Определение границ абсолютной тупости

(методом тишайшей перкуссии)

Правая граница абсолютной сердечной тупости.

1). Провести перкуссию от полученной правой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2).Найти левый край грудины и определить положение метки по отношению к этому краю, это правая граница абсолютной сердечной тупости (в норме – по левому краю грудины или по левой грудинной линии).

Левая граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной левой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука; нанести метку по наружному краю пальца – это леваяграница абсолютной сердечной тупости (в норме по левой окологрудинной линии или на 3-4 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

 

 

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной верхней границы относительной сердечной тупости вниз до тупого звука, установив палец-плессиметр параллельно ребрам, нанести метку по верхнему краю пальца, установить на каком уровне определена метка – это верхняя граница абсолютной сердечной тупости (в норме на уровне IV ребра).

 

Определение ширины сосудистого пучка

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.

2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками (в норме 4-5 см).

 

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией – получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по II-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межреберьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией – это левый контур сердца.

3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV- V межреберье).

 

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме –4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме – 7-8 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 12,5 см).

 

Аускультация сердца

Проводится в вертикальном, горизонтальном положении больного и в положении на левом боку, в покое, иногда после физической нагрузки (приседаний).

При проведении аускультации следует дифференцировать I и II тоны, в основном по паузам (I тон возникает после большой, диастолической паузы, а за ним следует малая, II тон - после малой паузы, а за ним следует большая пауза).

Обращают внимание на силу звучания тонов, их продолжительность и ритмичность, расщепление или раздвоение.

 

Первый тон состоит из следующих компонентов:

1. Клапанный (колебание, смыкание, напряжение атриовентрикулярных клапанов – двух- и трехстворчатого);

2. Мышечный (напряжение и сокращение мышцы левого и правого желудочков);

3. Предсердный (сокращение мышцы левого и правого предсердий). В норме слышен один первый тон, в патологии он может расщепляться или раздваиваться.

 

Компоненты II тона:

1. Клапанный (колебание, напряжение, смыкание полулунных клапанов аорты и легочной артерии);

2. Сосудистый (колебания стенок аорты и легочной артерии при движении в них крови).

В норме выслушивается один второй тон.

 

I. Выслушивание митрального клапана (первая точка)

1.Определить пальпаторно верхушечный толчок;

2.Установить фонендоскоп над областью верхушечного толчка, при отсутствии пульсации в этой области – в V межреберье слева по срединно-ключичной линии. Как, правило здесь выслушивается два тона, но лучше первый тон.

 

II. Выслушивание аортальных клапанов (вторая точка)

Установить фонендоскоп во II межреберье справа, у края грудины. В норме здесь слышно два тона, но лучше второй.

 

III. Выслушивание клапанов легочной артерии

(третья точка)

Установить фонендоскоп во II межреберье слева, у края грудины. В норме выслушиваются два тона, но лучше второй. Затем сравнивают звучание второго тона над II и III точками и определяют нет ли акцента.

 

IV. Выслушивание трехстворчатого клапана

(четвертая точка)

 

Установить фонендоскоп над нижней третью грудины у основания мечевидного отростка ближе к правому краю грудины. Здесь выслушивается два тона, лучше первый.

 

V. Выслушивание в точке Боткина-Эрба (пятая точка)

Установить фонендоскоп в 3 межреберье слева у края грудины, ближе к месту прикрепления 4 ребра (соответственно проекции клапанов аорты). Это дополнительная точка для выслушивания митрального и аортального клапанов.

Записать полученные данные аускультации в следующей форме, тоны сердца звучные (или приглушены, глухие), ритмичные (неритмичные, указывается какое нарушения ритма), шумов нет (если есть шум, то систолический, диастолический шум, тембр его, максимальное место звучания, проведение), акцентов нет или акцент II тона над легочной артерией или над аортой.

Сердечные шумы

При наличии сердечных шумов определить локализацию, отношение к фазам сердечной деятельности, силу, тембр, продолжительность.

Далее провести аускультацию сердца у больных с наличием систолического или диастолического шума. Научиться отличать систолический шум от диастолического (после определения I тона и II, установить отношение шума к той или иной фазе сердечной деятельности).

Систолический шум выслушивается с I тоном или в паузе между I и II тонами, диастолический шум может быть слышен в начале диастолы (протодиастолический), в середине (мезодиастолический) или в конце диастолы (пресистолический). В ходе исследования определить проведение шума (систолический шум аорты проводится на сосуды или в межлопаточное пространство на уровне I- III грудных позвонков; систолический шум на верхушке сердца проводится в левую подмышечную область и во второе межреберье слева).

Провести аускультацию сердца у больных с функциональным систолическим шумом и органическим систолическим шумом. Обратить внимание на их различие: функциональные шумы более мягкие, чаще слышны в месте выслушивания легочной артерии (второе межреберье слева или на верхушке), не проводится, после физической нагрузки могут исчезнуть. Органические шумы обладают способностью к проведению, после нагрузки усиливаться, сопровождаются изменением I или II тона сердца; возникают чаще в систолу, реже в диастолу.

