Алгические психосоматические проявления

 

Болевые проявления не всегда являются симптомами органической патологии. Такие боли, обусловленные психическими (аффективными) нарушениями, встречаются достаточно часто и, как правило, не снимаются даже сильными анальгетиками. Особенно это относится к психогенным головным болям (Карвасарский Б.Д., 1969), встречающимся чаще, чем все другие головные боли вместе взятые (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Отдельные авторы, отмечая полиморфный характер алгических проявлений, подчеркивают определенную роль эмоциональных нарушений в их возникновении и развитии (Кассиль Г.Н., 1975; Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990 и др.). Другие указывают на частоту сочетания болевых проявлений и депрессии (Целибеев Б.А., 1985; Romano J.M., Turner J.A., 1985), определенную зависимость некоторых алгий от наличия депрессии (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Боконжич Р., 1984). Большая часть проведенных к настоящему времени исследований посвящена алгиям у взрослых, тогда как довольно часто встречающиеся у детей и подростков цефалгии (Bille B., 1968; Боконжич Р., 1984; Nowak-Vogl M., 1975) и другие психогенные болевые проявления изучены недостаточно. Несмотря на то, что некоторые авторы считают различные алгии основным признаком депрессии у детей и подростков (Frommer E.A., 1972; Nissen G., 1973), адекватные терапевтические подходы с учетом этого положения пока не разработаны.

Исходя из недостаточной разработанности проблемы лечения алгий в детско-подростковой психиатрии, нами обследованы 150 находившихся на лечении в больнице общего профиля детей и подростков в возрасте от 1 до 16 лет (мужского пола – 66, женского – 84).

В возрастном аспекте больные распределялись следующим образом: ранний детский возраст (0 – 4 года) – 2 больных; дошкольный (5-6 лет) – 5; младший школьный (7-9 лет) – 29; предподростковый (10-11 лет) – 30; младший подростковый (12-13 лет) – 42; средний подростковый (14-15 лет) – 41 и старший подростковый (16-18 лет) – один больной.

Средний возраст обследованных составлял 11,5±0,4 года. Заболевание на первом году жизни возникло у 6 (4%) больных, в возрасте от 1 до 5 лет – у 36 (24%), от 5 до 10 – у 64 (42,7%) и от 10 до 15 лет – у 44 (29,3%) больных. Средний возраст возникновения заболевания – 8,9±0,5 года. Длительность заболевания (жалоб) до 1 года отмечалась у 25 (16,7%) обследованных, от 1 года до 5 лет – у 101 (67,3%) и от 5 до 10 лет – у 24 (16%) обследованных. Средняя длительность заболевания – 2,6±0,4 года. Средняя длительность обострения – 1,5±0,2 года.

Патология беременности установлена у 83 (55,3%) матерей обследованных больных, родов – у 79 (52,7%). Нарушения кормления выявлены у 77 (51,3%) больных (искусственное – 10, до 6 месяцев – 49 и свыше года – 18). Невротические проявления на 1 году отмечались у 62 обследованных (37 были излишне беспокойными, крикливыми, у них отмечались нарушения сна, 23 отличались вялостью, малоподвижностью, сонливостью и 2 спали очень мало, путали день с ночью). В раннем психическом развитии отставали 14 детей, моторном – 10, с опережением психически развивались 4 ребенка, раннее развитие моторных функций – у 2 больных. Лишь 3 обследованных в преморбиде не болели, у 73 (48,7%) больных наряду с соматическими и инфекционными заболеваниями отмечались черепно-мозговые травмы (46), операции под наркозом (11), судорожные состояния (8), сепсис (3), менингит (2), энцефалит (1), состояние клинической смерти (1) и перелом нижней конечности (1).

Отклонения в воспитании отмечались у 99 (66%) больных, в основном по типу кумира семьи (46), гиперпротекции (35), «гиперсоциализирующего» воспитания (8), отвергающего (2), и в 8 случаях имела место резкая смена воспитательных подходов эгоцентрического и гиперопеки на гиперсоциализирующее (7) и отвергающее (1).

Резидуально-органическая неполноценность ЦНС выявлена у 148 (98,7%) больных, в основном (у 143 больных) в виде минимальной мозговой дисфункции. Патологические особенности личности в виде акцентуаций черт характера выявлены у 128 (85,3%) обследованных. Наиболее часто отмечалась эмоциональная лабильность – у 56 больных, истерические – 31, лабильно-истерические – 27, сенситивные – 7 черты характера, редко эпилептоидные – 2, психастенические – 2. По одному больному имели лабильно-аффективные, астено-невротические, тревожно-синтонные акцентуации характера.

