Тема: «Исследование органов кровообращения»

Тема: «Исследование органов кровообращения»

Расспрос больного

Исследование больного с сердечно-сосудистой патологией начинается с изучения так называемого субъективного статуса больного по общей принятой схеме. В паспортной части обращается внимание на возраст больного, его профессию, кем доставлен, затем производится расспрос жалоб больного.

Жалобы при сердечно-сосудистой патологии выделяют: боль в области сердца, одышку и приступы удушья, кашель, кровохарканье, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, отеки, головные боли, головокружение. Обращается внимание на наличие жалоб на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Затем производится детализация каждой жалобы. При выявлении жалобы на боль в области сердца, необходимо обратить внимание на: локализацию боли, характер боли, постоянная или приступообразная, интенсивность, продолжительность, иррадиацию болей, причину возникновения (связь с физическим или эмоциональным фактором, в покое или во сне). У больного подробно выясняется, чем он купирует возникающие боли и его поведение при болевом приступе. Уточняется частота возникновения болей.

Одышка – появляется в покое или после физической нагрузки (с указанием степени нагрузки), или в виде приступов удушья (сердечная астма), время, обстоятельство и поведение больного при этом, уточняется, как начинается приступ удушья и чем он купируется.

Кашель – характер, тембр, продолжительность, свойства отделяемой мокроты при влажном кашле, наличие кашля в ночное время. Не бывает ли кровохарканья.

Сердцебиение, перебои в работе сердца – продолжительность, чем сопровождается, зависимость от физической нагрузки или эмоционального напряжения. Условия купирования симптомов

Отеки – локализация, степень выраженности, время появления утром, вечером, проходят ли отеки к утру. При назначении мочегонных средств необходимо уточнить суточный диурез.

Далее уточняется характер и локализацию головной боли, с чем она связана, после проходит, чем сопровождается головная боль (тошнота, головокружение). Если больной жалуется на утомляемость, слабость, то выясняется степень их выраженности, продолжительность.

Для выявления осложнений основного заболевания и наличия сопутствующей патологии проводится активный расспрос жалоб больного по органам и системам по общепринятой схеме, обращая внимание на боль и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, боль в суставах, отеки на ногах, похудение.

 

История настоящего заболевания (это ближайший анамнез, развитие основных жалоб) – необходимо установить давность появления симптомов болезни, установить вероятную причину, развитие. Необходимо выяснить, какое проводилось обследование и лечение и как лечение повлияло на течение болезни. Особое внимание обращается на прием больными нитроглицерина больших дозах, мочегонных, препаратов из группы наперстянки, антиаритмических препаратов. Уточняется, что «заставило» больного согласится на стационарное лечение и кем он направлен.

 

История жизни (медицинская биография) – по общепринятой схеме расспроса больного выясняется условия роста и развития больного (важно в диагностике врожденной патологии сердца), условия быта, труда, наличие стрессовых ситуаций, фактора физического перенапряжения. Важно уточнить служил ли больной в армии, если не служил, то выявить причину, не было ли какого заболевания сердца суставов. У женщин необходимо спросить о характере месячных, количестве беременностей и родов, узнать, когда у женщины начался климакс и как он протекал.

Далее в хронологическом порядке уточняются все перенесенные заболевания, начиная с детства. Обращается особое внимание на наличие хореи в детском возрасте, болей в суставах, ангины, скарлатины, дифтерии. Затем выясняется, не болел ли больной венерическими заболеваниями, не страдает ли аллергией, нет ли злоупотребления алкоголем, табаком.

 

Семейный анамнез (anamnesis familiae) – это сведение о близких родственниках больного. Особое внимание обращается на наличие у родственников ревматизма, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, венерических заболеваний. Имеет значение продолжительность жизни родственников.

 

Общий осмотр больного

 

При общем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обращается внимание на возможность изменения общего состояния больного (например, тяжелое состояние при инфаркте миокарда, сердечной астме), сознание – больной может быть возбужден при интенсивной боли в области сердца, заторможен – при выраженной легочно-сердечной недостаточности.

