Невідкладна допомога при астматичному статусі

І стадія

1. Для усунення бронхоспазму внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині вводять:

Еуфілін 2,4 % розчину – 1 мл.

Ефедрин гідрохлорид 5 % розчину – 1 мл.

 

При неефективності даних заходів протягом 10-15 хвилин вводять на 200-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або 5 % розчину глюкози) 60-90 мг преднізолону або 75-150 мг гідрокортизону.

2. Для розрідження мокротиння вводять:

Калію йодид 5 % розчин всередину чи 5-10 мл 10 % внутрішньовенно,

трипсин 5-10 мг у 2-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 2-4 %

розчин натрію гідрокарбонату.

3. Психотропні засоби:

Мепробамат у таблетках по 0,2-0,4 г.

Тріоксазин у таблетках по 0,3 г.

Інгаляції зволоженого кисню.

ІІ стадія

1.Продовжують внутрішньовенне введення гормональних препаратів,

доза збільшується у 1,5-2 рази.

2. Повторне введення еуфіліну внутрішньовенно повільно на фізіологіч-

ному розчині.

3. Для усунення ацидозу внутрішньовенно крапельно вводять 200 мл 4 %

розчину гідрокарбонату натрію.

ІІІ стадія

1. Хворого переводять на штучну вентиляцію легень в умовах реанімаційного відділення.

2. Триває введення гормональних препаратів: преднізолон – по 120-150 мг повторно або гідрокортизон по 250 мг.

3. Корекція показників кислотно-лужного стану.

Після виведення хворого з астматичного статусу необхідне призначення планової глюкокортикоїдної терапії поряд з іншими препаратами: преднізолон – по 20-30 мг/добу або дексаметазон – по 12-16 мг/добу.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ БА.

Можна виділити такі 4 основні принципи лікування БА:

1 Втамування приступу бронхіальної астми / лiквiдацiя бронхоспазму /;

2 Лікування астматичного статусу

3 Планове лікування бронхіальної астми /пригнічення алергічного запалення у бронхіальному дереві /;

4 Підтримуюче лікування у фазі нестійкої ремісії.

ВТАМУВАННЯ НЕУСКЛАДНЕНОГО ПРИСТУПУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Застосовується, в основному, 3 групи лікарсяких препаратів:

1 . Селективні бета 2-адреноміметики /у вигляді дозованих аерозолів/, які вибірково стимулюють бета 2-адренорецептори бронхів, що супроводжується послабленням гладеньких м”язів бронхів і бронходилатуючим ефектом.

* Алупент /астмопент, орципреналін/ - дія починається через 1-2 хвилини після інгаляції /1-2 глибоких вдихів/, приступ купується через 15-20 хвилин, тривалість дії - 3 години. Протягом доби інгаляцію можна повторювати 4 рази;

* Сальбутамол - максимум ефекту настає через 30 хвилин, триває 2-3 години;

* Тербуталін - максимум дії настає через 45-60 хвилин, продовжується не менше 5 годин;

* Беротек /фенотерол/ - максимум дії через 45 хвилин, тривалість дії - 5-7 годин, застосовується найбільш часто;

* Беродуал - сполучення бета 2-адреностимулятора і холінолітика іпратропіуму броміду.

Вищезазначені препарати широко розповсюджені у повсякденній практиці, є препаратами вибору при приступі БА, що починається, і часто використовуються хворими як метод самолікування.

До появи селективних бета-2-адреностимуляторів з успіхом використовувалися такі неселективні адреноміметики як адреналін і ефедрин. Проте, поруч з бронходилатуючим ефектом, ці препарати мають побічну дію /підвищення АТ, тахікардія, збудження, збільшення потреби міокарда у кисні і провокування ішемії/, що у теперішній час обмежує їх застосування, особливо у похилого віку хворих. Тому ці препарати використовуються в основному при розвитку астматичного статусу.

2. Метилксантини /еуфілін, теофілін/ - мають виражений бронходилатуючий ефект за рахунок інгібірування фосфодіестерази, підвищення рівня цАМФ у гладеньких м”язах і секреторному апараті бронхіального дерева. Є препаратами 2-й лінії у купірованні приступів БА. Якщо через 15-30 хвилин після повторного застосування дозованих аерозолів приступ БА не купується, застосовують в/в введення 10 мл 2, 4% р-ну еуфіліну /звичайно у сполученні з 1 мл 0, 06% р-ну корлгікону/.

3. Холінолітики /атропін, метацин, платифілін/ - застосовуються з допоміжною метою. Надають помірний бронхорозширюючий ефект шляхом блокади мускарінових рецепторів і зменшення вивільнення ацетилхоліну. Добре зарекомендував себе синтетичний холінолітик атровент, який застосовується у дозованих аерозолях. Нерідко у щоденній практиці при легких приступах БА хворі самостійно використовують комбiновані препарати - теофедрин і солутан.

Звичайно вказаних вище заходів цілком досить для купування неускладненого приступу БА. Проте, якщо після повторного застосування еуфіліну приступ купувати не вдається, застосовують в/в введення глюкокортикоїдів /30-60 мг в/в ~.