Реактивная тревожность по Ч.Д. Спилбергеру – Ю.Л. Ханину – 40,25±7,22, личностная тревожность – 53,38±7,29.

Психопатологическая наследственность отмечена у 15 (10%) больных, психические расстройства непсихотического характера – у родственников 9 больных, психотического – у 6. Психосоматические расстройства среди родственников выявлены у 46 (30,7%) больных, в их числе болевые проявления – у 13 (8,7%). Патологические черты характера установлены у 129 (86%) родителей: в 59 случаях – тревожная мнительность, 30 – аффективная возбудимость, 17 – эпилептоидность, 7 – истероидность и другие.

Основанием для отбора больных было наличие болевых проявлений – алгий различной локализации, выступающих на фоне или одновременно с депрессивными расстройствами, без соответствующих органических изменений со стороны «пораженных» органов и систем.

У 22 больных психосоматические алгические проявления были моносистемными (определяющими), а у остальных 128 больных – полисистемными (ведущими).

Все больные были обследованы невропатологом, гастроэнтерологом, часть – иммунологом, эндокринологом и другими специалистами. Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование проведено 93 больным, эхо-энцефалографическое (ЭХО-ЭГ) – 35, рэоэнцефалографическое (РЭГ) – 86, кардиоинтервалографическое (КИГ) исследование – 75 больным, электромиография (ЭМГ) – 28, компьютерная томография головного мозга (КТ) – 35. Ультразвуковому исследованию (УЗИ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) подвергнуты соответственно 34 и 19 больных, а 40 больным проведено электрокардиографическое (ЭКГ) исследование.

Параклиническое обследование (ЭЭГ) почти у всех больных (89 из 93) выявило диффузные изменения биоэлектрической активности чаще стволовой локализации, редко (29 больных) с появлением эпилептиформной активности при гипервентиляции и еще реже (10 больных) с наличием эпилептической активности и очагов судорожной готовности.

У всех 86 больных (РЭГ) отмечены ангиодистонические, чаще с некоторой сторонностью, изменения в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий, чаще с затруднением венозного оттока. При постоянных цефалгиях изменения на ЭЭГ были менее выражены, чем при периодически возникающих (пароксизмальных), тогда как данные РЭГ по степени выраженности изменений были обратными. Данные, свидетельствующие о гипертензионном синдроме (ЭХО-ЭГ), были получены лишь у одного из 35 обследованных.

По данным КТ, изменения головного мозга (кистозные и дегенеративно-атрофические) – у 9 больных и явления гидроцефалии – у одного. У большинства (19) обследованных (ЭМГ) установлены нарушения надсегментарных влияний, и у 9 имелись указания на дегенеративные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы.

УЗИ и ФЭГДС исследования выявили различные функциональные нарушения гастроэнтерологической системы.

По данным КИГ, у 52 (69,3%) из 75 обследованных больных отмечено преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при симпатической (20), гиперсимпатической (27), асимпатической (2) и нормальной (3) реактивности. У 17 (22,7%) больных выявлено преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы при симпатической (5), гиперсимпатической (8), асимпатической (3) и нормальной (1) реактивности. У 6 (8%) больных гомеостаз нормальный с симпатической (1) и гиперсимпатической (5) реактивностью.

Наиболее представленные (136 наблюдений) головные боли – цефалгии – характеризовались болевыми ощущениями, как правило, незначительной степени выраженности, с чувством давления изнутри в височных, лобных и затылочных областях. Им было свойственно, в большей степени, постоянство или неочерченная эпизодичность, иногда с невыраженным головокружением, тошнотой, крайне редко скудной рвотой и последующим облегчением. Большая часть больных затруднялась в определении головных болей: «болит голова», «давит в висках», «просто болит». Такой характер головных болей отмечался у 74 (54,4%) больных. Несколько реже – у 48 (35,3%) больных – выявлялись более выраженные, но менее продолжительные, периодические головные боли, часто с тошнотой, иногда рвотой, а также системным головокружением продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, которые описывались больными порой излишне образно: «сдавливает мозг», «как тесто мнет», «болит как рана», «режет как ножом», «выдавливает» и т. п. У 14 (10,3%) больных головные боли имели выраженный приступообразный, мигренозный характер. Обычно болевые ощущения, особенно эпизодические, провоцировались интеллектуальным и/или физическим напряжением, изменением погодных условий, а также психотравмирующими ситуациями и изменением настроения. Манифестация головных болей чаще относилась к младшему школьному и предподростковому возрастам.

