Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Острый тромбофлебит. Посттромботическая болезнь.↑ Стр 1 из 5Следующая ⇒ Содержание книги Поиск на нашем сайте
Острый тромбофлебит. Посттромботическая болезнь. · · · Посттромботическая болезнь — это хроническая венозная недостаточность, развившаяся после перенесенного тромбоза вен конечностей. В более широком понимании это собирательное понятие, объединяющее различные по локализации и тяжести гемодинамические нарушения после перенесенного острого тромбоза магистральных вен, а также остаточные явления после перенесенного острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Посттромботическую болезнь нельзя рассматривать изолированно от острого тромбоза, нет возможности разграничить окончание острого тромбоза и начало посттромботической болезни, одно заболевание переходит в другое. Это не мешает, однако выделить две нозологические единицы. Во-первых, острый тромбоз в системе нижней полой вены, в ее глубоких венах, в частности, не всегда сопровождается развитием постромботической болезни. Во-вторых, несколько различен их патогенез. Тромбозы поверхностных вен обычно протекают благоприятно и не сопровождаются развитием посттромботической болезни. При этом часто возникает облитерация отдельных поверхностных вен. Так бывает и при изолированных послеродовых тромбозах в глубоких венах. При тромбозе внутренней подвздошной вены, когда процесс тромбообразования не распространяется на общую и наружную подвздошную вены, посттромботическая болезнь не развивается. Также благополучно заканчиваются изолированные тромбозы мышечных вен бедра, голени, возникшие в результате травм. Тромбированные вены частично реканализируются, частично облитерируются, однако отток крови в полной мере компенсируется по другим венам конечности с сохранным клапанным аппаратом. Этому способствуют и особенности венозного кровообращения нижней конечности: отток крови от стопы и голени осуществляется по трем парам глубоких вен, большой и малой подкожным венам. Поэтому, если на голени даже три или четыре вены тромбируются, выраженных нарушений оттока крови не наблюдается. Для распространенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерно появление общего недомогания, повышение температуры тела, ощущение болей или неприятных ощущений в больной конечности. Через две-три недели острые явления начинают стихать. Боли в покое не беспокоят и возникают только при ходьбе. Это состояние можно оценивать как острую окклюзию магистральных путей оттока крови, резко выраженную гипертензию в венозном русле дистальнее окклюзии, с явлениями асептического воспаления, изменениями в свертывающей системе крови, наличием опасности распространения процесса тромбообразования и нередко тромбоэмболии. При прогрессирующем течении тромбофлебита подкожных вен возможно распространение тромбоза по системе большой подкожной вены, и тогда тромб может флотировать в просвет бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболия легочной артерии. Консервативное лечение проводится в стационарных условиях и его объем в основном совпадает с лечением посттромботической болезни в I стадии. При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней и средней трети) для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову-Тренделенбургу. Хорошо, если одновременно могут быть иссечены тромбированные поверхностные вены вместе с участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчатки. При возникновении тромбозов глубоких вен представляется целесообразным выделение особых форм, вызванных локализацией окклюзии. Илеофеморальный тромбоз клинически характеризуется болями по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, усиливающимися в вертикальном положении. С самого начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности от стопы до паховой складки и даже ягодицы. Отличительной чертой такого отека является его плотность и отсутствие характерной ямки после давления на конечность. Ограничиваются движения пальцев стопы, снижается чувствительность. Илеофеморальный тромбоз может быть двух видов: белой болевой флегмазией и синей флегмазией. Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают крайней степени: отеки и цианоз не исчезают после придания конечности возвышенного положения, кожные покровы напряжены, блестящи, не собираются в кожную складку, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе, формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены. Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на ягодицы, промежность, нижнюю часть живота. Отмечаются боли в поясничной и паховой областях, сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки. Консервативное медикаментозное лечение больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей аналогично проводимому при артериальных тромбозах. Идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, что позволяет восстановить магистральный кровоток в венах и сохранить их клапанный аппарат. Такая операция возможна только в ранних стадиях заболевания, когда нет еще плотной фиксации тромботических масс к интиме сосуда. Вмешательство на глубоких венах, шунтирующие операции, выполнимы только в специализированных отделениях. В практической деятельности важно помнить, что возможно