Общая симптоматология и стадии заболевания

Субъективные симптомы проявляются в виде чувства тяжести и боли в области голени, то есть в зоне максимального венозного застоя. Усиливаются боли в положении больного стоя и уменьшаются при ходьбе. В положении лежа и возвышенном положении конечности эти симптомы исчезают. У некоторых, больных боли носят сегментарный характер, локализуются по ходу сосудисто-нервного пучка бедра, и голени, что связано с вовлечением в процесс чувствительных нервных окончаний.

Боли могут быть диффузными, мигрирующими, они сопровождаются снижением рефлексов и чувствительности, парестезиями и судорогами. При пальпации пораженной конечности выявляются боли по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре, по внутреннему краю большеберцовой кости, по задней поверхности голени и особенно в зоне наиболее выраженных трофических изменений кожи, подкожной клетчатки.

Конечность увеличена в объеме, что связано, с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом. Часто развивается варикозное расширение вен голени, бедра, лобка, наружных половых органов и передней брюшной стенки.

Трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки выражены в различной степени: от пигментации до индурации и экземы с обычной локализацией в нижней трети голени и медиальной надлодыжечной области. В тяжелых случаях имеется циркуляторное поражение голени. Пигментация кожи диффузная или пятнистая, Волосяной покров скудный, кожа атрофична, теряет подвижность. Изменяется и подкожная клетчатка, а ней развивается склероз и индуративный целлюлит, на этом фоне развивается дерматит, сопровождающийся длительным зудом, развивается сухая или мокнущая экзема и, наконец, образуется трофическая язва.

Тяжесть клинической симптоматики зависит стадии заболевания, которая, в свою очередь, проявляется характером и степенью нарушения гемодинамики в сосудах конечности.

Частные клинические формы посттромботической болезни имеют четко очерченные проявления в зависимости от уровня блока.

При поражении нижнего сегмента возможны следующие варианты. Изолированное поражение поверхностной бедренной вены встречается очень редко и имеет те же клинические симптомы, как тотальное поражение глубоких вен голени или подколенной вены.

При отечной форме отмечаются тупые боли в голени, умеренное увеличение ее в объеме, реже отек отмечается в нижней трети бедра. Болезнь протекает относительно спокойно - стадия компенсации длится 3-5 лет после перенесенного острого тромбоза.

Декомпенсация характеризуется появлением стойкого отека голени или значительного расширения подкожных вен, что сопровождается соответствующими субъективными расстройствами.

Локализованный тип посттромботической болезни среднего сегмента представлен ограниченными окклюзиями магистральных вен таза. В зависимости от локализации окклюзии наблюдаются различные варианты. Ограниченная окклюзия общей подвздошной вены проявляется незначительным или умеренным отеком нижней конечности, увеличивающимся после физической нагрузки и значительно уменьшающимся после ночного отдыха. Субъективные симптомы выражены слабо. Варикозного расширения подкожных вен нет. Чаще всего наблюдается левостороннее поражение.

Полная окклюзия магистральных вен таза или ограниченная окклюзия наружной подвздошной вены также проявляется диффузным отеком, который более выражен и стоек, появляется варикозное расширение вен, оно локализуется в верхней трети бедра, на лобке, в области наружных половых органов, а у некоторых больных на бедре и голени.

Локализованный тип имеет благоприятное течение, декомпенсация наступает через 10-15 лет. Трофических нарушений практически не бывает.

Распространенный тип посттромботической болезни среднего сегмента сопровождается одновременным поражением магистральных вен таза, бедра и голени и протекает очень тяжело.

При отечной форме резко увеличивается объем всей конечности. Отмечается отек ягодицы, цианоз кожи и множественные телеангиэктазии. Выражен тяжелый болевой синдром, больные быстро инвалидизируются.

При отечно-варикозной форме на фоне диффузного увеличения конечности появляются варикозные вены бедра, голени, лобка, промежности и наружных половых органов.