Отмечавшиеся у детей и подростков (14 наблюдений) боли в ногах, редко позвоночнике (шейном и поясничном отделах) и руках имели обычно характер миалгий, реже артралгий, которые чаще выступали как пролонгированные, достаточно выраженные и нарушали двигательные функции, чаще нижних конечностей. У некоторых детей и подростков наблюдались болевые проявления, которые характеризовались чаще как неприятные ощущения, реже как покалывающие, колющие, сдавливающие, скручивающие боли, обычно в вечернее время, особенно перед засыпанием с поиском удобной позы, «чтобы можно было заснуть». Иногда отмечалось сочетание миалгий с артралгиями, причем изменения суставов были, как правило, незначительными, радикулоалгиями. Эти алгические проявления отмечались у больных обычно в младшем школьном и среднем подростковом возрастах.

У многих больных цефалгии, миалгии, артралгии, кардиалгии сочетались с болями в животе – абдоминалгиями – также психогенного происхождения и отражающими функциональный характер нарушений желудочно-кишечного тракта.

Психиатрическое обследование детей и подростков с алгическими проявлениями различной локализации выявило во всех 150 наблюдениях депрессивные расстройства невротического уровня, которые у 121 (80,7%) больного определяли клиническую картину психопатологических состояний, и лишь у 29 (19,3%) больных выступали в структуре других психических нарушений.

По степени выраженности были выделены: субдепрессии – 133 больных, скрытые депрессии – 3, средне выраженные депрессии чаще с преобладанием дистимических или дисфорических проявлений – 14 больных. Оценка выраженности депрессии по шкале М. Гамильтона у части больных (средний балл – 12,0±1,2) подтвердила слабую выраженность депрессивных расстройств у большинства обследованных.

В этиологическом отношении наиболее представленными были психогенные (реактивные) депрессивные расстройства – 101 наблюдение, затем соматогенные (экзогенно-органические) – 45 и наиболее редко – 4 наблюдения – отмечались эндогенные депрессии.

Клинико-психопатологический анализ у подавляющего большинства больных выявил наряду с различными проявлениями аффекта тоски, составляющего основу гипотимии, такие аффективные проявления, как астения, тревога. На основе этих данных были выделены следующие типологические варианты депрессий: 1) астенический – 47 наблюдений; 2) тревожный – 20; 3) тоскливый – 3 и 4) смешанный – 80 (астенотревожный – 75 и тревожно-тоскливый – 5 наблюдений).

Средний возраст больных 1 группы с цефалгиями – 11,7±0,4 года, а во 2 группе с миалгиями – 9,8±2,1 года, средний возраст начала заболевания – 9,1±0,5 и 6,6±2,2 года, средняя длительность заболевания – 2,6±0,3 года и 3,2±1,5 года и средняя длительность обострения – 1,6±0,2 года и 1,4±0,9 года соответственно.

Клиническая картина психопатологических состояний определялась депрессией у 113 (83,1%) больных с цефалгиями и у 8 (57,1%) с миалгиями, в структуре других психопатологических состояний депрессия отмечалась у 23 (16,9%) больных с цефалгиями и у 6 (42,9%) с миалгиями. По степени выраженности депрессии распределение по группам было следующим: в 1 группе субдепрессия – у 119 (87,5%) больных, скрытая – у 3 (2,2%) и средне выраженная – у 14 (10,3%) больных; а во 2 группе у всех 14 (100%) больных отмечалась субдепрессия. Наиболее представленными типологическими вариантами депрессии в 1 группе были: астенотревожный – у 71 (52,2%) больного, астенический – у 41 (30,1%), тревожный – у 16 (11,8%) и незначительно тревожно-тоскливый – у 5 (3,7%), тоскливый – у 3 (2,2%) больных, тогда как во второй группе: астенический – у 6 (42,8%) больных, тревожный – у 4 (28,6%) и астенотревожный – у 4 (28,6%) больных. Генез депрессии у 92 (67,7%) больных 1 группы психогенный, у 40 (29,4%) – соматогенный и у 4 (2,9%) – эндогенный, во 2 группе у 9 (64,3%) – психогенный и у 5 (35,7%) – соматогенный.