Записать полученные данные. Форма записи: тоны сердца ритмичные, приглушены, больше I тон, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается короткий систолический шум, который хорошо проводится в левую подмышечную область.

 

 

Тема: «Перкуссия сердца»

 

Определение границ относительной сердечной тупости -это истинные границы сердца в проекции на грудную клетку, (исследование проводится методом тихой перкуссии).

Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца - это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше -
IV межреберье — в зону ясного перкуторного звука, провести
перкуссию по IV межреберью, установив палец – плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена до 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины).

 

Левая граница относительной сердечной тупости

1) Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр на 2-3 см. кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по стороне пальца, обращенному к ясному звуку. 2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии - это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

Верхняя граница относительной сердечной тупости

1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.

2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне 111ребра).

Определение границ абсолютной тупости (методом тишайшей перкуссии)

Правая граница абсолютной сердечной тупости

1). Провести перкуссию от полученной правой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2).Найти левый край грудины и определить положение метки по отношению к этому краю, это правая граница абсолютной сердечной тупости (в норме - по левому краю грудины или по левой грудинной линии).

 

Левая граница абсолютной сердечной тупости

Провести перкуссию от полученной левой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука; нанести метку по наружному краю пальца -это левая граница абсолютной севлечной тупости (r по левой окологрудинной линии или на 3-4 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

 

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной верхней границы относительной сердечной тупости вниз до тупого звука, установив палец-плессиметр параллельно ребрам, нанести метку по верхнему краю пальца, установить на каком уровне определена метка - это верхняя граница абсолютной сердечной тупости {в норме на уровне IVpe6pa).

Определение ширины сосудистого пучка

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец - плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по
наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.

2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками {в норме 4-5 см).

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией - получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по 11-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межре-берьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией - это левый контур сердца.

3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV - V межреберье).

 

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме ~3-4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме - 7- 10 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 11-14 см).

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Что определяется методом перкуссии сердца?

2.Как определить границы относительной сердечной тупости?

3. Определение абсолютной тупости сердца. Чем она образована?

4. Какой перкуссией пользуются при определении границ относительной и абсолютной сердечной тупости?

5. Как определить правую границу относительной сердечной тупости?

6. Как определить левую границу относительной сердечной тупости?

7. Как определить верхнюю границу относительной сердечной тупости?

8. Как определить границы абсолютной сердечной тупости?

9. Чему соответствуют границы относительной тупости сердца?

10. Чему соответствуют границы абсолютной тупости сердца?

11. Как определить границы сосудистого пучка?

12. Как изменятся границы сердечной тупости при гипертрофии и дилятации левого желудочка и левого предсердия?

13. Как определить поперечник сердца?

 

 

Используемая литература:

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. «Пропедевтика венутренних болезней». - Москва. - МЕДпрессс-информ. - 2003

2. Жмуров В.А., Малишевский «Пропедевтика внутренних болезней». - Москва. - Мед.книга. - 2001

3. Струтынский А.В, Баранов А.П. и др. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов атлас». - Москва. - 1997

4. Мухин Н.А., Моисеев B.C. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва. - «ГЭОТАР-МЕД». - 2002

Тема: Аускультация сердца. Методика, последовательность,

точки выслушивания сердца. Тоны сердца «сердечные» шумы, их диагностическое значение. Определение свойств пульса, артериального давления.

Аускультация живота.

 

Аускультация сердца

 

При выслушивании сердца определяют сердечные тоны, в типичных случаях – два, иногда – три и даже четыре (первый, второй, третий, четвертый).

 

Первый тон сердца (систолический) возникает во время систолы правого и левого желудочков и состоит из четырех компонентов (клапанного - напряжения, колебания эластических структур створок левого – митрального и правого атриовентрикулярного клапанов; мышечного – сокращения мышцы левого и правого желудочков; предсердного – сокращения мышцы предсердий и сосудистого – колебание начальной части аорты и легочной артерии при поступлении в них крови). Все эти звуки (компоненты) возникают почти одновременно и образуют один первый тон.

Первый тон в сравнении со вторым более продолжительный, низкий, возникает после большой паузы, а за ним следует малая, хорошо выслушивается на верхушке сердца и совпадает с верхушечным толчком (I точка), у основания грудины (IV точка), на сонных артериях.

 

Второй тон (диастолический) возникает в момент диастолы левого и правого желудочков и состоит из двух компонентов: клапанного и сосудистого. Клапанный компонент II тона – это захлопывание и колебание полулунных клапанов аорты и легочной артерии, преграждающих обратный ток крови из этих сосудов в желудочки в момент их диастолы. Сосудистый компонент II тона – это колебание стенок аорты и легочной артерии в момент диастолы желудочков. Второй тон сердца в сравнении с первым менее продолжительный, более высокий, возникает после малой (короткой) паузы, а за ним следует длинная пауза, лучше выслушиваемая на основании сердца (II межреберье справа и слева).

Третий тон чаще улавливается непосредственной аускультацией сердца, очень тихий, следует сразу за вторым тоном, четвертый тон сердца чаще всего регистрируется при фонокардиографии.