Осложнение фурункулеза – сепсис.

Диагноз ставится на основании следующих данных:

а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурункулов);

б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами;

в) присоединились гемодинамические расстройства – тахикардия, (может быть артериальная гипотония);

г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка;

д) расстройства ЦНС – галлюцинации;

е) увеличились регионарные лимфатические узлы.

Ошибка фельдшера

Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения.

Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло.

Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;

б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, димедрол 1% – 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;

в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в организме;

г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния;

д) транспортировку осуществить в положении лежа.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

Диагностическая и лечебная программа

В стационаре диагноз подтверждается на основании:

а) клинических данных:

- прогрессирующее ухудшение общего состояния;

- развитие полиорганной недостаточности;

- высокая температура тела, озноб;

- нарастающее истощение, олигурия;

- наличие метастатических очагов инфекции;

б) лабораторных данных:

- анемизация; лейкоцитоз до 15-25^.10⁹ в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия.

Необходимо определить группу крови и Rh-фактор.

Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные):

Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным.

Инфузионная терапия включает средства:

- - дезинтоксикационные;

- - восполняющие энергетические потери и ОЦК;

- - специфические иммунные;

- - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови;

- - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эффекта.

Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.

В настоящее время широко применяются новые технологии:

- - гипербарическая оксигенация;

- - экстракорпоральные методы детоксикации:

- эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ)

- методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови)

- методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).

Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.

Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №53

Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились боли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 38⁰ С.

При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны.

Эталон ответа

Диагноз. Острый подкожный парапроктит слева.

Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, повышение температуры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию.

Из дополнительных методов диагностики.

Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных узлов, трещины, рака прямой кишки.

Алгоритм неотложной помощи

Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эвакуацию в стационар.

3.Диагностическая программа в стационаре:

1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких.

3. Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела.

4. Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от общепринятой, т.к. ситуация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендацией длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в положении на левом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса.

5. Обязательно больной осматривается анестезиологом.

Лечебная программа:

Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анестезиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полулунным, радиально от ануса, опорожняется гнойник, производят ревизию раны пальцем, рассекают перемычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропитанным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии).

Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазевого тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия.

Ведение послеоперационного периода:

1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом.

2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон).

3. Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день.

4. Перевязки.

Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (35⁰ С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации).

Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия.

Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день.

При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раствором поваренной соли.

В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операцией не предусматривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования производить и нецелесообразно), поэтому осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректальные свищи.