У больных с цефалгиями заметно больше были представлены астенотревожный и астенический варианты депрессии, при миалгиях преобладание астенического над астенотревожным вариантом и тревожным было незначительным, но при этом отсутствуют другие варианты депрессии.

Все больные до обследования психиатром не менее 2 недель получали симптоматическую терапию с применением спазмолитических, общеукрепляющих, дегидратирующих средств, ангиопротекторов, миорелаксантов, транквилизаторов, а также ферментов, анальгетиков, ноотропов, а иногда и гормональных препаратов. Как правило, эффективность лечения была незначительной, что позволяло говорить о резистентности психосоматических алгических состояний в отношении традиционной, проводимой с учетом сосудистого и мышечного генеза болевых проявлений, терапии.

Учитывая важнейшую роль депрессии в патогенезе различных алгических проявлений, ведущее положение в лечении этих больных должны занимать антидепрессанты и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия.

При астенической и тоскливой депрессиях (субдепрессиях и скрытых) на ранних возрастных этапах (0-9 лет) для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения обладающих антидепрессивным действием препаратов растительного происхождения – экстракта элеутерококка, настойки заманихи, лимонника, которые не только умеренно стимулируют центральную нервную систему, но и усиливают активное торможение в случаях его недостаточности (Турова А.Д., 1974). Причем необходимо учитывать то, что элеутерококк нормализует артериальное давление, тогда как заманиха в малых дозах несколько повышает, а в больших понижает артериальное давление. Кроме того, эффективность этих средств выше при сочетании с биостимуляторами растительного происхождения – зверобоем, лавандой, девясилом, чистотелом, дягилем и седативными препаратами, оказывающими успокаивающее действие на ЦНС, – настойкой валерианы, пустырника, пассифлоры, боярышника. Обычно назначается один из антидепрессивных препаратов и один из седативных препаратов в каплях по числу лет жизни. Адаптоген 2 раза в день, утром и в обед (в возрастных), а седатик 2 – утро, вечер – или 3 раза в день за 30 мин. до еды (в половинных дозах).

Курс лечения – от 2 нед. до 2 мес.. Если фитотерапия недостаточно эффективна после 2-недельного лечения, необходимо усилить терапию назначением одного из антидепрессантов со слабым седативным или стимулирующим, без холинолитического, действием – азафен до 12,5-50 мг, в малых дозах – до 12,5 мг, – обладающий активирующим действием (Райский В.А., 1988), и пиразидол до 12,5-25 мг, в малых дозах выявляющий тимолептическое и активирующее действие, в больших дозах – тимолептическое и седативное (Машковский М.Д. и др., 1983), в сочетании с транквилизаторами в основном дневного действия, – мебикар до 150-300 мг, мезапам до 5-10 мг в сутки, иногда седуксен (реланиум) на ночь до 2,5 мг. В более старшем возрастном периоде (10-11 лет) в соответствии с общими положениями терапии депрессии дозы антидепрессантов (азафен, пиразидол) следует увеличить, а в случаях средне выраженной депрессии можно использовать амитриптилин до 25 мг, мелипрамин до 25 мг в сутки в комбинации с транквилизаторами, обладающими активирующим действием.

В младшем и среднем подростковом периодах (12-15 лет) дозы применяющихся антидепрессантов составляют: азафен до 150 мг, пиразидол до 75-100 мг, амитриптилин до 50-75 мг и мелипрамин до 37,5-50 мг в сутки. Соответственно в больших дозах применяются и транквилизаторы. Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды обычно назначаются ноотропы с выраженным активирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг, пиридитол до 100-400 мг и сермион до 10-40 мг в сутки.

Терапию тревожной депрессии (обычно субдепрессии) в возрасте до 9 лет следует осуществлять также с помощью препаратов растительного происхождения с антидепрессивной и седативной (противотревожной) направленностью действия, только при этом седатики (валериана, боярышник, пустырник, ново-пассит, пассифлора, синюха) используются в возрастных дозировках, адаптогены (элеутерококк, заманиха, родиола, лимонник), а также биостимуляторы (зверобой, лаванда, девясил и др.) – в половинных от возрастных дозах.

