Ширяев О. Ю., Гречко Т. Ю., Шамрай А. В.

Ширяев О. Ю., Гречко Т. Ю., Шамрай А. В.

Расстройства личности

Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов

лечебного, пеШфпрического, стоматологического

факультетов и врачей-интернов

ВОРОНЕЖ 2005

I. ВВЕДЕНИЕ

Термин «Расстройства личности» вошёл в современную русскую психиатрию сравнительно недавно. Это совпало с введением в нашей стра­не Международной классификации болезней 10-го пересмотра (в дальнейшем - МКБ-10) и, в свя­зи с этим, новый термин практически вытеснил из официальной психиатрии понятие «психопа­тия». Это представляется вполне оправданным, так как понятие «расстройство личности» позво­ляет шире взглянуть на проблему данной погра­ничной патологии. Однако, учитывая то, что в русской психиатрии традиционно использова­лось понятие «психопатия» возникают опреде­лённые затруднения при постановке диагноза и клинической трактовке личностных аномальных расстройств в рамках современной классифика­ции. Для облегчения задачи в методических ре-комендацияс|. делается попытка перехода от по­нятия традиционной психопатии к современно­му пониманию проблемы расстройств личности.

Отношения врача и больного являются от­ношениями межличностными. Чтобы продуктив­но взаимодействовать с больным, уметь распо­знавать его болезнь и оказывать правильную те­рапевтическую помощь, врачу необходимо ори­ентироваться в особенностях личности больного. Врач любой специальности должен уметь пра­вильно оценить личность своего пациента, для создания конструктивных отношений в ходе процесса лечения, для формирования у больного адекватного отношения к болезни, для проведе-

ния своевременной психотерапевтической кор­рекции в процессе лечения.

Актуальность проблемы

Актуальность изучения проблемы личност­ных расстройств определяется несколькими фак­торами:

1) Относительно большая распространён­
ность личностных отклонений (от 0,7 до 31,1 на
1000 населения); всего 6 - 9 % населения в мире
страдают.

2) Наличие выраженных проблем в межлич­ностных отношениях (у лиц с расстройствами личности часто возникают семейные проблемы, проблемы с трудоустройством и т.д.).

3) Среди людей с расстройствами личности высок процент суицидов.

4) Наличие данной патологии часто стано­вится основой для асоциального поведения и создаёт условия для развития преступной моти­вации.

5) Лица с расстройствами личности в боль­шинстве не годны к военной службе, а также к некоторым специфическим видам профессио­нальной деятельности (связанной с вождением транспорта, ношением оружия и др.).

6) Расстройства личности часто осложняют­ся патологией сферы влечений и болезнями зави­симости.

7) Высока чувствительность к факторам
инициирующим соматическое неблагополучие,
частые и множественные проблемы в соматиче­
ской сфере, постоянные малопродуктивные об-

ращения it врачам-терапевтам, наклонность к самолечению, к составлению жалоб в адрес мед­работников.

Таким образом, не вызывает сомнения необ­ходимость тщательного изучения данной пробле­мы психиатрами и врачами других специально­стей.

Клиническая, задача: больной К., 26 лет, за по­следние месяцы неоднократно обращался к раз-личным врачам, по поводу заболевания горла (хронический фарингит). Во время обращений высказывает глубокую озабоченность состояни­ем своего здоровья, крайне негативно реагирует на термин щ>онический», настаивает на том, чтобы его вылечили «окончательно». Хочет, что­бы «в горле не было ни пятнышка, организм был бы чистым», считает, что может заболеть «ра-ком горла». ГЬрячо настаивает на самых новей­ших методах обследования, «консультациях на высшем уровне», лечении дорогими и дефицит­ными средствами.

В клинической беседе выясняется, что с давних пор тревожно-мнительно относится к болезням, особенно остро звучит воспоминание о смерти мальчика-одноклассника от саркомы костей голени. В возрасте 11-ти лет тяжело перенёс это событие - весь дрожал, принимал успокоительную микстуру, очень боялся уме­реть. Потом стал бояться умереть от занозы, от укуса собаки, отравиться грибами. Сколько себя помнит, всегда был мнительным с тревож­но-ипохондрической напряжённостью, крайне

неуверенным, в себе и своих поступках. Склонен скурпулёзно анализировать то, что он сказал или сделал. Это его очень утомляет, «изводит», но по-другому он не может. В данный момент очень обеспокоен хроническим фарингитом, хо­тя никаких болезненных симптомов в настоя­щее время не чувствует, но его постоянно гло­жет мысль, «что он неизлечимо болен». После отказа в госпитализации устроил сцену в каби­нете врача. Был крайне взволнован. Высказывал мысли о том, что раз его не хотят госпитали­зировать, значит «всё очень плохо, а ему не гово­рят». Придя домой, стал высказывать суици­дальные мысли.