При распространенном типе стадия компенсации очень коротка или отсутствует. Стадия декомпенсации наступает через 2-3 месяца. В течение 2-3 лет развиваются трофические нарушения, которые у большинства. больных осложняются образованием язвы.

Посттромботическая болезнь верхнего сегмента (окклюзия нижней полой вены) возникает вследствие восходящего тромбоза магистральных вен таза, следовательно, речь идет о распространенном типе болезни, Заболевание проявляется чрезвычайно тяжелым симптомокомплексом, который складывается из симметричного поражения обеих нижних конечностей. Отек чрезвычайной степени, вплоть до развития слоновости. Варикоз охватывает обе нижние конечности и распространяется на боковые поверхности живота и грудной клетки. Тяжесть болезни такова, что все больные становятся инвалидами.

Течение болезни почти сразу же осложняется декомпенсацией венозного оттока, на фоне которого довольно быстро развиваются трофические нарушения нижних конечностей.

Методика применения диагностических приемов сходна с таковой при варикозной болезни.

Для оценки проходимости глубоких вен, степени их реканализации используют пробы Дельбе-Пертеса, Мейо-Претта. Состояние перфорантных вен определяют трехжгутовой пробой.

Флеботонометрия в венах тыла стопы в сочетании с функциональными нагрузками выявляет не только степень венозной гипертензии, но и уровень компенсации. В некоторых случаях полезно использование комплексного плетизмометрического функционального способа обследования больных с хронической венозной недостаточностью для оценки основных показателей венозного кровотока (Е. Д. Завьялов, Иванове, 1980).

Флебография — основной метод диагностики — позволяет определить наличие тромбоза, степень реканализации, состояние перфорантных вен и уточнить показания к выбору метода лечения.

Среди других методов диагностики следует указать на возможность применения инструментальных: реовазографии, полярографии, электротермометрии. В ряде случаев показана лимфография.

Клинические методы обследования и диагностики должны включать биохимическую коагулограмму, тромбоэластографию и другие рутинные методы.

Дифференциальный диагноз проводится как между отдельными формами посттромботической болезни, так и сходными заболеваниями, причем такая диагностика основана на анамнестических признаках.

Отеки нижних конечностей могут возникнуть и при других заболеваниях. При сердечной недостаточности отеки симметричны, характерна тестоватая консистенция отека, отсутствуют болевые ощущения и трофические нарушения, наблюдаются симптомы общего нарушения кровообращения — цианоз, одышка, акроцианоз, асцит, увеличение печени.

Иногда диагноз посттромботической болезни ставят при ожирении, когда утолщение нижних конечностей достигает значительных размеров. Отсутствие у таких больных анамнестических и объективных данных о нарушениях венозного оттока позволяет исключить посттромботическую болезнь.

Венозная непроходимость наблюдается не только при поражении венозных стволов нижней конечности. Довольно часто она возникает и на верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шреттера — тромбоз подключичной вены занимает второе место среди всех случаев венозной непроходимости.

В основе процесса лежат патологические изменения в дистальном отделе подключичной вены, связанные с ее хронической травматизацией в области реберно-ключичного промежутка. В последние годы частота возникновения синдрома увеличилась в связи с расширением показаний к пункции и катетеризации подключичной вены. Выделяют острую, подострую и хроническую стадии заболевания.

Начало заболевания больные обычно связывают с прямой травмой или перенапряжением верхней конечности. Наиболее характерный симптом синдрома Педжета-Шреттера — отек верхней конечности от кисти до плечевого сустава. Менее постоянными симптомами являются боль в пораженной 'конечности, цианоз кожных покровов, онемение, парестезии.

В хронической стадии развивается подкожное расширение вен в области плеча и верхней половине грудной клетки на стороне поражения.

Основным методом диагностики является восходящая флебография, позволяющая установить локализацию окклюзии, протяженность, степень развития коллатералей. Показано производство рентгенографии шейного отдела позвоночника, для исключения добавочного шейного ребра, деформации позвонков и синдрома передней лестничной мышцы. При дифференциальной диагностике следует помнить о возможности возникновения отеков верхней конечности при опухолях мягких тканей, лимфоузлов и костей.

