Понятие о треугольнике Эйнтховена

 

Размещение электродов для регистрации отведений I, II, III, образует так называемый треугольник Эйнтховена. Каждая сторона этого равностороннего треугольника между двумя электродами соответствует одному из стандартных отведений.

Сердце расположено в центре генерируемого им электрического поля и рассматривается как центр этого равностороннего треугольника. Из треугольника получается фигура с трехосевой системой координат для стандартных отведений.

Сумма электрических потенциалов, регистрируемый в любой момент в отведениях I и III, равна электрическому потенциалу, регистрируемому в отведении II. Этот закон может быть использован для обнаружения ошибок, допущенных при наложении электродов, выяснения причин регистрации необычных сигналов их трех стандартных отведений и для оценки серийных ЭКГ.

 

Полярность электродов при их фиксации на конечностях и поверхности грудной клетки

Стандартные отведения. Эти отведения называются двухполюсными, потому что каждое имеет два электрода, которые обеспечивают одновременную запись электрических токов сердца, идущих по направлению к двум конечностям. Двухполюсные отведения позволяют измерять потенциал между двумя положительным (+) и отрицательным (-) электродами.

Электрод на правом предплечье всегда рассматривается в качестве отрицательного полюса, на левой голени – всегда в качестве положительного. Электрод на левом предплечье может быть либо положительным, либо отрицательным в зависимости от отведения: в отведении I он положительный, а в отведении III – отрицательный.

Когда ток направлен к положительному полюсу, зубец ЭКГ направлен вверх от изоэлектрической линии (положительный). Когда ток идет к отрицательному полюсу, зубец ЭКГ инвертирован (отрицательный). В отведении II ток распространяется от отрицательного к положительному полюсу, поэтому зубцы на обычной ЭКГ направлены вверх.

 

Электроды регистрации ЭДС с прекардиальной области располагаются в следующих точках:

- V-1 - в четвертом межреберье по правому краю грудины;

- V-2 - в четвертом межреберье по левому краю грудины;

- V-3 - посредине лини, соединяющей точки V-2 и V-4;

- V-4 - в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

- V-5 - в пятом межреберье по левой передней подмышечной линии;

- V-6 - в пятом межреберье по левой средней подмышечной линии.

 

Сигналы каких отделов сердца регистрируются

В шести отведениях (стандартных и усиленных от конечностей) сердце рассматривается во фронтальной плоскости. Отведение I отражает боковую стенку сердца, отведения II и III – нижнюю стенку. Отведения прекардиальной области (V-1-6) позволяют проанализировать ЭДС сердца в горизонтальной.

 

Измерения на разграфленной ленте. ЭОС – электрическая ось сердца

 

Наличие на электрокардиографической ленте, нанесенной типографским способом сетки позволяет измерять электрическую активность во время сердечного цикла. Запись ЭКГ происходит за счет перемещения в вертикальном направлении нагреваемого пера по протягиваемой со скоростью 25 мм в секунду термочувствительной ленте со стандартными клеточками. (Скорость движения ленты 50мм в сек, применяется в том случае, если необходимо более детально рассмотреть какие-то изменения ЭКГ).

Горизонтальная ось. Длина того или иного интервала на этой оси соответствует продолжительности конкретно проявления электрической активности сердца. Сторона каждого маленького квадрата соответствует 0,04 с. Пять маленьких квадратов образуют один большой – 0,2 с.

Вертикальная ось. Высота зубцов отражает электрический вольтаж (амплитуду) в милливольтах. Высота каждого малого квадрата соответствует 0,1 мВ, каждого большого 0,5. Амплитуду определяют путем подсчета малых квадратов от изоэлектрической линии до наивысшей точки зубца.

 

Элементы ЭКГ

Основными компонентами, образующими главные фигуры ЭКГ, являются зубец Р, комплекс QRS и зубец Т. Эти единицы электрической активности могут быть разбиты на следующие сегменты и интервалы: интервал PR, сегмент ST и интервал QT.

Зубец Р. Наличие зубца Р указывает на завершение процесса деполяризации предсердий и на то, что импульс исходит из синоатриального узла, предсердий или ткани атриовентрикулярного соединения. Если форма зубца Р нормальная, это означает, что импульс исходит их СА-узла. Когда Зубец Р предшествует каждому комплексу QRS, импульсы проводятся от предсердий к желудочкам.