«Сердечные» больные при выраженной одышке, отеках принимают вынужденное положение – полусидячее с опущенными вниз ногами – ортопное, при болях в области сердца больше лежат на правом боку. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых часто выявляют цианоз, иногда из-за застойных явлений в печени – желтушность склер и кожных покровов, при аортальных пороках - бледность, на ногах могут определяться сердечные отеки, отечность всего тела – анасарка.

Обращается внимание на степень развития подкожно-жирового слоя (ожирение, кахексия), изменение формы ногтей и концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки», «часовые стекла»).

Следует обратить внимание на лицо больного – «митральное» при митральном пороке сердца (одутловатое, цианотичное).

Осматриваются вены голеней из-за возможности варикозного расширения вен и тромбофлебита.

 

Осмотр области сердца и периферических сосудов

При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб (выпячивание сердечной области), зависящей от расширения и гипертрофии сердца. Чаще всего это признак врожденного порока сердца.

Затем определяется наличие верхушечного толчка, образованного сокращением левого желудочка, определяют его локализацию и площадь. В норме верхушечный толчок находится в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной области, площадь его около 2 см².

Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины, распространяющаяся в эпигастральную область – это сердечный толчок, обусловленный сокращением правого желудочка, виден он только у очень худых людей, а чаще при гипертрофии правого желудочка, например, при недостаточности трехстворчатого клапана.

В некоторых случаях при осмотре можно видеть пульсацию в области основания сердца, во втором межреберье справа – это пульсация аорты при резком ее расширении (аневризма аорты, недостаточность клапанов аорты).

Во II межреберье слева может быть пульсация, обусловленная расширенным легочным стволом. Пульсация в третьем – четвертом межреберье слева от грудины может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.

У здоровых людей на шее можно увидеть умеренную пульсацию сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные наблюдаются у больных страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. При недостаточности клапанов аорты наблюдается выраженная пульсация сонных артерий – «пляска каротид». При этом иногда синхронно отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация подключичных, плечевых, лучевых и других артерий, вплоть до капилляров – «капиллярный пульс». При общем венозном застое наблюдается переполнение и расширение вен, шейные вены становятся набухшими. В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен – «положительный венный пульс» (в норме «венный пульс»- отрицательный).

 

 

Пальпация области сердца

 

При пальпации области сердца определяют болезненность, свойства верхушечного толчка и симптом «кошачьего мурлыканья». Болезненность области сердца пальпацией правой ладонью всей области сердца. В норме область сердца безболезненна.

Затем ладонной поверхностью правой руки слева в IV, V, VI межреберьях по срединно-ключичной линии определяем пульсацию, которая обусловлена верхушечным толчком. Определив верхушечный толчок ладонью, далее его пальпируют мякотью концевых фаланг II, III, IV пальцев, установив их в межреберье перпендикулярно к грудной стенке, где имеется пульсация.

Обращается внимание на следующие свойства верхушечного толчка:

1. Локализацию – межреберье (в норме –в V-м) и по отношению к срединно-ключичной линии (в норме – на 1-1,5 см кнутри от этой линии);

2. Занимаемую им площадь (в норме – обычной площади, разлитой – при гипертрофии и дилятации левого желудочка);

3. Силу (средней силы – в норме, сильный при гипертрофии левого желудочка, слабый – при поражении мышцы сердца).

4. Направление (выпячивающий, т.е. положительный в норме, втягивающий, т.е. отрицательный – при наличии спаек между сердечной сумкой и внутренней поверхностью грудной клетки; поднимающий – при гипертрофии левого желудочка);

При пальпации области верхушки сердца обращается внимание, нет ли симптома «кошачьего мурлыканья» (напоминает дрожание спинки мурлыкающей кошки) – диастолического (при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).

 

Перкуссия сердца

 

Определение границ относительной сердечной тупости – это истинные границы сердца (методом тихой перкуссии).

 

Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца - это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше - IV межреберье – в зону ясного перкуторного звука, провести перкуссию по IV межреберью, установив палец- плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена на 1-2 см кнаружи от правого края грудины или по правой окологрудинной линии).

