Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №73

43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа- фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки – суспензорий на мошонку.

Эталон ответа:

Диагноз – ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное, напряженное, невправимое образование.

Дополнительные методы исследования

Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля.

Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Введение сердечных средств по показаниям.

2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи).

Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном порядке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения.

Диагностическая и лечебная программа.

Проводят общие анализы крови и мочи.

При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция – грыжесечение.

Примечание: Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент осмотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа.

Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №74

48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план лечебной программы, если грыжа вправилась в момент транспортировки в больницу.

5. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку.

Эталон ответа

Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.

О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.

Дополнительные методы исследования

Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.

3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).

2. Введение сердечных гликозидов по показаниям.

Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны;

Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита.

Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови, мочи.

Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.

Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.

Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.

Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.

При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.

Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №75

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,5⁰. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах исследования и методике их применения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции.

Эталон ответа

Диагноз: Инвагинация.

Ставится на основании:

а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;

б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов;

в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.

Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.