Вопросы: имеющем ли у данного челове­ка признаки расстройства личности? Если да, какого именно. Как необходимо вести се­бя врачу в подобном случае?

Для ответа на вопросы нужно изучить раз­дел «Расстройства личности» частной психиат­рии.

Цель занятия: используя знания по данной теме уметь правильно распознать расстройства личности у пациента, дать грамотные рекомен­дации и своевременно направить к специалисту.

Для достижения поставленной цели не­обходимо решить следующие задачи:

- уметь распознать клинику различных расстройств личности;

- уметь грамотно классифицировать их;

- иметь представление о причинах данного типа расстройств;

- уметь прогнозировать динамику развития того или иного расстройства;

- уметь дать рекомендации пациентам с признаками различных расстройств личности и обосновать направление в психиатрическое уч­реждение.

Основные этапы изучении психопатий:

1. Описательный.

Описание расстройств, сходных с клиникой
психопатий, встречается еще в древних источ­
никах, и

Ph. Pinei (1809) выделял «манию без бреда» как неправильное поведение без признаков пси­хоза. Е. Esqirol (1838) описывал «инстинктивную мономанию». В. Morel (1875) описывал расстрой­ство личности как одно из дегенеративных.

2.Систематизаиионный.

W. Grizinger (1886) - работы, способство­вавшие выделению психопатий из группы деге­неративных психозов^. Krafft-Ebing (1890) - вы­деление некоторых критериев психопатий.

3.Выделение тепмина «психопатии»
только применительно к личностному
уровню расстройств (ранее психопатиями на-

зывали любые психические нарушения). В. X. Кандинский (1883) дал четкое определение психопатии. Подобная необходимость встала в связи с судебной экспертизой. Свои взгляды Кандинский изложил в сборнике «К вопросу о невменяемости». Он считал, что «это состояние не предполагает ни устойчивого нравственного равновесия, ни гармонии между отдельными психическими функциями, но характеризуется таким количеством уклонений от нормы во всех сферах душевной деятельности, что должно быть названо психопатическим». В этот же период И. М. Балинский пришел к подобному выводу, занимаясь судебной оценкой в уголовном про­цессе, и отразил свои взгляда в труде «Эксперти­за по делу Мироновича, Безака и Семеновой» (1885). Окончательно термин «психопатия» ввел I. Koch (1891),

4. Тпиды П. Б. Ганнгпикипа (монография «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», 1933 г.).

1) Формирование чёткого определения -
«психопатия является деформацией характера» и
признаков психопатии:

а) прирожденность;

б) тотальность;

в) нарушение адаптации;

г) стабильность.

2) Введение понятия «динамика» примени­
тельно к психопатиям. До этого в большинстве
клиника психопатий описывалась статично (хотя
Кандинский и Балинский указывали на наличие
периодов «обострения» симптоматики).

3) Предположение, что между конституцио­нальным и ситуационным в патологии психопа­тий нет четких границ, а есть промежуточные формы.

4) Систематика внутри психопатий, то есть выделение определенных групп со сходной кли­никой.

5. Этап развития идей об этиологиче­
ском предпочтении в развитии психопатий.

На этом этапе осуществлялся переход пре­имущества от жесткой биологической обуслов­ленности к средовым влияниям. Шарко (1883) писал о возможности психогенных образований при истерической дегенерации. И. А. Сикорс-кий (1883), Esqirol (1838) отмечали вред сурового или пренебрежительного воспитания для форми­рования характера. В. А. Гиляровский (1929) от­мечал, что врожденной является только неустой­чивость: «Психопатами чаще делаются, чем рож­даются», то есть динамику определяют социаль­ные условия. М. О. Гуревич, О. В. Кербиков, Г. Е. Сухарева выделили группу органических психопатий и отметили функциональный харак­тер нарушений в мозге. О. В. Кербиков внес большой вклад вразвитие учения о психопатиях, описал этиологические группы и варианты их развитии.