 

Левая граница относительной сердечной тупости.

1) Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии – это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

 

Верхняя граница относительной сердечной тупости.

1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.

2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне I I I ребра).

 

Аускультация сердца

Проводится в вертикальном, горизонтальном положении больного и в положении на левом боку, в покое, иногда после физической нагрузки (приседаний).

При проведении аускультации следует дифференцировать I и II тоны, в основном по паузам (I тон возникает после большой, диастолической паузы, а за ним следует малая, II тон - после малой паузы, а за ним следует большая пауза).

Обращают внимание на силу звучания тонов, их продолжительность и ритмичность, расщепление или раздвоение.

 

Первый тон состоит из следующих компонентов:

1. Клапанный (колебание, смыкание, напряжение атриовентрикулярных клапанов – двух- и трехстворчатого);

2. Мышечный (напряжение и сокращение мышцы левого и правого желудочков);

3. Предсердный (сокращение мышцы левого и правого предсердий). В норме слышен один первый тон, в патологии он может расщепляться или раздваиваться.

 

Компоненты II тона:

1. Клапанный (колебание, напряжение, смыкание полулунных клапанов аорты и легочной артерии);

2. Сосудистый (колебания стенок аорты и легочной артерии при движении в них крови).

В норме выслушивается один второй тон.

 

I. Выслушивание митрального клапана (первая точка)

1.Определить пальпаторно верхушечный толчок;

2.Установить фонендоскоп над областью верхушечного толчка, при отсутствии пульсации в этой области – в V межреберье слева по срединно-ключичной линии. Как, правило здесь выслушивается два тона, но лучше первый тон.

 

II. Выслушивание аортальных клапанов (вторая точка)

Установить фонендоскоп во II межреберье справа, у края грудины. В норме здесь слышно два тона, но лучше второй.

 

Сердечные шумы

При наличии сердечных шумов определить локализацию, отношение к фазам сердечной деятельности, силу, тембр, продолжительность.

Далее провести аускультацию сердца у больных с наличием систолического или диастолического шума. Научиться отличать систолический шум от диастолического (после определения I тона и II, установить отношение шума к той или иной фазе сердечной деятельности).

Систолический шум выслушивается с I тоном или в паузе между I и II тонами, диастолический шум может быть слышен в начале диастолы (протодиастолический), в середине (мезодиастолический) или в конце диастолы (пресистолический). В ходе исследования определить проведение шума (систолический шум аорты проводится на сосуды или в межлопаточное пространство на уровне I- III грудных позвонков; систолический шум на верхушке сердца проводится в левую подмышечную область и во второе межреберье слева).

Провести аускультацию сердца у больных с функциональным систолическим шумом и органическим систолическим шумом. Обратить внимание на их различие: функциональные шумы более мягкие, чаще слышны в месте выслушивания легочной артерии (второе межреберье слева или на верхушке), не проводится, после физической нагрузки могут исчезнуть. Органические шумы обладают способностью к проведению, после нагрузки усиливаться, сопровождаются изменением I или II тона сердца; возникают чаще в систолу, реже в диастолу.

Записать полученные данные. Форма записи: тоны сердца ритмичные, приглушены, больше I тон, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается короткий систолический шум, который хорошо проводится в левую подмышечную область.

 

 

Тема: «Перкуссия сердца»

 

Определение границ относительной сердечной тупости -это истинные границы сердца в проекции на грудную клетку, (исследование проводится методом тихой перкуссии).

Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца - это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше -
IV межреберье — в зону ясного перкуторного звука, провести
перкуссию по IV межреберью, установив палец – плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена до 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины).

 

Левая граница относительной сердечной тупости

1) Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр на 2-3 см. кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по стороне пальца, обращенному к ясному звуку. 2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии - это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

Верхняя граница относительной сердечной тупости

1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.

2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне 111ребра).

