Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.

Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать:

- во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области;

- во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез – боли вначале появились в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянного характера, без иррадиации;

- в -третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела.

Дополнительные исследования

Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование.

Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий.

Алгоритм оказания неотложной помощи

Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в положении лежа. Можно на область воспаления приложить холод.

Аппендикулярный инфильтрат – одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления.

Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два варианта исхода – или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложнение – перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскрытие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается).

Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе.

Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации).

Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, введении антибиотиков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете.

Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспалительного процесса назначаются: – тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лидазу. После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендицита через 2 – 3 месяца.

В случае появления симптомов абсцедирования – высокой температуры, ознобов, симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция.

Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №68

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 ⁰, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии.

Эталон ответа

Диагноз – острый аппендицит.

Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра – болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, – анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления.

Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза

Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).

Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии.

2) на область живота справа можно приложить холод.

Больная с диагнозом “острый аппендицит” подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений – перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса.

Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови и мочи.

Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.

Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. Детей оперируют под наркозом.

Операция – аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом – это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. д.

Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции.

Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №69

Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7⁰. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.

Эталон ответа