II. Определение основных понятий

Психопатия - патологическое состояние, относящееся к пограничным, характеризующее­ся дисгармоничностью всего психического скла­да личности, представляющее собой постоянное (сохраняющееся в течение всей жизни) свойство индивидуума, препятствующее адаптации субъ­екта в обществе.

Психопатия представляет собой «уродство характера», которое не имеет в своей основе ка­кие-либо деструктивные процессы, определяемые патологоанатомически, им не свойственны фор­мальные психопатологические расстройства (бред, галлюцинации). Психопатические лично­сти, как правило, не чувствуют и не считают се­бя больными.

Таким образом, основными характеристи­ками психопатий являются:

1. Заболевание формируется только в со­
циуме.

2. Охватывает всю личность. Проявляется в широком диапазоне ситуаций, но наиболее вы­ражены нарушения эмоционально-волевой сфе­ры. Интеллект сохранен.

3. Нарушает адаптацию (активную приспо­собляемость) человека в социальной среде. При этом страдает сам индивидуум или окружающие.

4. Проявления обычно достаточно стойки.

5. Тип поведения значительно отклоняется от традиционно принятого в данной социокуль­турной среде.

Расстройства личности - согласно Между­народной классификации болезней 10-го пере­смотра (MiPSclO) - длительно существующие, глу­бокие и стш$ие расстройства характера, деза-даптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности.

Основными диагностическими критериями любого типа расстройств личности являются:

1. Стойкце стереотипы восприятия и пове­дения индивидуума в целом отчетливо отличают­ся от ожидаемых в данной культуре норм.

2. У субъекта длительное время имеются межличностные трудности в различных сферах жизни (на работе, в семье).

3. Наличие эгосинтонных моделей поведе­ния, приемлимых личностью.

4. Скрытая защитная реакция в виде трево­ги.

5. Недостаток сочувствия (сопереживания).

6. Признаки незрелости, незавершённого
развития (инфантилизм).

Акцентуация характера - переходное со­стояние между психопатией и нормой (крайний вариант нормы), выражающееся в заострении, гиперболизированности какой-то отдельной чер­ты характера.

Будучи крайним вариантом нормы, акцен­туации могут быть преморбидным фоном, пред­располагающим фактором для развития психо­генных расстройств (острых аффективных реак­ций, психопатических развитии). При акцентуа­циях отдельные черты характера чрезмерно уси­лены, вследствие чего обнаруживается избира­тельная уязвимость в отношении определённого рода психических воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Транзиторное расстройство личности -

современное, согласно МКБ-10, определение за­острения некоторых черт характера (аналог ак­центуации), которое диагностируется до 25 лет.

Типы акцентуаций (транзиторных рас­стройств) сходны с типами расстройств личности (психопатиями).

Ш. этиология

Считается, что этиология психопатий (рас­стройств личности) полиморфна. Одним из важ­ных факторов их происхождения является на­следственность. Также важно учитывать связь возникновения расстройств личности с индиви­дуальными нарушениями в психофизиологиче­ском развитии человека. Перенесённые в дет­ском возрасте заболевания, травмы головы, не­достаток питания, гормональная дисфункция в дальнейшем могут стать причиной формирова­ния расстройств личности (особенно, таких как истерическая, неустойчивая, эксплозивная). Со­гласно психоаналитической концепции важней­шей причиной расстройств личности являются нарушения в психосексуальном развитии, в формировании особых защитных механизмов. Безусловно важным фактором формирования данной патсш?гии является влияние социального окружения й%рспитания. По существу расстрой­ства личности (психопатий) в целом очень часто представляют собой «развитие» патологических характеров, в одних случаях возникающих на патологической основе, в других - преимущест­венно ситуационно (также при сочетании многих социально-психологических и психогенных фак­торов).

Впервые чёткую этиологическую группиров­ку психопатий представил О. В. Кербиков (схема 1).

ПСИХОПАТИИ
ЯДЕРНЫЕ НАЖИТЫЕ

КРАЕВЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ

ПОСТПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ

ПАТОХАРАК ПСИХОГЕННОЕ

ТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ

ПОСТРЕАКТИВНОЕ НЕВРОТИЧЕСКОЕ

Схема 1.