Определение границ абсолютной тупости (методом тишайшей перкуссии)

Правая граница абсолютной сердечной тупости

1). Провести перкуссию от полученной правой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2).Найти левый край грудины и определить положение метки по отношению к этому краю, это правая граница абсолютной сердечной тупости (в норме - по левому краю грудины или по левой грудинной линии).

 

Левая граница абсолютной сердечной тупости

Провести перкуссию от полученной левой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука; нанести метку по наружному краю пальца -это левая граница абсолютной севлечной тупости (r по левой окологрудинной линии или на 3-4 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

 

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной верхней границы относительной сердечной тупости вниз до тупого звука, установив палец-плессиметр параллельно ребрам, нанести метку по верхнему краю пальца, установить на каком уровне определена метка - это верхняя граница абсолютной сердечной тупости {в норме на уровне IVpe6pa).

Определение ширины сосудистого пучка

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец - плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по
наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.

2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками {в норме 4-5 см).

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией - получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по 11-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межре-берьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией - это левый контур сердца.

3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV - V межреберье).

 

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме ~3-4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме - 7- 10 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 11-14 см).

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Что определяется методом перкуссии сердца?

2.Как определить границы относительной сердечной тупости?

3. Определение абсолютной тупости сердца. Чем она образована?

4. Какой перкуссией пользуются при определении границ относительной и абсолютной сердечной тупости?

5. Как определить правую границу относительной сердечной тупости?

6. Как определить левую границу относительной сердечной тупости?

7. Как определить верхнюю границу относительной сердечной тупости?

8. Как определить границы абсолютной сердечной тупости?

9. Чему соответствуют границы относительной тупости сердца?

10. Чему соответствуют границы абсолютной тупости сердца?

11. Как определить границы сосудистого пучка?

12. Как изменятся границы сердечной тупости при гипертрофии и дилятации левого желудочка и левого предсердия?

13. Как определить поперечник сердца?

 

 

Используемая литература:

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. «Пропедевтика венутренних болезней». - Москва. - МЕДпрессс-информ. - 2003

2. Жмуров В.А., Малишевский «Пропедевтика внутренних болезней». - Москва. - Мед.книга. - 2001

3. Струтынский А.В, Баранов А.П. и др. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов атлас». - Москва. - 1997

4. Мухин Н.А., Моисеев B.C. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва. - «ГЭОТАР-МЕД». - 2002

Тема: Аускультация сердца. Методика, последовательность,

точки выслушивания сердца. Тоны сердца «сердечные» шумы, их диагностическое значение. Определение свойств пульса, артериального давления.

Аускультация живота.

 

Аускультация сердца

 

При выслушивании сердца определяют сердечные тоны, в типичных случаях – два, иногда – три и даже четыре (первый, второй, третий, четвертый).

 

Первый тон сердца (систолический) возникает во время систолы правого и левого желудочков и состоит из четырех компонентов (клапанного - напряжения, колебания эластических структур створок левого – митрального и правого атриовентрикулярного клапанов; мышечного – сокращения мышцы левого и правого желудочков; предсердного – сокращения мышцы предсердий и сосудистого – колебание начальной части аорты и легочной артерии при поступлении в них крови). Все эти звуки (компоненты) возникают почти одновременно и образуют один первый тон.

Первый тон в сравнении со вторым более продолжительный, низкий, возникает после большой паузы, а за ним следует малая, хорошо выслушивается на верхушке сердца и совпадает с верхушечным толчком (I точка), у основания грудины (IV точка), на сонных артериях.

 

Второй тон (диастолический) возникает в момент диастолы левого и правого желудочков и состоит из двух компонентов: клапанного и сосудистого. Клапанный компонент II тона – это захлопывание и колебание полулунных клапанов аорты и легочной артерии, преграждающих обратный ток крови из этих сосудов в желудочки в момент их диастолы. Сосудистый компонент II тона – это колебание стенок аорты и легочной артерии в момент диастолы желудочков. Второй тон сердца в сравнении с первым менее продолжительный, более высокий, возникает после малой (короткой) паузы, а за ним следует длинная пауза, лучше выслушиваемая на основании сердца (II межреберье справа и слева).