6.Этап гюзработки допроса динамики
психопатий.

Начиная с работ П. Б. Ганнушкина, затем труды Н. И. Фелинскои (1963), которая выделила фазы, декомпенсации и психопатические реак­ции и дала им определение. Динамику также

изучали В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, Б. В. Шос­такович, М. Г. Ревенко, Н. А. Опря и др.

7. Изучение проблемы патоморфоза
психопатий.

Исследования А. Я. Левинсон (1959), В. А. Гурьева (1982), В. Я. Сёмке (1982).

8. Этап разработки медикаментозной и психотерапевтической коррекции, экс­ п ертных вопросов* дифференциальной диаг­ностики.

9. Переход от термина «психопатия» к понятию «расстройства личности». В РФ с

1998 года.

Ш. этиология

Считается, что этиология психопатий (рас­стройств личности) полиморфна. Одним из важ­ных факторов их происхождения является на­следственность. Также важно учитывать связь возникновения расстройств личности с индиви­дуальными нарушениями в психофизиологиче­ском развитии человека. Перенесённые в дет­ском возрасте заболевания, травмы головы, не­достаток питания, гормональная дисфункция в дальнейшем могут стать причиной формирова­ния расстройств личности (особенно, таких как истерическая, неустойчивая, эксплозивная). Со­гласно психоаналитической концепции важней­шей причиной расстройств личности являются нарушения в психосексуальном развитии, в формировании особых защитных механизмов. Безусловно важным фактором формирования данной патсш?гии является влияние социального окружения й%рспитания. По существу расстрой­ства личности (психопатий) в целом очень часто представляют собой «развитие» патологических характеров, в одних случаях возникающих на патологической основе, в других - преимущест­венно ситуационно (также при сочетании многих социально-психологических и психогенных фак­торов).

Впервые чёткую этиологическую группиров­ку психопатий представил О. В. Кербиков (схема 1).

ПСИХОПАТИИ
ЯДЕРНЫЕ НАЖИТЫЕ

КРАЕВЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ

ПОСТПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ

ПАТОХАРАК ПСИХОГЕННОЕ

ТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ

Ядерные психопатии

Конституциональные нарушения личности сочетаются с другими сигмами отягощенной на­следственности (проявляются с детства):

- классические (редки):

- незначительная асимметрия лица,

- дисгармония фигуры,

- оживление рефлексов,

- вегетососудистая лабильность;

- гипергидроз; -. покраснение;

- сосудистые спазмы;

- разлитой стойкий дермографизм;

- алгопатии (неясные мигрирующее боли);

- приступы тахикардии. Доказательством роли конституциональных

факторов является также наличие психических заболеваний у родных.

Пример: шизоидное или тревожное рас­стройства личности у ребенка, имеющего в семье больного шизофренией, гипертимное расстрой­ство личности у человека, имеющего среди род­ных больного МДП, «фенилкетонурические» се­мьи.

В последнее время имеется тенденция к уменьшению этой группы, так как в анамнезе всегда прослеживаются психогенные и ситуаци-

онные факторы, и наследственно-биологическое направление теряет популярность.

Нажитые психопатии

OosauutiecKue

Основа - ранняя минимальная мозговая дисфункция (ММД) в сочетании с ситуационны­ми факторами. При наличии ММД до 3,5 лет на­рушается становление психических функций (при появлении органических вредностей после 3,5 лет факторы действуют на уже сформиро­ванный психический остов и лишь видоизменя­ют его по органическому типу, могут возникать психопатоподобные расстройства, но не психо­патии). Если ММД маловыраженная, то при на­личии благоприятной среды личность не нару­шится.

Постгщоиессиалъные

Отноеят|ря к мозаично шизоидному кругу (Наджаров'щА., 1977). Их наличие спорно. Не­которые относят их к варианту патологического развития личности (см. «Динамика психопатий»). В МКБ-10 они входят в рубрику «Шизотипиче-ское расстройство».

Краевые

Находятся «на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравне­нию с врожденной биологической неполноценно­стью». Роль биологических факторов незначи­тельна, В анамнезе чаще всего имеется:

- неадекватное воспитание («Золушка», без­
надзорность),

- плохая среда,

- потеря родителя(-ей),

-развод родителей, несчастливый брак, -незаконнорожденность.