Определение основных понятий:

Ядерные психопатипн - психопатии, воз­никающие только вследствие психопатической наследственности или наследственных заболева­ний

Нажитые психопатии - психопатии, воз­никающие вследствие воздействия каких-либо факторов в течение жизни человека

Краевые психопатии - психопатии, возни­кающие, в основном, в результате действия пси­хогенных и ситуационных факторов

Органические психопатии - психопатии, возникающие вследствие воздействия экзогенно-органических факторов в возрасте до 3,5 лет при условии полнго затухания органического процес­са и относительной сохранности интеллектуаль-но-мнестической сферы

Постпродессуадьная психопатии - психо­патия шизоидного типа, возникшая в результате единичного в жизни, рано перенесенного, чаще стертого шизофренического шуба без признаков прогредиентности

Патохарактерологическое развитие лич­ности - процесс становления краевой психопа-тиии в результате хронического психогенного микротравматизирования ребенка (неадекватное воспитание, плохая микросреда), вызывающего ответную реакцию ребенка, которая закрепляет­ся и становится постоянным свойством личности

Психогенное развитие ~ процесс возник­новения краевой психопатии после психотрав­мы, значимой для индивидуума, несмотря на прекращение ее действия

Постреа^тивное развитие - вариант пси­хогенного ра||ития, наблюдающийся после ост­рой массивной*цсихотравматизации с очерчен­ным началом в виде реактивного состояния

Невротическое развитие личности - ва­риант психогенного развития, при котором воз­никающий психогенно невроз хронифицируется и через этап невротической депрессии транс­формируется в психопатию

Психосоматическое развитие - процесс возникновения психопатии, при котором хрони­ческое психосоматическое заболевание ведет к усилению личностного преморбида

Минимальная мозговая дисфункция -

легкая органическая недостаточность, ведущая к

органическим аномалиям развития, но не к де-фицитарному варианту психоорганического син­дрома (органическому дефекту)

Комментарии:

Ядерные психопатии

Конституциональные нарушения личности сочетаются с другими сигмами отягощенной на­следственности (проявляются с детства):

- классические (редки):

- незначительная асимметрия лица,

- дисгармония фигуры,

- оживление рефлексов,

- вегетососудистая лабильность;

- гипергидроз; -. покраснение;

- сосудистые спазмы;

- разлитой стойкий дермографизм;

- алгопатии (неясные мигрирующее боли);

- приступы тахикардии. Доказательством роли конституциональных

факторов является также наличие психических заболеваний у родных.

Пример: шизоидное или тревожное рас­стройства личности у ребенка, имеющего в семье больного шизофренией, гипертимное расстрой­ство личности у человека, имеющего среди род­ных больного МДП, «фенилкетонурические» се­мьи.

В последнее время имеется тенденция к уменьшению этой группы, так как в анамнезе всегда прослеживаются психогенные и ситуаци-

онные факторы, и наследственно-биологическое направление теряет популярность.

Нажитые психопатии

OosauutiecKue

Основа - ранняя минимальная мозговая дисфункция (ММД) в сочетании с ситуационны­ми факторами. При наличии ММД до 3,5 лет на­рушается становление психических функций (при появлении органических вредностей после 3,5 лет факторы действуют на уже сформиро­ванный психический остов и лишь видоизменя­ют его по органическому типу, могут возникать психопатоподобные расстройства, но не психо­патии). Если ММД маловыраженная, то при на­личии благоприятной среды личность не нару­шится.

Постгщоиессиалъные

Отноеят|ря к мозаично шизоидному кругу (Наджаров'щА., 1977). Их наличие спорно. Не­которые относят их к варианту патологического развития личности (см. «Динамика психопатий»). В МКБ-10 они входят в рубрику «Шизотипиче-ское расстройство».

Краевые

Находятся «на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравне­нию с врожденной биологической неполноценно­стью». Роль биологических факторов незначи­тельна, В анамнезе чаще всего имеется:

- неадекватное воспитание («Золушка», без­
надзорность),

- плохая среда,

- потеря родителя(-ей),

-развод родителей, несчастливый брак, -незаконнорожденность.

Процесс становления краевых психопатий может осуществляться несколькими путями. Наиболее частый - патохарактерологическое раз­витие личности.

Основа - хроническое воздействие микро­стресс-факторов. У ребенка, еще не имеющего в психическом резерве адекватных психологиче­ских защит, возникают при этом неадаптивные поведенческие реакции (протест, отказ, имита­ция, элементарные истерические, астенические реакции, реакции возбудимого типа). Вследствие длительности процесса эти реакции «вплетаются» в личность, становятся ее неотъемлемой частью и в дальнейшем определяют всю ее структуру* ре­бенок начинает реагировать на факторы любого качества и интенсивности (даже незначитель­ные) только этими неадаптивными реакциями, так как другого варианта защиты (непатологиче­ского) у него нет. Эти реакции закономерно вы­зывают негативную реакцию окружающих, что еще больше травмирует больных и вызывает уси­ление все тех же нездоровых качеств личности, то есть формируется порочный круг. Среди та­ких черт - ранимость, отгороженность, интра-вертированность с формированием шизоидного типа, вспыльчивость, злобность с формировани­ем возбудимого типа и др.