Третий тон чаще улавливается непосредственной аускультацией сердца, очень тихий, следует сразу за вторым тоном, четвертый тон сердца чаще всего регистрируется при фонокардиографии.

 

Основы электрокардиографии

 

В результате электрической активности сердца возникает электрический ток, который распространяется от сердца через окружающие ткани, достигая кожи. Электроды, помещенные на кожу, воспринимают этот электрический ток и передают его на электрокардиограф.

Электрокардиограф преобразует электрические сигналы, получаемые от каждого отведения, в серию зубцов, которые соответствуют деполяризации и реполяризации сердечной мышцы. Их графическое изображение называется электрокардиограммой (ЭКГ).

 

Возможности ЭКГ

Ø Позволяет диагностировать нарушения ритма, проведения и дисбаланса электролитов.

Ø Дает информацию о размерах камер сердца и положении сердца в грудной клетке.

Ø Документирует диагноз и развитие сердечной патологии.

Ø Обеспечивает мониторный контроль при выздоровлении, контроль за влиянием некоторых лекарств на длительность комплекса QRS, интервала PR и сегмента ST.

 

Типы ЭКГ

ЭКГ в покое. Регистрирует электрическую активность сердца спокойно лежащего пациента и применяется со следующими целями:

- выявление первичных нарушений проведения, аритмий, гипертрофии миокарда, дисбаланса электролитов, а также локализации и размеров ИМ.

- Мониторинг в период выздоровления после ИМ.

- Оценка работы искусственного водителя ритма, эффективность сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов.

 

ЭКГ с нагрузкой. Позволяет оценить влияние дозированной физической нагрузки на ССС. ЭКГ с нагрузкой применяется с целью:

- определить функциональные возможности сердца и выявить причины болей в груди;

- выявить латентную коронарную недостаточность;

- определить пределы допустимой физической нагрузки;

- выявить аритмии, возникающие во время физической нагрузки;

- оценить эффективность антиаритмических препаратов;

- определить изменения в работе сердечно-сосудистой системы после дозированной нагрузки.

 

 

Амбулаторное ЭКГ-мониторирование (Холтеровское мониторирование). Регистрируется электрическая активность сердца в течение 24 и более часов, когда человек занят повседневной деятельностью и испытывает обычные для него физические и эмоциональные нагрузки.

 

Элементы ЭКГ

Основными компонентами, образующими главные фигуры ЭКГ, являются зубец Р, комплекс QRS и зубец Т. Эти единицы электрической активности могут быть разбиты на следующие сегменты и интервалы: интервал PR, сегмент ST и интервал QT.

Зубец Р. Наличие зубца Р указывает на завершение процесса деполяризации предсердий и на то, что импульс исходит из синоатриального узла, предсердий или ткани атриовентрикулярного соединения. Если форма зубца Р нормальная, это означает, что импульс исходит их СА-узла. Когда Зубец Р предшествует каждому комплексу QRS, импульсы проводятся от предсердий к желудочкам.

Нормальные характеристики:

локализация – предшествует комплексу QRS;

амплитуда – не более 0,25 мВ;

продолжительность – от 0,06 до 0,11 с;

форма – обычно округлый и направлен вверх.

 

Интервал PR. Отражает период от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков – время, необходимое, чтобы импульс от СА-узла через предсердия и АВ-узел дошел до ножек пучка Гиса. Он дает некоторое представление о месте формирования импульса. Любые варианты изменения этого интервала. Выходящие за рамки нормы, свидетельствуют о замедлении проведения импульса, например при АВ-блокаде.

Номальные характеристики:

локализация – от начала зубца Р до начала комплекса QRS;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – 0,12-0,2 с.

 

Комплекс QRS. Соответствует деполяризации желудочков сердца. Хотя реполяризация предсердий происходит в то же самое время, на ЭКГ ее признаки неразличимы.