Процесс становления краевых психопатий может осуществляться несколькими путями. Наиболее частый - патохарактерологическое раз­витие личности.

Основа - хроническое воздействие микро­стресс-факторов. У ребенка, еще не имеющего в психическом резерве адекватных психологиче­ских защит, возникают при этом неадаптивные поведенческие реакции (протест, отказ, имита­ция, элементарные истерические, астенические реакции, реакции возбудимого типа). Вследствие длительности процесса эти реакции «вплетаются» в личность, становятся ее неотъемлемой частью и в дальнейшем определяют всю ее структуру* ре­бенок начинает реагировать на факторы любого качества и интенсивности (даже незначитель­ные) только этими неадаптивными реакциями, так как другого варианта защиты (непатологиче­ского) у него нет. Эти реакции закономерно вы­зывают негативную реакцию окружающих, что еще больше травмирует больных и вызывает уси­ление все тех же нездоровых качеств личности, то есть формируется порочный круг. Среди та­ких черт - ранимость, отгороженность, интра-вертированность с формированием шизоидного типа, вспыльчивость, злобность с формировани­ем возбудимого типа и др.

Психогенное развитие

Постреактивное = посттравматическое (ПРР).

Реактивные состояния, дающие начало ПРР, различны в разном возрасте.

До 6 лет дети реагируют на сильную психо­травму преимущественно аффективно-шоковой реакцией. Она относится к острому психотиче­скому реагированию. Описывалась К. Kleist (1917) как «психоз ужаса». Носит транзиторный характер. Психотравмой в этом случае являются стрессоры крупного масштаба или угрожающие жизни и здоровью (пожар, авария, чья-либо тра­гическая гибель на глазах у ребенка и др.).

Бывает в двух формах, протекающих на фоне эмоционального кризиса. Гиперкинетиче­ская - «двигательная буря», стремление бежать (фугиформная реакция) с нарушением ориенти­ровки, длительностью до 25 минут.

Гипокинетическая - аффектогеннный сту­пор, мутизм, безучастность к окружающему дли­тельностью gV> 3-х суток.

После ^^охода из психоза обычно остается пугливость, двигательная расторможенность, беспокойство, невротические реакции детства (тики, заикания), - это признаки неблагоприят­ной динамики с возможностью возникновения личностных нарушений.

После 6 лет дети чаще начинают реагиро­вать депрессией. При этом тяжесть депрессии может не соответствовать ее внешним призна­кам; очерченная клинически депрессия может регистрироваться врачом только с 10 лет. Объек­тивности оценки тяжести способствует психоло­гическое обследование, которое выявляет выра­женную охваченность переживаниями психо-травмирующей ситуации, многообразные аф-

фективные расстройства депрессивного ряда с преобладанием тяжелого зафиксированного страха (ужаса) и значительную дезорганизацию психики.

В случаях, когда после отрыва от психо­травмы начинает действовать механизм само­движения (то есть дети фиксируются на своих переживаниях и, хотя ситуация уже перестала иметь место, продолжаются навязчивые фанта­зии, формируется сверхценный характер пере­живания, остается эмоциональное напряжение, пугливость, отгороженность), очень быстро фор­мируются болезненные личностные изменения.

При повторных сильных психотравмах с аффективным реагированием изменение лично­стных свойств может развиваться при астениза-ции ребенка - «депрессии истощения» P.Kielholz. С продолжением травматизации каждая депрес­сия принимает все более устойчивый характер и постоянное аффективное напряжение приводит к астенизации и развитию вышеперечисленной симптоматики.

Факторами, способствующими возникнове­нию механизма самодвижения и «депрессий ис­тощения», возможно, являются органическая дисфункция и акцентуации в преморбиде, т.к. не все лица, перенесшие подобное психотравмиро­вание, в дальнейшем приобретают личностное расстройство (порой изменения носят лишь пар­циальный характер - появляются отдельные чер­ты, наподобие сенситивности, недоверчивости, интравертированности и т. д..

Важно заметить переход от преимуществен­но психогенного реагирования на травмы к той

стадии, когда поведение ребенка характеризует­ся больше дисгармоничными личностными пат­тернами.

Обычно внимание к такому ребенку привле­кается поздно, когда появляются выраженные нарушения: промискуитет - беспорядочные по­ловые связи - (чтобы почувствовать себя уверен­нее), повторные поджоги (чтобы отомстить всем), другие криминальные поступки, убийство источ­ника психотравмы.