ПЛАНОВЕ ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

1. Етіологiчне лікування:

* Елімінаційна терапія

* Ізоляція хворого від оточуючих алергенів

* Переміщення хворого у безалергенну палату

2. Патогенетичне лікування:

* Специфічна гіпосенсибілізація /введення встановленого алергену точно по схемі у поступово зростаючих дозах /;

* Неспецифічна гіпосенсибілзація /лікування гістаглобуліном, ентеросорбція, розвантажувально- дієтична терапія /;

* Бронходилататори /еуфілін, бета-адреностимулятори/;

* Стабілізатори гладких клітк /інтал, кетотіфен/

* Антигістамінні препарати;

* Глюкокортикоїди;

* Імуномодулятори;

* Відхаркуючі засоби;

3. Немедикаментозні методи лікування:

* Еферентні методи /гемосорбція, імуносорбція, плазмафорез, УФО і лазерне опромінення крові /;

* Фізіотерапевтичні методи;

* Масаж грудної клітки /різні види/;

* Дихальна гімнастика;

* Спелеотерапія

Уникання алергенів. Лише у деяких випадках окремий алерген може бути визначений як причина астматичного нападу. Більшість пацієнтів-астматиків мають чутливість до різноманітних алергенів, через що неможливо уникнути впливу кожного з них.

Зниження чутливості. Зниження чутливості — єдиний засіб, що дозволяє відвернути або зруйнувати реакцію «антиген —антитіло». При цьому застосовується підшкірна ін’єкція спочатку дуже невеликими, але поступово зростаючими дозами

екстрактів алерґенів, які вважаються відповідальними за виникнення астми (метод за Безредком). Зниження чутливості має певне значення, коли припускається наявність одного алергену (пилок трави, кімнатний пил, лупа тварин), але при цьому виникає ризик гострої анафілактичної реакції. Через такий ризик ця форма терапії використовується рідко. Засіб зниження чутливості за допомогою суміші алергенів не є раціональним і застосовувати його не рекомендується.

Ступінь №1 – інтермінуюча БА

Ступінь 1 — епізодична астма.

Лікування

нерегулярне застосування бета-2-агоністів короткої дії (тільки за потребою).

Бронходилятатори короткої дії: інгаляційні агоністи при наявності симптомів, але не більше одного разу на тиждень: інгаляційні агоністи короткої дії або кромолін натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену. Протизапальна терапія може призначатися в періоди загострення захворювання.

Ступінь №2 – легка персистуюча БА

Ступінь 2 — астма легкого перебігу.

Лікування

щоденна інгаляційна протизапальна терапія, починаючи з інталу, тайледу. Кромоглікат або недокроміл, або інгаляційні кортикостероїди по 250-500 мкг.

При необхідності збільшують дозу інгаляційних кортикостероїдів до 800 мкг або додають пролонговані бронходилятатори (особливо при наявності нічних симптомів): інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії за потребою, не частіше 3–4 разів/добу, теофіліни або бета 2-агоністи в таблетках і сиропах.

Ступінь № 3 – перистуюча БА середньої тяжкості

Ступінь 3 — астма помірної тяжкості перебігу.
Лікування

Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг. Бронходилятатори пролонгованої дії (особливо при наявності нічних симптомів): Інгаляційні

бета 2-агоністи, теофіліни або бета2-агоністи у таблетках і сиропах.

При необхідності: інгаляційних бета 2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4-х разів на день, інгаляційні холінолітики.

Ступінь № 4 – тяжка персистуюча БА

Ступінь 4 — астма тяжкого перебігу

Лікування

Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг і більше, бронходилятатори пролонгованої дії: інгаляційні бета 2-агоністи, теофіліни або бета 2-агоністи у таблетках і сиропах. Кортикостироїди перорально тривалий час.

При необхідності: інгаляційні бета 2-агоністи короткої дії, холінолітики.

 

Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається протягом кількох місяців, можна обережно перейти на нижчий щабель класифікації, тобто дещо послабити терапію.

 

У ситуації, коли контроль симптомів і функціональних порушень у хворого недостатній, слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посилити терапію. Однак спочатку потрібно перевірити, чи правильно хворий виконував призначення. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати за своїм станом, виконувати пікфлуометрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може запобігти небажаним наслідкам. Тобто, пропонується гнучка система, яка передбачає ефективне лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

 

Реакція на терапію повинна оцінюватися за допомогою постійних клінічних спостережень за частотою дихання, пульсу, самопочуттям пацієнта.

Важливу роль відіграє газовий аналіз артеріальної крові, який слід час від часу повторювати. Більшість пацієнтів реагують на терапію, і лише іноді виникає необхідність щодо застосування таких реанімаційних заходів, як трахейна інтубація та апаратне дихання.

В реанімаційному відділенні хворому проводять допоміжну штучну вентиляцію легенів (ШВЛ), лаваж бронхіального дерева з активною багатогодинною санацією бронхів через інтубаційну трубку. При ШВЛ необхідно відсмоктувати харкотиння із дихальних шляхів через кожні 30–40 хв та зрошувати останні лужним розчином.Харкотиння слід відсмоктувати не більш як 15 с. Від ефективності лікування астматичного стану залежить життя хворого.

Слід зауважити, що у тому випадку, коли астматичний стан пов’язаний з інфекційним процесом у легенях, важливо своєчасно ввести парентерально антибіотики.