Распознавание и правильная интерпретация комплекса QRS – ключевой момент в оценке деятельности кардиомиоцитов желудочков. Длительность комплекса отражает время внутрижелудочкового прохождения импульса.

Когда зубец Р предшествует каждому комплексу QRS, это означает, что импульс исходит из СА-узла, ткани предсердий или ткани АВ-соединения. Отсутствие зубца Р перед желудочковым комплексом свидетельствует о том, что импульс исходит из желудочков, т.е. имеется желудочковая аритмия.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за интервалом PR;

амплитуда – различна во всех 12 отведениях;

продолжительность – 0,06-0,10 с при измерении от начала зубца Q (или зубца R, если зубец Q отсутствует) до начала конца зубца S;

форма – состоит из трех компонентов: зубца Q, являющимся первым отрицательным отклонением пера электрокардиографа, положительного зубца R и зубца S – отрицательного отклонения, возникающего после зубца R. Все три зубца комплекса видны не всегда. Из-за того, что желудочки депеоляризуются быстро, что сопровождается минимальным временем контакта пера электрокардиографа с бумагой, комплекс вычерчен более тонкой линией, чем другие компоненты ЭКГ. При оценке комплекса следует обращать внимание на две его наиболее важных характеристики: продолжительность и форму.

 

Сегмент ST и зубец T. Соответствует окончанию деполяризации желудочков и началу их реполяризации. Точка, соответствующая концу комплекса концу комплекса QRS и началу сегмента ST, обозначается как точка J.

Изменения сегмента ST может свидетельствовать о повреждении миокарда.

Нормальные характеристики:

локализация – от конца S до начала T;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – не измеряется;

форма – не измеряется;

отклонения – обычно ST изоэлектричен, допустимо отклонение не более 0,1 мВ.

 

Зубец Т. Пик зубца Т соответствует относительному рефрактерному периоду реполяризации желудочков, во время которого клетки особенно ранимы при воздействии дополнительных стимулов.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за зубцом S;

амплитуда – 0,5 мВ или меньше в отведениях I, II и III;

продолжительность – не измеряется;

форма – вершина зубца округлая, а сам он относительно пологий.

 

Интервал QT и зубец U. Интервал отражает время, необходимое для цикла деполяризации и реполяризации желудочков. Изменение его продолжительности может указывать на патологию миокарда.

Нормальные характеристики:

локализация – от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – варьирует в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений, обычно между 0,36-0,44 с. общеизвестно, что интервал QT не должен превышать половину расстояния между двумя последовательными зубцами R при правильном ритме;

форма – не измеряется.

При оценке интервала следует обращать внимание на его продолжительность.

Зубец U отражает реполяризацию волокон Гиса-Пуркинье и может отсутствовать на ЭКГ.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за зубцом Т;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – не измеряется;

форма – направлен вверх от осевой линии.

При оценке зубца следует обращать внимание на его наиболее важную характеристику – форму.

 

ИНТЕРПРИТАЦИЯ ЭКГ

 

Шаг 1: оценка ритма.

Шаг 2: определение частоты сокращений. Определение идентичности интервала Р-Р и R-R и сопряжены ли они друг с другом.

Шаг 3: оценка зубца Р. Необходимо получить ответы на вопросы:

- имеются ли на ЭКГ зубцы Р?

- нормальны ли очертания зубцов Р (обычно они направлены вверх и закруглены)?

- везде ли зубцы Р одинаковы по размерам и форме?

- везде ли зубцы Р обращены в одну и ту же сторону – направлены вверх, вниз или двухфазны?

- везде ли отношение зубцов Р и комплексов QRS одинаково?

- во всех ли случаях одинаково расстояние между зубцами Р и QRS?

Шаг 4: определение длительности интервала Р-R. После того, как определена длительность интервала Р-R (норма 0,12 –0,2 с), выясните, во всех ли циклах они одинаковы?

Шаг 5: определение длительности комплекса QRS. Необходимо получить ответы на вопросы:

- все ли комплексы имеют одинаковые размеры и очертания?

- какова продолжительность комплекса (норма 0,06-0,10 с)?