Лечение в острой стадии должно быть направлено на профилактику продолженного тромбоза, уменьшение отека, ликвидацию ангиоспазма. Это достигается применением спазмолитиков, дезагрегантов, ферментов, новокаиновых блокад и физиотерапевтических процедур противовоспалительного и рассасывающего действия.

Оперативное лечение показано после острых явлений при тяжелых нарушениях венозного оттока, снижающих трудоспособность больного. Оптимальным методом операции является подключично-яремное или подмышечно-яремное аутовенозное шунтирование с использованием трансплантата из большой подкожной вены бедра. Возможно выполнение тромбэктомии, венолизиса, резекции вены с анастомозированием.

Иногда операция на вене дополняется вспомогательными пособиями, направленными на устранение механических препятствий для венозного кровотока — скаленотомия, иссечение подключичной мышцы, рассечение реберно-клювовидной связки; иссечение костных образо-ваний: резекция шейного или первого ребра, ключицы; возможно вмешательство на симпатической нервной системе: симпатэктомия, блокада звездчатого узла, направленные на снятие спазма и улучшение периферического кровообращения.

Синдром верхней полой вены обусловлен нарушением нормального венозного кровотока по системе безымянных и верхней полой вен в связи с их тромбозом, компрессией опухолями, медиастинитом. Чаще встречается в онкологической практике. Возраст больных 30-60 лет. Мужчины болеют в 4-5 раз чаще женщин. Кроме основных классических проявлений тромбозов (цианоз и отечность лица, шеи, плечевого пояса и рук, варикозного расширения поверхностных подкожных вен), появляются головная боль, одышка, носовые кровотечения, набухание лицевых вен, нарастание клинических проявлений при наклонах туловища вперед и лежа, вынужденное полусидящее положений больных.

Тяжесть клинических проявлений синдрома верхней полой вены ставится в прямую зависимость от уровня венозного давления и подразделяют на три степени:

1. при венозном давлении 150 мм. вод. ст. отмечается умеренная синюшность кожных покровов лица, одышка при физической нагрузке;

2. при венозном давлении 200 мм. вод. ст. — обычно цианоз лица и шеи, набухание вен лица, головная боль, отечность при наклоне туловища;

3. при венозном давлении свыше 300 мм. вод. ст.— выраженный цианоз, постоянная отечность лица и шеи, интенсивная головная боль, одышка в покое, полнокровие склер, вынужденное положение тела, утрата трудоспособности.

Заболевание развивается постепенно, имеет длительное прогрессирующее течение. Острые тромбозы верхней полой вены крайне редки.

Диагностика основана на клинических проявлениях, оценке венозного давления на верхних конечностях. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволит исключить факторы компрессии верхней полой вены: опухолей средостения, легких, аневризм восходящей аорты и ее дуги, медиастинита. Как заключительный этап выполняется серийная флебография через систему глубоких вен верхних конечностей, констатирующая локализацию, степень и протяженность окклюзии, коллатеральные пути оттока.

Консервативное лечение преследует противовоспалительную цель, оно направлено на улучшение реологических свойств крови, а также коллатерального венозного кровотока (троксевазин, бруфен, курантил, эскузан). Проблема хирургического лечения до настоящего времени удовлетворительно не разрешена.

Подходы к консервативному лечению посттромботической болезни решаются по-разному: 1/3 больных могут лечиться консервативно или оно применяется только тогда, когда нет возможности применить хирургический способ лечения.

Основные положения консервативного лечения включают:

1. Режим. В течение дня больной 2-3 раза на 20-30 минут принимает горизонтальное положение с возвышенным положением пораженной конечности. При вертикальном положении необходимо совершать движения пальцами стоп, сокращая икроножные мышцы. Сидя больной вытягивает ноги, помещая больную ногу на скамеечку. Ножной конец кровати должен быть приподнят на 15-20 см.