При своевременной коррекции подобные расстройства у детей достаточно легко устра­нить.

Постневротическое развитие.

Формируется длительно. Вначале хронифи-цируется невроз. Постепенно зместо чисто нев­ротической, симптоматики появляются другие черты: неустойчивость интересов, невозмож­ность сосрёщгочиться, педантизм, эгоизм, аф­фективная логирка, аффективно-нейтральные на­вязчивости (умственная жвачка), генерализован­ная тревожность. Встречаются истерический, ипохондрический, ананкастный и эксплозивный варианты ПНР (невротическое ипохондрическое развитие следует отличать от патологического ипохондрического - см. далее).

Пример ПНР - развитие после длительного периода тайхинофобии - (Satomura A., 1978) -боязни показаться смешным в глазах уважаемых лиц. Формируется в условиях специфических на­циональных традиций (Япония). Постепенно приводит к приобретению психастенических черт характера - педантичности, добросовестно-

сти, аккуратности, непоколебимости, чрезмерно­му чувству долга. Частота заболеваемости - 40 % мужского населения Японии. На фоне подобного расстройства часто возникают депрессии с ин­дивидуальной значимостью депрессогенной си­туации, т.е. эндогенно предрасположенные.

Психосоматическое развитие.

Наблюдается при хронизации психосомати­ческих заболеваний. Эмоциональные реакции соматизируются. Растет сенситивность. Усилива­ется раздражительность, появляются такие чер­ты как конфликтность, экстравертированность, гневливость (экстраггунитивный тип реагирова­ния - направление враждебности вовне на окру­жающих в условиях фрустрации).

Основа - соматическая постстрессовая без­защитность.

Таблица 1.

Типичные варианты декомпенсаций при психопатиях

 

Тип психопатии	Типичные варианты декомпенсаций
Паранойяльная	Реактивный параноид, реак­тивная депрессия
Шизоидная	Неврастения, невроз навяз-чивостей, реактивная депрес­сия
Неустойчивая	Алкоголизм, наркомания, правонарушения, симуляция, тюремное заключение
Эксплозивная	Алкоголизм, наркомания, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение
Истерическая	Истерический невроз, исте­рические реактивные психо­зы, депрессия, демонстратив­ные суициды
Психастениче­ская	Невроз навязчивости, ипо­хондрический невроз, депрес­сия с суицидальными тенден­циями, алкоголизм
| Астеническая	Неврастения, депрессия, ипо­хондрический невроз, исте­рические раекции

3.Невротические реакции.

Встречаются чаще всего. Похожи на невро­зы, но более кратковременные и менее выраже­ны. Отличаются от непсихопатических невроти­ческих реакций:

1) легче возникают,

2) легко рецидивируют,

3) более стойки.

Примеры: астенические реакции, истериче­ские (афония, удушье, тошнота, параличи, при­падки («истерики») - приступы с внезапным па­дением, подергиваниями мускулатуры психоген­ного происхождения), кратковременные или ма-ловыраженные депрессивные реакции (грусть, печаль), навязчивости (болезненное мудрствова­ние), нарушения влечений. Не отмечено невро­тических реакций у возбудимых психопатов.

4. ПсыЬсогенные депрессии невротического
уровня. ^ч "я

ВстречШ»тся как и невротические реакции и у непсихойатических личностей (т.е. являются неспецифическими нарушениями).

Ранее подобные явления относили к депрес­сивному неврозу, в настоящее время этой рубри­ки не существуют и их относят к дистимии (F34.1) или к нарушениям адаптации (F43.2) (МКБ-10). Эти расстройства более длительны и выражены, чем невротические депрессивные ре­акции. Их отнесение к динамическим проявле­ниям психопатий оправдано в связи с большой частотой встречаемости у лиц с расстройствами личности. Отличия от подобных нарушений у не-

психопатических личностей сходны с таковыми при невротических реакциях,

К психогенным невротическим депрессиям склонны лица с сенситивностью, уязвимостью, болезненной эмотивностью. *При примитивности склада личности и малой ее дифференцирован-ности, отсутствии глубины переживаний чаще возникают острые реактивные состояния психо­тического уровня.

5. Фазовые состояния. Основные признаки фаз:

1) Начинаются и кончаются внезапно.