Наиболее адекватным из седативных сборов в этих случаях является ново-пассит, включающий наряду с пассифлорой, валерианой, хмелем, черной бузиной и боярышником мелиссу и зверобой, обладающие наряду с седативным антидепрессивным действием (Дмитриева И.В., Дмитриева Т.Н., 1994). Нередко уже в начале лечения необходимо использовать антидепрессанты с седативным характером действия – амитриптилин до 12,5-25 мг, азафен до 50 мг и пиразидол до 25 мг в сутки – в сочетании с транквилизаторами (нозепам, тазепам, элениум, реланиум) в малых дозах. В старших возрастах дозы антидепрессантов следующие: амитриптилин до 50-75 мг, пиразидол до 75-100, азафен до 150-200 мг в сутки, с соответствующим повышением доз транквилизаторов до возрастных. При большой выраженности тревоги и страхов необходимо дополнительно применять нейролептики – терален, хлорпротиксен – в малых дозировках. Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта желательно использовать пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг в сутки.

При смешанном, астенотревожном варианте (средне выраженной) депрессии из антидепрессантов используются в основном пиразидол и азафен с добавлением адаптогенов, транквилизаторов и ноотропов, а при тревожно-тоскливом – амитриптилин и мелипрамин с транквилизаторами и ноотропами седативного действия в возрастных дозировках. При наличии выраженных истерических проявлений требуется назначение нейролептиков – сонапакса или неулептила, а ипохондрических – френолона или этаперазина в малых дозировках.

Наряду с антидепрессантами при лечении различных алгических проявлений можно использовать отдельные препараты, имеющие дополняющее и вместе с тем целевое предназначение. Так, при лечении цефалгий, особенно в ранние возрастные периоды, с большим, чем другие седатики, эффектом действует ново-пассит – по 1 капле на год жизни 2-3 раза в день до еды. Сопровождающие часто головные боли, головокружения устраняются добавлением настоя цветов боярышника (1 ч. л. на 200.0 кипятка) по 1 ст. л. 3 раза в день или настойки – по 1 капле на год жизни 3 раза в день до еды.

При выраженных головных болях с определенной пароксизмальностью и значительной продолжительностью в сочетании с антидепрессантами, не обладающими холинолитическим действием – азафен, пиразидол в возрастных дозировках, – обязательно назначать транквилизаторы с относительно выраженным противотревожным и вегетостабилизирующим действием – мебикар, бромазепам, элениум, реланиум в возрастных, а также фенозепам в малых дозах. Препаратом выбора в таких случаях является бромазепам.

Алгические проявления в опорно-двигательном аппарате, обычно конверсионные, чаще миалгии, могут устраняться, особенно у маленьких детей, отваром тимьяна ползучего (чабреца) – 15 г на ст. воды, по 1 ч. л. 3 раза в день. Достаточно быстро миалгии и артралгии купируются относительно высокими дозами антидепрессантов с учетом типологического варианта депрессии и дополнительным назначением транквилизаторов с выраженным миорелаксирующим действием и нейролептиков – френолона, сонапакса, неулептила в малых дозах.

Проведение патогенетически направленного лечения способствовало достижению значительного терапевтического эффекта в течение 1-2 недель, что подчеркивает роль депрессии в патогенезе различных алгий.

Высокий терапевтический эффект (выздоровление – 18 и значительное улучшение – 46) достигнут у 64 (71,1%) из 90 больных, получавших антидепрессивную и симптоматическую терапию, у 25 (27,8%) отмечается стойкое улучшение и только у одного (1,1%) больного – незначительное улучшение, тогда как среди больных, получающих симптоматическую терапию, сочетавшуюся часто с седативной, значительное улучшение – у 5(8,3%) из 60 больных, улучшение – у 20 (33,4%), незначительное улучшение – у 5(8,3%) и состояние без перемен – у 30(50%) больных.

Таким образом, алгические проявления, в подавляющем большинстве случаев возникающие в младшем школьном и подростковом периодах, связаны со слабо выраженной, реактивно обусловленной депрессией невротического уровня, развивающейся чаще на биологически (резидуально-органически) и конституционально неполноценной почве. Особенностью депрессивных расстройств является преобладание в большинстве случаев астенической и астенотревожной симптоматики. Наличие аффективных нарушений в структуре различных болевых проявлений и результаты лечения антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами, ноотропами, а иногда и нейролептиками детей и подростков с психосоматической патологией в виде алгий, сочетавшихся с другими вегетососудистыми нарушениями, свидетельствуют об определяющей роли депрессивных, особенно астено- и тревожно-депрессивных, расстройств в патогенезе алгий различной локализации и необходимости дифференцированного использования антидепрессантов в терапии психогенных болей в детском и подростковом возрастах.