2. Эластическое бинтование нижних конечностей выполняется с помощью эластических бинтов, чулок, специальных эластических повязок. В любом варианте повязка накладывается утром с бинтования от основания пальцев до паховой складки. На ночь повязка снимается. Носится постоянно.

3. Физиотерапевтические процедуры, в частности, инофорез с лидазой.

4. При дерматозах и дерматитах применяется жидкость Бурова, перманганат калия.

5. Консервативное лечение больных в 1 стадии проводится с применением антикоагулянтных препаратов непрямого действия, дезагрегирующие средства, вещества, повышающие фибринолитическую активность крови. Из антикоагулянтов непрямого действия могут использоваться неодикумарин, декумарин, фенилин. Дозы должны быть небольшими. Контролем служит протромбиновый индекс и, если он остается в пределах 70-80%, то назначенные дозы антикоагулянтов расцениваются как адекватные. Полезно применение эскузана.

Поскольку в I стадии имеются явления затихающего асептического воспаления в зонах венозного тромбоза назначаются противовоспалительные препараты, обладающие к тому же слабым дезагрегирующим действием на кровь. Это могут быть такие препараты, как реопирин, индометацин, гливенол, венорутон, троксевазин, применяемые с различной продолжительностью курсов.

Эти же препараты могут применяться в виде желе и мазей, как обладающие болеутоляющим действием.

У некоторых больных назначается лечение никотиновой кислотой в виде отдельных повторных курсов, (0,05 г 2 раза в день в течение недели).

Во II стадии развития посттромботической болезни медикаментозного лечения обычно не требуется. Рациональный режим труда и отдыха, постоянное ношение эластических повязок, уменьшение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок.

В III стадии заболевания вследствие наличия явлений целлюлита, ограниченных тромбозов поверхностных и глубоких вен, дерматитов, трофических язв необходима и лекарственная терапия. Своевременное применение Скальной компрессии язвы или цинк-желатиновой повязки более эффективно, чем применение различных мазей, чаще приводящих к различным дерматитам, чем к заживлению язв.

В последние годы отмечено хорошее действие мидокалма в терапии посттромботической болезни, усиливающего лимфообразование.

Хирургическое лечение направлено на нормализацию гемодинамических расстройств. Все многочисленные виды оперативного лечения условно подразделяются на следующие группы:

1. Операции, полностью устраняющие нарушения кровотока — тромбинтимэктомия, протезирование. Методы, хорошо коррегирующие кровоток при ограниченных процессах.

2. Операции, улучшающие гемодинамику за счет создания дополнительных путей оттока. Примером служит операция Пальма—Эсперона: перекрестное шунтирование с помощью большой подкожной вены бедра. Операция показана при окклюзии подвздошно-бедренного сегмента.

3. Операции, направленные на улучшение кровотока по глубоким венам (бужирование, частичная тромбинтимэктомия).

4. Операции, направленные на создание искусственных клапанов.

5. Операции, снижающие гидростатическое давление на различных уровнях венозных магистралей (резекция подколенной, бедренной вены).

6. Операции, направленные на уменьшение артериального кровотока (сужение артерии, резекции артерии).

7. Операции, выполняемые на периферической нервной системе (поясничная симпатэктомия, периартериальная или перивенозная симпатэктомия, невролиз). Перечисленные три последние группы операций имеют скорее исторический интерес, так как в основном они мало эффективны и не всегда оправданы.

8. Операции, направленные на ликвидацию сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную и направление всего кровотока по глубокой вене. Основоположником этих видов операции является Линтон, который патогенетически обосновал целесообразность разобщения поверхностной и глубокой венозной систем нижней конечности и доказал возможность удаления - поверхностных вен, которые до этого считались единственным путем компенсации венозного оттока при поражении глубоких вен. Операция Линтона показана всем больным посттромботической болезнью и выраженной хронической венозной недостаточностью. Однако для ее выполнения необходимо наличие следующих условий:

1. Должны быть хорошо реканализированы и проходимы глубокие вены.