выполнить следующие операции: 1. дистальную перевязку бедренной вены, 2. тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента, 3. тромбэктомию из подвздошной вены. Необходимо постоянно заниматься неспецифической профилактикой тромбозов особенно у больных пожилого возраста и тромбоопасных больных: бинтование конечности эластическими бинтами, гимнастика, улучшающая венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Терминология посттромботической болезни довольно обширна: посттромбофлебитический синдром, хронический тромбофлебит, варикозно-тромбофлебитическая слоновость, синдром нижней конечности, “молочная нога”, “белая и синяя” флегмазия, что чаще всего свиде-тельствует о полиэтиологичности и многообразном патогенезе заболевания. Принято различать отечно-болевую, варикозную и язвенную формы. Имеет значение и классификация по локализации, где выделяют: 1. Нижний сегмент (бедренно-подколенный). 2. Средний сегмент (подвздошно-бедренный). 3. Верхний сегмент (нижняя полая вена). Общая классификация тромботических заболеваний вен нижних конечностей наиболее полно представлена в классификации Р. П. Аскерханова. Патогенез и гемодинамика В нормальных условиях основной отток венозной крови в нижних конечностях происходит через глубокие вены. Из поверхностных вен через перфорантные вены кровь идет в глубокую венозную сеть. Клапанный аппарат перфорантных вен пропускает кровь только в одном направлении — из поверхностных в глубокие. При нарушении проходимости в системе глубоких вен отток крови значительно извращается. Вся кровь устремляется в ретроградном направлении через перфоранты в поверхностную систему вен. Возникает функциональная клапанная недостаточность как в перфорантных, так и поверхностных венах. Постепенно клапанный аппарат разрушается, развивается истончение стенок вен, варикозное расширение глубоких вен, вторичному расширению подвергаются поверхностные вены. В ходе гемодинамических нарушений происходит реканализация глубоких вен (реже возникает септическое расплавление и окклюзия). Глубокие вены становятся регидными, склерозированными трубками, без клапанного аппарата. Кровоток еще больше извращается. Кровь по перфорантным венам движется в обоих направлениях: сокращение мышц приводит к выбросу из вен, при расслаблении происходит обратное поступление, поскольку функция клапанного аппарата в глубоких и поверхностных венах утрачена. Кровь 'как бы балансирует в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей, наступит венозный застой, что, в свою очередь, приводит к тяжелым трофическим изменениям; нарушению метаболизма в тканях. Развивается отек конечности, появляется цианоз, возникает экзема, трофическая язва, боли, то есть классическая картина хронической венозной недостаточности. В связи с развитием дилятации венул и капилляров повышается проницаемость их стенок, что приводит к проникновению в клетчатку форменных элементов крови и плазмы, электролитов, белков, соединений. Постепенно происходит нарушение не только венозного кровотока, но и артериального а лимфатического. Развивается тяжелая форма лимфовенозной недостаточности. Нижняя конечность становится неполноценной, приводит к потере трудоспособности и инвалидизации больного. Факторы риска По современным данным варикозная болезнь является наследственным заболеванием генетически детерминированным, в основе которого лежит стойкое необратимое расширение вен и нарушение дееспособности клапанного аппарата вследствие грубых патологических изменений венозной стенки в одном из трех венозных коллекторов: поверхностных, коммуникантных и глубоких вен. В настоящее время она является одним из наиболее частых заболеваний венозной системы в промышленно развитых странах. В Англии варикозная болезнь встречается у 10-17%, в США- у 20-30% жителей. Среди многочисленных этиологических факторов развития варикозной болезни ведущая роль отводится наследственной предрасположенности к этому заболеванию. По наследству передаются два известных в настоящее время фактора, один из которых может превалировать. Нарушение соотношений коллагена и эластина в морфологической структуре стенки вены и недостаточная оснащенность вен клапанами, их врожденная анатомическая неполноценность. Передаваемые по наследству структурно-морфологические особенности венозной стенки и клапанного аппарата обусловливают недостаточную устойчивость этих структур к повышению внутрисосудистого давления: стенки вен чрезмерно растягиваются, что приводит к возникновению относительной недостаточности клапанов и ретроградному рефлюксу (обратному току) крови по венам. Клиника варикозной болезни Телеангиоэктазии на голени Клинические проявления варикозной болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания. У некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации комму-никантных вен, где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен. Нередко возникновение внешних признаков заболевания в виде расширений вен предшествует появлению неприятных ощущений в этой области. У пациентов могут появляться так называемые "сосудистые звездочки" или телеангиоэктазии. В стадии компенсации сколько-нибудь выраженных расстройств венозного оттока в конечности выявить не удается. В течение длительного времени варикозная болезнь