Общие принципы лечения больных нейробластомой.

Ведущими методами лечения нейробластомы являются хирургический и комбинированный. В зависимости от времени проведения, поставленной цели и задач, она имеет лечебное и/или диагностическое значение. Целью первичных хирургических операций является установление диагноза, возможно более полное удаление первичной опухоли и установление стадии заболевания. Для пациентов с I и II стадией (INSS) хирургическая резекция и полное удаление опухоли играет основную роль и позволяет рассчитывать на излечение. Для большинства больных детей, нуждающихся в продолжении лечения, химиотерапия дополняет хирургическое лечение, и является основой комплексной терапии. Циклофосфан, изофосфамид, цисплатин, карбоплатин, доксорбицин, этопозид – наиболее эффективные препараты для лечения детей, больных нейробластомой. Однако они вызывают частичную или полную регрессию опухоли в 25 – 50% случаев в отличие от опухоли Вильмса, когда наблюдается почти 100% ответ на введение химиопрепаратов. В настоящще время идет обобщение применений таких современных препаратов как топотекан/иринотекан, моноклональные анти-Gd2 антитела, 13-цис-ретиноевая кислота и фенретинид, ингибиторы ангиогенеза. В отношении использования лучевой терапии известно, что нейробластома – радиочувствительная опухоль. Это свойство позволяет осуществить паллиативное лечение и контроль рецидива опухоли. Однако в самостоятельном варианте дистанционная телегамматерапия применяется редко из за способности опухоли к широкой диссеминации и метастазированию. Использование облучения имеет смысл, в случае присутствия остаточной опухоли после хирургического лечения и последующей химиотерапии, а также в случае ее нерезектабельности. Роль облучения в настоящее время переоценивается. Радиотерапия, основанная на радиометке йода с М-бензилгуанидином, позволяет избирательно разрушать опухолевую ткань и метастазы, используя их в качестве мишеней. Предпринимаются попытки применения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток или аллогенной трансплантацией костного мозга для больных с плохим прогнозом и рецидивом заболевания.

В целом, будущая стратегия медикаментозного лечения нейроблатомы сводится к следующим положениям:

1. Синтез, идентификация новых противоопухолевых препаратов и побор их наиболее эффективной комбинации.

2. Использование биологических агентов, селективно индуцирующих апоптоз опухолевых клеток.

3. Использование веществ, индуцирующих дифференцировку опухолевых клеток, таких как ретиноевая кислота или фактор роста нервов.

4. Применение веществ, тормозящих ангиогенез.

5. Развитие генной терапии.

В перспективе идентификация лиц, предрасположенных к развитию нейробластомы, разработка специфических маркеров в моче для подтверждения диагноза, биологическая терапия, основанная на достижении генной инженерии обеспечит контроль своевременной диагностики, снижению заболеваемости и эффективностью проводимого лечения.

Особенности диагностики у больных детей нейробластомой.

Ультразвуковое исследование позволяет отличить нейробластому от кист и опухолей почки. Радиографическое выявление кальцификатов в опухолевой массе подтверждает предположение о нейробластоме. У детей при внутривенной урографии определяется смещение чашечно-лоханочной системы, а не ее деформация как при опухоли Вильмса. При рентгенографии грудной клетки и скелетографии выявляются отдаленные метастазы. Компьютерная томография дает информацию об анатомическом отношении опухоли к окружающим тканям и органам. МРТ в сочетании с КТ используется для точной топической оценки первичной опухоли, дает представление об истинных размерах, распространении, наличии костных метастазов, сосудистой инвазии и вовлечение в опухолевый процесс позвоночника.

В результате недавних исследований было показано, что структура молекулы М-бензилгуанидина, меченного радиоактивным йодом 131 (MIBG) схожа со структурой молекулы адреналина. При этом вещество MIBG специфически накапливается нейроэктодермальными опухолями. Радиоизотопное сканирование с MIBG является высокоспецифичным в отношении оценки первичной опухоли, степени ее распространения, а также при диагностике резидуальной опухоли, рецидива и отдаленных метастазов. Использование моноклональных антител для диагностики нейробластомы преследует цель радиоактивной метки опухоли для определения остаточной опухоли или проведении рестадирования после лечения. Стернальная пункция и аспирация костного мозга необходима для выявления метастазов в костный мозг.

Более 90% нейробластом продуцируют катехоламины и их производные, такие как ванилминдалевая кислота и гомованилиновая кислоты. Поэтому определение катехоламинов и их производных в моче могут быть тестами рецидива заболевания и служить фактором прогноза. Было показано, что высокое соотношение концентрации ванилминдалевой кислоты к гомованилиновой в суточном количестве мочи является хорошим прогностическим фактором.

Нейронспецифическая енолаза является идеальным маркером опухоли, ее содержание в крови коррелирует с появлением опухоли, стадией заболевания, выздоровления и степенью ремиссии после комплексного лечения.

Тератомы

Тератома (teratoma; греч. teras, terat [os] чудовище, уродство + -ōma; синонимы: сложная опухоль, эмбриома, смешанная тератогенная опухоль, тридермома, монодермома, паразитирующий плод) – опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается опухоль.

Тератома относится к группе герминогенных опухолей. Возникновение опухоли можно объяснить задержкой герминогенного эпителия на пути его миграции из стенки желточногомешка к месту закладки гонад на 4 – 5-й неделе внутриутробного развития.

До настоящего времени нет единого мнения о происхождении тератомы. Развитие тератом наиболее полно разъясняет теория бластомеров сместившихся в ранних стадиях развития и сохранившихся до тех пор, пока неблагоприятные воздействия не дадут толчка к их бурному развитию (Marchand, 1897; Bonnet, 1900). Потерявшие связь с организмом смещенные клетки не могут обеспечить законченное нормальное развитие ткани, что приводит к развитию новообразования.

Тератомы бывают зрелые и незрелые. Зрелые тератомы являются высокодифференцированными. Они могут быть как доброкачественные, так и злокачественные. Незрелые тератомы всегда злокачественные. Паренхима тератомы может состоять из тканей сразу трех типов: эндодермы, эктодермы, мезодермы. Кроме того, тератома может иметь признаки дифференциирования в различные ткани и органы организма.

Гистологически различают зрелую тератому, незрелую тератому, тератому со злокачественной трансформацией.

Микроскопически зрелые тератомы солидного и кистозного строения существенно не отличаются друг от друга. Они состоят из фиброзной соединительной ткани, в которой беспорядочно чередуются участки хорошо дифференцированного зрелого многослойного плоского эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа, формирующие органоидные структуры. Встречаются часто структуры нервов, апокринные железы, кости, хрящ, зубы, ткань мозга, жировая клетчатка, гладкие мышцы.

Незрелая тератома состоит из незрелых тканей, напоминающих ткани эмбриона.

Макроскопически размеры опухоли варьируют в широких пределах. Она имеет неравномерно тестоватую консистенцию, на разрезе серовато-белого цвета, с мелкими кистами и участками слизеобразования.

Микроскопически в опухоли определяются очаги пролиферации незрелого кишечного, респираторного, многослойного плоского эпителия. Незрелые поперечнополосатые мышцы, хрящ, располагающиеся среди незрелой, рыхлой, местами миксоматозной мезенхимальной ткани. Метастазируют тератомы такого строения лимфогенным и гематогенным путем. Строение метастазов может соответствовать первичному узлу, или в них преобладает один из его компонентов.