2. При двустороннем поражении операция выполняется вначале только со стороны более выраженного поражения, а через 6—8 месяцев операция выполняется на второй конечности.

3. При наличии трофических язв необходимо добиться их заживления.

4. При первичном лимфостазе от операции лучше воздержаться.

5. Возраст больных не имеет решающего значения.

Операция Линтона состоит из трех этапов:

1. Иссечение всей системы большой и малой подкожных вен. На бедре вена удаляется с помощью зонда, на голени вены обычно тромбированы и они удаляются через основной разрез, используемый для перевязки перфорантных вен.

2. Подапоневротическое пересечение, иссечение и перевязка коммуникантных вен голени. Чаще всего этот этап выполняется через разрез, проходящий по внутренней поверхности голени. Можно воспользоваться разрезом Фельдера, идущего по задней поверхности голени от места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости до подколенной ямки.

3. Пластика апоневроза (этап, не предлагавшийся Линтоном). Фасция голени ушивается либо обычными узловыми швами через край апоневроза, либо выполняется наложение швов в виде дупликатуры.

Из многочисленных модификаций операции Линтона следует отметить операцию Кокетта — надфасциальную перевязку коммуникантных вен голени без вскрытия фасциального влагалища мышц.

В последнее время довольное широкое внедрение получила операция экстравазальной коррекции венозных клапанов в реконструктивной хирургии посттромботической болезни.

Исходом регионарных тромбозов обычно является полная или частичная реканализация подвздошных, бедренных или подколенных вен при отсутствии локальной окклюзии. В связи с полным разрушением клапанов в процессе реканализации в таких венах резко выражен патологический ретроградный кровоток, а, следовательно, поддерживается и гипертензия.

Для того, чтобы остановить процесс развития относительной несостоятельности клапанов, с успехом можно применять их экстравазальную коррекцию или профилактическое укрепление каркасными эластическими спиралями.

Показания к применению каркасных эластических спиралей при посттромботической болезни сформулированы автором (А. Н. Веденский, 1986) этой операции таким образом:

1. Для устранения относительной несостоятельности клапанов глубоких и поверхностных вен.

2. Для предотвращения венозных эктазии и профилактики развития несостоятельности клапанов в венах нижней конечности.

3. Для коррекции или профилактики развития несостоятельности клапанов в венах, используемых для создания новых путей оттока крови во время реконструктивных операций.

4. Для профилактики или устранения эктазий вено-венозных шунтов.

5. Для предотвращения экстравазального сдавления вен.

Оперативное вмешательство мало травматичное. Все три клапана большой подкожной вены, бедренной и глубокой вен бедра расположены близко друг от друга, и коррекция их выполняется из одного доступа, который проходит в верхней трети бедра по проекции сосудистого пучка, длина разреза около 8-10 см.

Спирали выполняются из лавсана, фторопласта, танатала; диаметр их различен. Стерилизация спиралей осуществляется в растворе перламура, а хранение — в спирте. Диаметр спиралей колеблется от 2 до 12 мм, толщина нити (жилки) — от 0,35 до 0,75 мм; число витков составляет от 8 до 10.

Мобилизованный участок вены с клапаном отграничивается двумя турникетами. Из этого участка вены кровь изгоняется, после чего вена уплощается, спадается и на нее легко надевается спираль. Крайние витки спирали фиксируются к адвентиции вены отдельными швами.

Благодаря каркасным свойствам спираль защищает вену от экстравазального воздействия, а наличие зазоров между ее витком обеспечивает быстрое восстановление кровоснабжения адвентиции за счет сосудов окружающих тканей.

Закрепление результатов оперативного лечения посттромботической болезни осуществляется на основе применения консервативной терапии, эластических повязок, рационального режима труда, отдыха, включая трудоустройство.