- во всех ли случаях одинаково расстояние между комплексами и следующими за ними зубцами Т?

- все ли комплексы имеют одинаковую направленность?

- имеются ли на ЭКГ комплексы, отличающиеся от остальных? Если да, измерьте и опишите каждый такой комплекс.

Шаг 6: оценка зубцов Т. ответы на вопросы:

- имеются ли на ЭКГ зубцы Т?

- все ли зубцы Т имеют одинаковую форму и очертания?

- не спрятан ли зубец Р в зубце Т?

- в одну ли сторону направлены зубцы Т и комплексы QRS?

Шаг 7: определение длительности интервала QT. Выясните, соответствует длительность интервала норме (0,36-0,44 с или 9-11 малых квадратов).

Шаг 8: оценка любых других компонентов. Выясните, нет ли на ЭКГ каких-либо других компонентов, включающих проявления эктопических и аберративных импульсов и другие аномалии. Проверьте сегмент ST на предмет наличия в нем любых отклонений и обратите внимание на зубец U. Опишите свои находки.

 

ТОПИЧЕСКАЯ ЭКГ-ДИАГНОСТИКА

 

I – передняя стенка сердца

II – суммационное отражение I и III

III – задняя стенка сердца

AVR – правая боковая стенка сердца

AVL – левая пердне-боковая стенка сердца

AVF – задне-нижняя стенка сердца

V1 – правый желудочек

V2 – правый желудочек

V3 – межжелудочковая перегородка

V4 – верхушка сердца

V5 – пердне-боковая стенка левого желудочка

V6 – боковая стенка левого желудочка

 

Контрольные вопросы:

 

1. Какие существуют компоненты проводящей системы сердца?

2. Каковы диагностические возможности ЭКГ?

3. Особенности интерпретации ЭКГ у больных и у лиц со здоровым сердцем.

4. В какой плоскости оценивается электрическая активность сердца шести отведений от конечностей и прекардиальной области?

5. Когда показано проведение суточное мониторирование ЭКГ?

6. В каких случаях выполняется велоэргометрическое исследование ЭКГ?

7. Как определяется электрическая ось сердца?

8. Как определяется частота сердечных сокращений?

 

Рекомендуемая литература:

1. Пропедевтика внутренних болезней, М.1983г. Под ред. Василенко В.Х. и Гребенёва А.П.

2. Методическое руководство по лабораторно-инструментальным методам оценки сердечно-сосудистой систем.

 

 

Основные элементы ЭКГ

 

Электрическая диастола

Т-Р

 

1. Р – зубец.

h: от 1 до 2 мм,

t: 0,08 – 0,10 с.

 

2. P-Q – интервал.

t – 0,12-0,18 c.

 

3. QRS – желудочковый комплекс.

(время в/желудочковой проводимости)

t: 0,06 – 0,10 с.

 

3.1. Q – зубец. Возбуждение межжелудочковой перегородки.

Амплитуда не > ¼ амплитуды зубца R.

t: не > 0,03 с.

Примечание: зубец Q на ЭКГ может

отсутствовать.

3.2. R – зубец. Почти полный охват возбуждением обоих

желудочков.

Самый высокий зубец ЭКГ – комплекса.

h: 5 – 15 мм.

3.3. S - зубец. При полном охвате желудочков. Может

отсутствовать.

 

4. S-T – интервал. Полная деполимеризация миокарда, когда разность потенциалов отсутствует.

t – зависит от частоты сердечного ритма.

Смещение S-T от изоэлектрической линии не > 1 мм, а по Орлову на 1,5 – 2 мм.

 

5. T - зубец. Реполяризация миокарда желудочков.

Зубец должен быть асимметричным, иметь пологое восхождение, закруглённую вершину и крутое нисходящее колено.

План расшифровки ЭКГ

 

1. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1.1. оценка регулярности сердечных сокращений (по комплексу QRS);

1.2. подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС =60/R-R);

1.3. определение источника возбуждения (наличие зубца Р);

1.4. оценка функции проводимости.

 

2. Определение поворотов