Нормальные характеристики:

локализация – предшествует комплексу QRS;

амплитуда – не более 0,25 мВ;

продолжительность – от 0,06 до 0,11 с;

форма – обычно округлый и направлен вверх.

 

Интервал PR. Отражает период от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков – время, необходимое, чтобы импульс от СА-узла через предсердия и АВ-узел дошел до ножек пучка Гиса. Он дает некоторое представление о месте формирования импульса. Любые варианты изменения этого интервала. Выходящие за рамки нормы, свидетельствуют о замедлении проведения импульса, например при АВ-блокаде.

Номальные характеристики:

локализация – от начала зубца Р до начала комплекса QRS;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – 0,12-0,2 с.

 

Комплекс QRS. Соответствует деполяризации желудочков сердца. Хотя реполяризация предсердий происходит в то же самое время, на ЭКГ ее признаки неразличимы.

Распознавание и правильная интерпретация комплекса QRS – ключевой момент в оценке деятельности кардиомиоцитов желудочков. Длительность комплекса отражает время внутрижелудочкового прохождения импульса.

Когда зубец Р предшествует каждому комплексу QRS, это означает, что импульс исходит из СА-узла, ткани предсердий или ткани АВ-соединения. Отсутствие зубца Р перед желудочковым комплексом свидетельствует о том, что импульс исходит из желудочков, т.е. имеется желудочковая аритмия.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за интервалом PR;

амплитуда – различна во всех 12 отведениях;

продолжительность – 0,06-0,10 с при измерении от начала зубца Q (или зубца R, если зубец Q отсутствует) до начала конца зубца S;

форма – состоит из трех компонентов: зубца Q, являющимся первым отрицательным отклонением пера электрокардиографа, положительного зубца R и зубца S – отрицательного отклонения, возникающего после зубца R. Все три зубца комплекса видны не всегда. Из-за того, что желудочки депеоляризуются быстро, что сопровождается минимальным временем контакта пера электрокардиографа с бумагой, комплекс вычерчен более тонкой линией, чем другие компоненты ЭКГ. При оценке комплекса следует обращать внимание на две его наиболее важных характеристики: продолжительность и форму.

 

Сегмент ST и зубец T. Соответствует окончанию деполяризации желудочков и началу их реполяризации. Точка, соответствующая концу комплекса концу комплекса QRS и началу сегмента ST, обозначается как точка J.

Изменения сегмента ST может свидетельствовать о повреждении миокарда.

Нормальные характеристики:

локализация – от конца S до начала T;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – не измеряется;

форма – не измеряется;

отклонения – обычно ST изоэлектричен, допустимо отклонение не более 0,1 мВ.

 

Зубец Т. Пик зубца Т соответствует относительному рефрактерному периоду реполяризации желудочков, во время которого клетки особенно ранимы при воздействии дополнительных стимулов.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за зубцом S;

амплитуда – 0,5 мВ или меньше в отведениях I, II и III;

продолжительность – не измеряется;

форма – вершина зубца округлая, а сам он относительно пологий.

 

Интервал QT и зубец U. Интервал отражает время, необходимое для цикла деполяризации и реполяризации желудочков. Изменение его продолжительности может указывать на патологию миокарда.

Нормальные характеристики:

локализация – от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – варьирует в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений, обычно между 0,36-0,44 с. общеизвестно, что интервал QT не должен превышать половину расстояния между двумя последовательными зубцами R при правильном ритме;

форма – не измеряется.

При оценке интервала следует обращать внимание на его продолжительность.

Зубец U отражает реполяризацию волокон Гиса-Пуркинье и может отсутствовать на ЭКГ.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за зубцом Т;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – не измеряется;

форма – направлен вверх от осевой линии.

При оценке зубца следует обращать внимание на его наиболее важную характеристику – форму.

 

ИНТЕРПРИТАЦИЯ ЭКГ

 

Шаг 1: оценка ритма.

Шаг 2: определение частоты сокращений. Определение идентичности интервала Р-Р и R-R и сопряжены ли они друг с другом.

Шаг 3: оценка зубца Р. Необходимо получить ответы на вопросы:

- имеются ли на ЭКГ зубцы Р?

- нормальны ли очертания зубцов Р (обычно они направлены вверх и закруглены)?

- везде ли зубцы Р одинаковы по размерам и форме?