2) Нет видимых причин.

3) Отчетлива тенденция к повторению.

4) Сезонны или соответствуют биоритму, на­чинаются чаще утром.

5) Не сопровождаются усилением личност­
ных нарушений.

Причины неизвестны. Возможно участие и эндогенных и реактивных факторов. Можно ска­зать, что фаза «более эндогенна», чем декомпен­сация и «менее эндогенна», чем циркулярная де­прессия. Выли описаны у циклотимных психопа­тов П.Б.Ганнушкиным, но они присутствуют и у других типов. Чаще встречаются у истериков (истерошизоидов, истеровозбудимых), психасте­ников, мозаичных, возбудимых

У подростков чаще бывают эпизоды.

Маниакальные фазы.

Появляются к 16-18 годам. Со временем уд­линяются и могут протекать годы⁴"Появляется ощущение полного счастья, радости, опьяненно-

сти, подъема, уверенности в себе, в своих воз­можностях, обострение мнестических способно­стей. Но это продолжается недолго. Постепенно по мере взросления работоспособность падает, появляются неприятные соматические ощуще­ния, возбужденность трансформируется в пере­возбужденность, бессонницу. Может наблюдать­ся маскированная мания с приподнятым или гневливым фоном настроения и ипохондрично-стью, больные склонны посещать врачей в поис­ках причины плохого самочувствия.

Депрессивные фазы.

Чаще начинаются к 15-20 годам. С возрас­том становятся более продолжительными и по­лиморфными. В клинике может наблюдаться тоска, тревога., слезливость, подавленность, чув­ство витальности (внутренняя боль, неудобство под «ложечкой», расстройства ЖКТ, аппетита, бессонница}. Реже бывает адинамия, анестезия, деперсонализ^цокпно-дереализационные рас­стройства. Иногда усиливаются идеи самообви­нения, возрастает саморефлексия.

Часто сочетание с другими психопатологи­ческими нарушениями: астеническими явления­ми, навязчивостями, истерическими наслоения­ми. Появляются психосоматические заболевания. При относительной сохранности влечения, появ­ляется «срыв нравственности», эпизоды промис­куитета, онанизм с чувством стыда и вины.

Дисфорические фазы.

Чаще у возбудимых, шизоидных, мозаичных психопатов.

l.ITo степени тяжести выделяют психопа­тин:

а) Тяжёлая - характеризуется выраженной
социальной дезадаптацией. Декомпенсация на­
ступает от незначительных поводов или без ви­
димых причин. На высоте декомпенсации кар­
тина нарушений может достигать психотическо­
го уровня (тяжёлые дисфории, глубокие депрес­
сии, сумеречные состояния сознания и др.). На­
рушения поведения могут проявляться уголов­
ными преступлениями, суицидальными атаками,
другими действиями/ грозящими тяжкими по­
следствиями для самого психопата или для дру­
гих. Такие лица рано бросают учёбу, практиче­
ски не работают, живут за счёт других, семейные
связи не стремятся поддерживать. Компенсация
состояния всегда бывает неполной и непродол­
жительной. Самооценка частичная или вовсе не­
правильная. Критика к своему поведению сни­
жена.

б) Выраженная - компенсация состояния
непродолжительная. Декомпенсация возникает
от незначительных поводов. Тяжёлые нарушения
поведения возникают в неблагоприятных психо-
травмирующих ситуациях. Социальная адапта­
ция неполная и нестойкая. Работу и учёбу то бро­
сают, то возобновляют. Способности остаются
нереализованными. Отношения с близкими пол­
ны конфликтов или отличаются патологической
зависимостью. Самооценка черт характера и
критичность к своему поведению несовершенны
и противоречивы.

в) Умеренная - Социальная адаптация не­устойчива, снижена или ограничена. Легко воз­никают срывы, обусловленные психотравми-рующей ситуацией. Декомпенсации проявляются в заострении психопатических черт и наруше­ниях поведения, которые обычно не достигают крайних степеней. Семейные отношения отли­чаются дисгармоничностью и крайней избира­тельностью контактов (чрезмерная привязан­ность к одним членам семьи и разрыв с други­ми). Оценка своего характера относительно пра­вильная, хотя и неполная. Критика к своему по­ведению не всегда глубокая.