может протекать бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении. В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует кожный зуд, появляющийся по вечерам. Начало заболевания проявляется в виде незначительного или умеренно выраженного варикозного расширения вен, которое возникает чаще в верхней трети голени, но может первично появляться в любых отделах одной или одновременно обеих нижних конечностей. Расширенные вены на ощупь мягкие, легко спадаются, кожные покровы над ними не изменены. Примерно у 80 % пациентов наблюдаются расширения вен в бассейне большой подкожной вены, и часто эти изменения начинаются в зоне какой-либо одной коммуникантной вены. Изолированные расширения вен в бассейне малой подкожной вены встречаются в 5-7 % наблюдений. Одновременные изменения в системах большой и малой подкожных вен наблюдаются у 20 % больных варикозной болезнью. В стадии субкомпенсации появляются небольшие отеки или пастоз-ность в области голеностопных суставов пораженных конечностей, которые, появляясь к вечеру, исчезают в течение ночи. Выраженность отека зависит от величины статической нагрузки на конечность.
Стадия декомпенсации характеризуется выраженным расширением вен и глобальным нарушением венозной гемодинамики в конечности, когда в ней депонируется большое количество крови, что может привести даже к эпизодам падения артериального давления и обморочным состояниям. Варикозно расширенные вены напряжены, тугоэластичной консистенции. Стенки крупных вен нередко склерозированы, интимно спаяны с кожей. При опорожнении таких узлов на поверхности кожи образуются углубления, что свидетельствует о перенесенном перифлебите. По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетчатки. В этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета. Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов (расстройства функции потовых желез). Ангидроз (сухость кожи, недостаточность функции потовых желез) встречается чаще гипергидроза (избыточного потоотделения). Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на передне-медиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени. Диагностика Нарушения венозной гемодинамики могут довольно надежно диагностироваться современными (клиническими, рентгенологическими, физиологическими, радионуклидными, ультрасонографическими) методами исследования, позволяющими не только распознать, но и оценить их тяжесть. · консервативное лечение · компрессионная склеротерапия · хирургическое лечение. Консервативное лечение Назначается всем категориям пациентов. В наиболее общем случае оно включает: · рекомендации по режиму, двигательной активности, лечбной физкультуре и т.д. · применение эластической компрессии (эластичные бинты или компрессионный трикотаж в зависимости от степени и объема поражения) · медикаментозную терапию (прием препаратов-флеботоников) · наружную терапию Хирургическое лечение Является одним из основных видов лечения, заключающихся в прекращении кровотока в пораженных и варикозно измененных поверхностных венах (в том числе с использованием лазерной коагуляции, радиочастотной коагуляции пораженных вен и др.). Современные хирургические методики имеют в своем составе довольно обширный арсенал - от минифлебэктомии до субфасциальной диссекции перфорантных вен с помощью эндовидеоаппаратуры. Патофизиология варикоза Анатомической основой возникновения варикоза на нижних конечностях является наличие самостоятельного сосудистого русла поверхностной и глубокой венозной системы. Границей между этими двумя системами является фасция, покрывающая мышцы. Поверхностные вены лежат над этой фасцией, глубокие — под ней. Соединение между двумя этими системами осуществляется перфорирующими венами, название которых соответствует их особенностям, их перфорирующему фасцию ходу с поверхности в глубину. В состоянии покоя гидростатическое давление оказывает одинаковое воздействие как на поверхностные, так и на глубокие вены. Кровь оттекает по венам в центральном направлении. Венозные клапаны открыты, тогда как клапаны перфорирующих вен закрыты. Между поверхностными и глубокими венами кро-воток не осуществляется. Операция по Babcock Принципом этой операции является экстирпация большой скрытой вены по всей ее длине от мыщелка до овального отверстия. Для удале ния вены используется длинный упругий зонд с оливой на конце. Точное расположение перфорирующих ветвей надо знать уже перед операцией. Для этой цели существуют два способа. Наиболее простым, однако не совсем надежным, является пальпация. Нередко через кожу можно пальпировать перфорирующие ветви в тех местах, где они проходят через фасцию и образуют небольшие отверстия диаметром 2—3 мм. Более надежным способом (хотя и более сложным) является флебография, при которой на рентгенограмме видны все места, где из поверхностной вены в глубокую отходят перфорирующие вены и несут кровь с поверхности в глубину. Лечение трофических язв Трофические язвы являются следствием длительной гипоксии кожи, которая развивается при ва-рикозе вен конечности из-за уменьшения перепада давления между артериальной и венозной кровью. Успеха от лечения можно достигнуть только в том случае, когда хирургическим вмешательством удается в зоне изменений вен значительно понизить венозное давление.