- везде ли зубцы Р обращены в одну и ту же сторону – направлены вверх, вниз или двухфазны?

- везде ли отношение зубцов Р и комплексов QRS одинаково?

- во всех ли случаях одинаково расстояние между зубцами Р и QRS?

Шаг 4: определение длительности интервала Р-R. После того, как определена длительность интервала Р-R (норма 0,12 –0,2 с), выясните, во всех ли циклах они одинаковы?

Шаг 5: определение длительности комплекса QRS. Необходимо получить ответы на вопросы:

- все ли комплексы имеют одинаковые размеры и очертания?

- какова продолжительность комплекса (норма 0,06-0,10 с)?

- во всех ли случаях одинаково расстояние между комплексами и следующими за ними зубцами Т?

- все ли комплексы имеют одинаковую направленность?

- имеются ли на ЭКГ комплексы, отличающиеся от остальных? Если да, измерьте и опишите каждый такой комплекс.

Шаг 6: оценка зубцов Т. ответы на вопросы:

- имеются ли на ЭКГ зубцы Т?

- все ли зубцы Т имеют одинаковую форму и очертания?

- не спрятан ли зубец Р в зубце Т?

- в одну ли сторону направлены зубцы Т и комплексы QRS?

Шаг 7: определение длительности интервала QT. Выясните, соответствует длительность интервала норме (0,36-0,44 с или 9-11 малых квадратов).

Шаг 8: оценка любых других компонентов. Выясните, нет ли на ЭКГ каких-либо других компонентов, включающих проявления эктопических и аберративных импульсов и другие аномалии. Проверьте сегмент ST на предмет наличия в нем любых отклонений и обратите внимание на зубец U. Опишите свои находки.

 

ТОПИЧЕСКАЯ ЭКГ-ДИАГНОСТИКА

 

I – передняя стенка сердца

II – суммационное отражение I и III

III – задняя стенка сердца

AVR – правая боковая стенка сердца

AVL – левая пердне-боковая стенка сердца

AVF – задне-нижняя стенка сердца

V1 – правый желудочек

V2 – правый желудочек

V3 – межжелудочковая перегородка

V4 – верхушка сердца

V5 – пердне-боковая стенка левого желудочка

V6 – боковая стенка левого желудочка

 

Контрольные вопросы:

 

1. Какие существуют компоненты проводящей системы сердца?

2. Каковы диагностические возможности ЭКГ?

3. Особенности интерпретации ЭКГ у больных и у лиц со здоровым сердцем.

4. В какой плоскости оценивается электрическая активность сердца шести отведений от конечностей и прекардиальной области?

5. Когда показано проведение суточное мониторирование ЭКГ?

6. В каких случаях выполняется велоэргометрическое исследование ЭКГ?

7. Как определяется электрическая ось сердца?

8. Как определяется частота сердечных сокращений?

 

Рекомендуемая литература:

1. Пропедевтика внутренних болезней, М.1983г. Под ред. Василенко В.Х. и Гребенёва А.П.

2. Методическое руководство по лабораторно-инструментальным методам оценки сердечно-сосудистой систем.

 

 

Основные элементы ЭКГ

 

Электрическая диастола

Т-Р

 

1. Р – зубец.

h: от 1 до 2 мм,

t: 0,08 – 0,10 с.

 

2. P-Q – интервал.

t – 0,12-0,18 c.

 

3. QRS – желудочковый комплекс.

(время в/желудочковой проводимости)

t: 0,06 – 0,10 с.

 

3.1. Q – зубец. Возбуждение межжелудочковой перегородки.

Амплитуда не > ¼ амплитуды зубца R.

t: не > 0,03 с.

Примечание: зубец Q на ЭКГ может

отсутствовать.

3.2. R – зубец. Почти полный охват возбуждением обоих

желудочков.

Самый высокий зубец ЭКГ – комплекса.

h: 5 – 15 мм.

3.3. S - зубец. При полном охвате желудочков. Может

отсутствовать.

 

4. S-T – интервал. Полная деполимеризация миокарда, когда разность потенциалов отсутствует.

t – зависит от частоты сердечного ритма.

Смещение S-T от изоэлектрической линии не > 1 мм, а по Орлову на 1,5 – 2 мм.

 

5. T - зубец. Реполяризация миокарда желудочков.

Зубец должен быть асимметричным, иметь пологое восхождение, закруглённую вершину и крутое нисходящее колено.