2. Клиническая классификация

Согласно классификации МКБ-10 (DSM4V) все расстройства личности принято делить на три группы; j которые объединяются наиболее рельефным^ фертами личностного радикала ин­дивида. *%^

I Расстройства личности с проявлениями

странностей н эксцентричности. Включает: параноидное, шизоидное, шизотипическое расстройство личности.

П. Расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и ла­бильности. Включает: истерическое, нарцис-сическое, пограничное, антисоциальное).

Пограничный подтип.

Название происходит от пограничности ме­жду неврозом, шизофренией и аффективным расстройством (ранее назывался «амбулаторной, псевдоневротической шизофренией).

Основная черта - нарушение восприятия се­бя и других, коммуникативного поведения, сплиттинг - неумение интегративно восприни­мать позитивные и негативные стороны в окру­жающих. Вследствие этого любой намек на не­идеальное к ним отношение вызывает у таких людей чувство обиды, предательства, одиночест­ва, закономерно возникает хроническое чувство пустоты (вследствие неопределенности образа «Я»), постоянное нахождение в психическом кри­зисе. Могут возникать субпсихогаческие эпизо­ды, часты суициды как крик о помощи стра­дающего от одиночества, промискуитет в поис­ках общения. В общении с близкими выражен­ная аффективная и поведенческая нестабиль­ность, большая интенсивность,

Диагностические критерии:

1) Нарушение и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпоч­тений; включая сексуальные.

2) Склонность вовлекаться в нестабильные, но интенсивные взаимоотношения, веду­щие к частым эмоциональным кризисам.

3) Чрезмерное стремление избегать одиноче­ства.

4) Периодические угрозы и акты самопо­вреждения.

5) Хроническое чувство пустоты.

Г. Антисоциальное расстройство лично­сти (соответствует сочетанию черт неустой­чивой и эксплозивной психопатии) - 3 % сре­ди мужчин и 1 % среди женщин. В МКБ-10 эта группа рассматривается в качестве «дис-сощхативных личностей».

У мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. В местах отбывания наказаний - до 75 %. Прослеживаются наследственные детерми­нанты. Часто имеется ММД.

Определение: д езадаптивное поведение и игнорирование прав окружающих.

Общаяч характеристика: крайне негативно относятся к >&зличным социокультзфным нор­мам и ограничениям. Социальная дазадаптация выражена максимально.

Непреложное убеждение в возможности дос­тижения потребностей любым путем ведет к ан­тисоциальным поступкам. Начинается это с де-виантного (отклбняющегося) поведения. Вначале преобладают антидисциплинарные девиации (прогулы, побеги, драки, употребление спиртных напитков. Затем присоединяются делинкветные девиации: издевательство над младшими с отби­ранием денег, угон велосипедов с целью пока­таться, домашние кражи. В конце появляется криминальное поведение: воровство, грабеж, убийство.

Повышенная ориентировка в окружающем, лживость, лидерские качества позволяют мани­пулировать окружающими им в ущерб, эксплуа­тируют.

Многие при этом формально никогда не вступают в конфликт с законом, но остаются лживыми и безответственными на работе.

Диагностические критерии:

1) неспбсобность соблюдать принятые в об­ществе нормы и вести себя в соответствии с законом - повторное совершение дейст­вий, которые могут послужить поводом для ареста;

2) склонность ко лжи, частые и повторные обманы окружающих, стремление полу­чить личную выгоду или удовольствие иг­норируя интересы окружающих, а также используя вымышленные имена;

3) импульсивность поступков или неспособ­ность к планированию;

4) раздражительность и агрессивность - по­вторные драки или нападения;

5) безрассудное игнорирование личной безо­пасности или безопасности окружающих;

6) безответственное отношение-к своим обя­занностям, проявляющееся в неспособно­сти сосредоточиться на выполнении рабо­ты или в нарушении финансовых обяза­тельств;

7) неспособность к сочувствию, проявляю­щаяся в равнодушии или стремлении ра­ционально объяснить свои поступки, свя­занные с нанесением обид окружающим,

плохими отношениями с ними, либо с со­вершением кражи; 8) возраст пациента не моложе 18 лет.

III. Расстройства личности с проявлениями преимущественно тревоги и страха (в отече­ственной психиатрии соответственно -тор­мозимые, психастенические психопатии)

А. Обсессивно-компульсивное расстрой­ство личности (соответствует понятию ананкастное расстройство в МКБ-10, психа­стеническая психопатия в отечественной психиатрии).