Острый тромбофлебит. Посттромботическая болезнь. · · · Посттромботическая болезнь — это хроническая венозная недостаточность, развившаяся после перенесенного тромбоза вен конечностей. В более широком понимании это собирательное понятие, объединяющее различные по локализации и тяжести гемодинамические нарушения после перенесенного острого тромбоза магистральных вен, а также остаточные явления после перенесенного острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Посттромботическую болезнь нельзя рассматривать изолированно от острого тромбоза, нет возможности разграничить окончание острого тромбоза и начало посттромботической болезни, одно заболевание переходит в другое. Это не мешает, однако выделить две нозологические единицы. Во-первых, острый тромбоз в системе нижней полой вены, в ее глубоких венах, в частности, не всегда сопровождается развитием постромботической болезни. Во-вторых, несколько различен их патогенез. Тромбозы поверхностных вен обычно протекают благоприятно и не сопровождаются развитием посттромботической болезни. При этом часто возникает облитерация отдельных поверхностных вен. Так бывает и при изолированных послеродовых тромбозах в глубоких венах. При тромбозе внутренней подвздошной вены, когда процесс тромбообразования не распространяется на общую и наружную подвздошную вены, посттромботическая болезнь не развивается. Также благополучно заканчиваются изолированные тромбозы мышечных вен бедра, голени, возникшие в результате травм. Тромбированные вены частично реканализируются, частично облитерируются, однако отток крови в полной мере компенсируется по другим венам конечности с сохранным клапанным аппаратом. Этому способствуют и особенности венозного кровообращения нижней конечности: отток крови от стопы и голени осуществляется по трем парам глубоких вен, большой и малой подкожным венам. Поэтому, если на голени даже три или четыре вены тромбируются, выраженных нарушений оттока крови не наблюдается. Для распространенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерно появление общего недомогания, повышение температуры тела, ощущение болей или неприятных ощущений в больной конечности. Через две-три недели острые явления начинают стихать. Боли в покое не беспокоят и возникают только при ходьбе. Это состояние можно оценивать как острую окклюзию магистральных путей оттока крови, резко выраженную гипертензию в венозном русле дистальнее окклюзии, с явлениями асептического воспаления, изменениями в свертывающей системе крови, наличием опасности распространения процесса тромбообразования и нередко тромбоэмболии. При прогрессирующем течении тромбофлебита подкожных вен возможно распространение тромбоза по системе большой подкожной вены, и тогда тромб может флотировать в просвет бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболия легочной артерии. Консервативное лечение проводится в стационарных условиях и его объем в основном совпадает с лечением посттромботической болезни в I стадии. При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней и средней трети) для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову-Тренделенбургу. Хорошо, если одновременно могут быть иссечены тромбированные поверхностные вены вместе с участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчатки. При возникновении тромбозов глубоких вен представляется целесообразным выделение особых форм, вызванных локализацией окклюзии. Илеофеморальный тромбоз клинически характеризуется болями по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, усиливающимися в вертикальном положении. С самого начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности от стопы до паховой складки и даже ягодицы. Отличительной чертой такого отека является его плотность и отсутствие характерной ямки после давления на конечность. Ограничиваются движения пальцев стопы, снижается чувствительность. Илеофеморальный тромбоз может быть двух видов: белой болевой флегмазией и синей флегмазией. Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают крайней степени: отеки и цианоз не исчезают после придания конечности возвышенного положения, кожные покровы напряжены, блестящи, не собираются в кожную складку, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе, формы
|
||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-25; просмотров: 337; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.167.58 (0.013 с.) |