов 3 поколения - цефотаксима, цефтриаксона Большинство цефалоспоринов практически не метаболизируется. Цефтриаксон и цефоперазон имеют двойной путь выведения – почечный и печеночный.

Показания. Применяют цефалоспорины при заболеваниях, вызванных Гр- микроорганизмами (например, инфекции мочевыводящих путей), при инфицировании Гр+ бактериями в случае неэффективности или непереносимости пенициллинов. Препарат 1 проколения цефазолин в настоящее время используется для периоперационной профилактики в хирургии, а также для лечения инфекций кожи и мягких тканей. Цефалоспорины 3-4 поколения показаны при нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентной микрофлорой, инфекциях нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры). Необходимо помнить, что антибактериальный препарат при любом виде инфекционного процесса подбирают с учетом чувствительности микрофлоры, вызвавшей данное заболевание.

Противопоказания. Возможна перекрестная аллергия ко всем цефалоспоринам. У 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия и на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины II-III поколения наблюдается значительно реже (1-3%). Возможно поражение почек, а также развитие лейкопении. Многие препараты оказывают местное раздражающее действие. При внутримышечном введении могут возникать боль, инфильтраты, при внутривенном – флебиты. Нередки случаи суперинфекции. Энтерально применяемые препараты могут вызвать диспепсические явления.

Карбапенемы.

Имипенем, меропенем и эртапенем сочетают в себе широкий спектр противомикробной активности, устойчивость к бета-лактамазам и бактерицидный характер действия. Однако, имипенем легко и быстро гидролизуется дегидропептидазой-I проксимальных почечных канальцев, что заставляет комбинировать его с ингибитором названного фермента циластатином - препарат «Тиенам». Фармакологически аналогичен имипенему меропенем («Меронем»), отличающийся значительной устойчивостью к дегидропептидазе. Являются идеальными препаратами первого выбора в условиях, когда риск терапевтической ошибки очень велик (например у тяжелых больных, при высоком риске инфицирования множественноустойчивыми бактериями). Показаны при тяжелых нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентной и смешанной флорой, при интраабдоминальных инфекциях, сепсисе, эндокардите, панкреонекрозе и др.

Азтреонам (представитель монобактамов) проявляет выраженную активность в отношении Гр- возбудителей, включая синегнойную палочку и практически лишен влияния на грамположительную флору. Применение в клинике ограничено.

Макролиды и азалиды.

Препараты группы широко используются в клинической практике уже более 50 лет и зарекомендовали себя как высокоэффективные и одни из наиболее безопасных антибиотиков с минимальным числом противопоказаний к назначению. Группу макролидов составляют эритромицин, рокситромицин, олеандомицин, кларитромицин; представителем азалидов является – азитромицин.

Механизм действия: Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно.

Спектр активности: Макролиды активны в отношении грамположительных кокков, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus. В последние годы отмечено нарастание резистентности кокков к макролидам. Микроорганизмы вырабатывают различные механизмы устойчивости (см. ниже) к действию антибиотиков. Макролиды действуют на возбудителей коклюша и дифтерии, моракселлы, легионеллы, кампилобактеры, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы (исключая B.fragilis). Главное достоинство антибиотиков-макролидов - их эффективность в отношении облигатных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, микоплазма, легионелла), которые чаще всего являются возбудителями так называемых “атипичных” пневмоний. Однако, бактериостатический характер действия, выраженность раздражающей активности и быстрое развитие устойчивости возбудителей (особенно к препаратам природных макролидов - эритромицину и олеандомицину) ограничивают их использование в качестве средств монотерапии.

Фармакокинетика: Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени - рокситромицина, азитромицина. Макролиды относятся к тканевым антибиотикам (их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых - максимальное накопление в легочной ткани бронхах, слюне, среднем ухе, предстательной железе и др.) Существенна способность макролидов проникать внутрь клеток организма человека и создавать в них высокие внутриклеточные концентрации, что имеет важное значение для лечения заболеваний, вызываемых внутриклеточными возбудителями. Метаболизируются макролиды в печени при участии микросомальной системы цитохрома P-450, метаболиты выводятся преимущественно с желчью.

Показания. Макролиды рассматриваются как средства выбора при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, H.pylori-ассоциированной патологии.

Аминогликозиды.

Аминогликозиды – один из ранних классов антибиотиков. Первый представитель – стрептомицин – был получен в 1944 г. В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидных препаратов:

n 1 поколение – стрептомицин, неомицин, канамицин;

n 2 поколение – гентамицин, тобрамицин;

n 3 поколение – амикацин.

Механизм действия: Аминогликозиды нарушают синтеза белка рибосомами. Степень их антибактериальной активности зависит от максимальной (пиковой) концентрации в сыворотке крови (дозозависимый эффект). Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие.

Спектр активности: Для аминогликозидов II и III поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). Стрептомицин и канамицин действуют на M.tuberculosis, в то время как амикацин более активен в отношении M.avium и других атипичных микобактерий. Стрептомицин действует также против возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза.

Фармакокинетика: При приеме внутрь аминогликозиды практически не всасываются, поэтому применяются парентерально (кроме неомицина). После в/м введения всасываются быстро и полностью. Пиковая концентрация создается через 30 мин после окончания в/в инфузии и через 0,5-1,5 ч после в/м введения. Время достижения пиковой концентрации варьирует у различных пациентов в зависимости от объема распределения. Аминогликозиды преимущественно распределяются во внеклеточной жидкости, включая сыворотку крови, экссудат абсцессов, асцитическую, перикардиальную, плевральную, синовиальную, лимфатическую и перитонеальную жидкости. Препараты группы не метаболизируются, выводятся почками путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде, создавая высокие концентрации в моче. Скорость экскреции зависит от возраста, функции почек и сопутствующей патологии пациента.

Показания: Аминогликозиды назначают эмпирически в виде монотерапии, но чаще в комбинации с бета-лактамами, антианаэробными и другими препаратами при госпитальных инфекциях разной локализации (сепсисе, интраабдоминальной инфекции, эндокардите, инфицированных ожогах, туберкулезе (стрептомицин), ООИ, инфекциях мочевыделительных путей, вызванных Гр- микроорганизмами). У взрослых пациентов возможно использование двух режимов назначения аминогликозидов: традиционный, двух- или трехкратное введение в течение суток (например, стрептомицин, канамицин и амикацин вводят 2 раза; гентамицин, тобрамицин и нетилмицин - 2-3 раза), а также одномоментное введение всей суточной дозы. Многочисленные кли