Определение: доминирует стремление к со­вершенству и отсутствие гибкости.

Общая ^рактеристика: высокий уровень личностной^тйевоги, довольно средний креатив­ный уровень,«$^утствие спонтанности от страха ошибиться, отс^ствие чувства юмора, эмоцио­нальная бедность. По 3. Фрейду ведущими явля­ются три черты: педантичность, бережливость и упрямство. Нарушение возникает чаще у муж­чин. Имеется наследственная заинтересован­ность, прослеживаются нарушения воспитания (повышенная строгость). Из-за постоянного стра­ха ошибиться работа не приносит радости.

В старости часто возникают депрессии из-за несоответствия усилий результату. Высок риск развития ИБС (чувство постоянной нехватки времени).

В целом по сравнению с другими расстрой­ствами действуют более зрелые механизмы пси­хической защиты (рационализация).

Диагностические критерии:

1) поглощённость деталями, правилами, спи­сками, приказами, организацией или пла­нированием в такой степени, что основ­ная цель работы теряется;

2) стремление к усовершенствованию, кото­рое мешает завершить выполнение дел;

3) чрезмерная занятость работой и достиже­нием результатов до такой степени, что исключается возможность отдыха и дру­жеского общения;

4) чрезмерная совестливость, скурпулёзность и отсутствие гибкости в вопросах морали, этики или нравственных ценностей;

5) неспособность избавляться от изношен­ных или ненужных вещей, даже если они не связаны с сентиментальными воспоми­наниями;

6) нежелание делить ответственность или работу с другими, за исключением случа­ев, когда другие выполняют работу в пол­ном соответствии с требованиями паци­ента;

7) скупость в отношении себя или окружаю­щих; деньги часто откладываются про за­пас на «чёрный день»;

8) ригидность и упрямство, неспособность к компромиссам.

Б. Расстройство личности в виде избега­ния (уклонения) (соответствует понятию тревожное расстройство в МКВ-10; отдель­ные варианты шизоидной и астенической психопатин в отечественной психиатрии).

Определение: робкая или застенчивая лич­ность.

Общая характеристика: глубоко интравер-тированные вследствие заниженной самооценки люди, скованные и неуверенные в себе. Часто преувеличивают негативное к себе отношение. Демонстративно избегают контактов, услужливы, затрудняются обращаться к другим с просьбами. Семью создают только в случае идеального отно­шения партнёра. Затруднён профессиональный рост, известность. Часто декомпенсируются по типу тревожно-депрессивных состояний.

Диагностические критерии:

1) стремление избегать профессиональной деятел*Й$£сти, требующей общения с дру­гими людьми, из-за опасений критики, неодобрения или недовольства; ^

2) нежелание встуйать в к^фйнзр с людьми, если есть подозрение, что они не будут испытывать к ним чувство симпатии или любви;

3) сдержанность в интимных отношениях из-за страха перед упрёками или насмеш­ками со стороны партнёра;

4) обеспокоенность возможностью критиче­ского отношения и неодобрения со сторо­ны окружающих;

5) подавление эмоций приобщении и незна­комыми людьми из-за чувства собствен­ной неполноценности;

6) убеждённость в собственной неспособно­сти к социальным контактам, отсутствие личного обаяния или превосходстве окру­жающих;

7) нежелание брать на себя ответственность или участвовать в новых видах деятельно­сти из-за опасения оказаться в затрудни­тельном положении.

В. Зависимое расстройство личности (не имеет аналога у отечественных и зарубеж­ных авторов, есть только в DSM-IV). Распро­страненность - 2,5 % всех расстройств лич­ности, встречается чаще у женщин.

Определение: преимущественно зависимая от других и покорная личность.

Общая характеристика: Низкая самооценка, неуверенность в себе. Страх выражения агрес­сивных и сексуальных побуждений. Пессимисти­ческое видение действительности. Избегание от­ветственности. Тревога при необходимости вы­полнения лидерских функций. Дела, которые на­до выполнить самостоятельно, вызывают про­блемы, под руководством кого-либо все идет хо­рошо. Утрата значимых отношений с домини­рующим лицом может привести к депрессии. По­стоянное желание быть кем-то опекаемыми. Круг общения включает только доминирующих лиц.

Отсутствие самостоятельности ведет к на­рушению профессионального роста.