Психогенное развитие

Постреактивное = посттравматическое (ПРР).

Реактивные состояния, дающие начало ПРР, различны в разном возрасте.

До 6 лет дети реагируют на сильную психо­травму преимущественно аффективно-шоковой реакцией. Она относится к острому психотиче­скому реагированию. Описывалась К. Kleist (1917) как «психоз ужаса». Носит транзиторный характер. Психотравмой в этом случае являются стрессоры крупного масштаба или угрожающие жизни и здоровью (пожар, авария, чья-либо тра­гическая гибель на глазах у ребенка и др.).

Бывает в двух формах, протекающих на фоне эмоционального кризиса. Гиперкинетиче­ская - «двигательная буря», стремление бежать (фугиформная реакция) с нарушением ориенти­ровки, длительностью до 25 минут.

Гипокинетическая - аффектогеннный сту­пор, мутизм, безучастность к окружающему дли­тельностью gV> 3-х суток.

После ^^охода из психоза обычно остается пугливость, двигательная расторможенность, беспокойство, невротические реакции детства (тики, заикания), - это признаки неблагоприят­ной динамики с возможностью возникновения личностных нарушений.

После 6 лет дети чаще начинают реагиро­вать депрессией. При этом тяжесть депрессии может не соответствовать ее внешним призна­кам; очерченная клинически депрессия может регистрироваться врачом только с 10 лет. Объек­тивности оценки тяжести способствует психоло­гическое обследование, которое выявляет выра­женную охваченность переживаниями психо-травмирующей ситуации, многообразные аф-

фективные расстройства депрессивного ряда с преобладанием тяжелого зафиксированного страха (ужаса) и значительную дезорганизацию психики.

В случаях, когда после отрыва от психо­травмы начинает действовать механизм само­движения (то есть дети фиксируются на своих переживаниях и, хотя ситуация уже перестала иметь место, продолжаются навязчивые фанта­зии, формируется сверхценный характер пере­живания, остается эмоциональное напряжение, пугливость, отгороженность), очень быстро фор­мируются болезненные личностные изменения.

При повторных сильных психотравмах с аффективным реагированием изменение лично­стных свойств может развиваться при астениза-ции ребенка - «депрессии истощения» P.Kielholz. С продолжением травматизации каждая депрес­сия принимает все более устойчивый характер и постоянное аффективное напряжение приводит к астенизации и развитию вышеперечисленной симптоматики.

Факторами, способствующими возникнове­нию механизма самодвижения и «депрессий ис­тощения», возможно, являются органическая дисфункция и акцентуации в преморбиде, т.к. не все лица, перенесшие подобное психотравмиро­вание, в дальнейшем приобретают личностное расстройство (порой изменения носят лишь пар­циальный характер - появляются отдельные чер­ты, наподобие сенситивности, недоверчивости, интравертированности и т. д..

Важно заметить переход от преимуществен­но психогенного реагирования на травмы к той

стадии, когда поведение ребенка характеризует­ся больше дисгармоничными личностными пат­тернами.

Обычно внимание к такому ребенку привле­кается поздно, когда появляются выраженные нарушения: промискуитет - беспорядочные по­ловые связи - (чтобы почувствовать себя уверен­нее), повторные поджоги (чтобы отомстить всем), другие криминальные поступки, убийство источ­ника психотравмы.

При своевременной коррекции подобные расстройства у детей достаточно легко устра­нить.

Постневротическое развитие.

Формируется длительно. Вначале хронифи-цируется невроз. Постепенно зместо чисто нев­ротической, симптоматики появляются другие черты: неустойчивость интересов, невозмож­ность сосрёщгочиться, педантизм, эгоизм, аф­фективная логирка, аффективно-нейтральные на­вязчивости (умственная жвачка), генерализован­ная тревожность. Встречаются истерический, ипохондрический, ананкастный и эксплозивный варианты ПНР (невротическое ипохондрическое развитие следует отличать от патологического ипохондрического - см. далее).

Пример ПНР - развитие после длительного периода тайхинофобии - (Satomura A., 1978) -боязни показаться смешным в глазах уважаемых лиц. Формируется в условиях специфических на­циональных традиций (Япония). Постепенно приводит к приобретению психастенических черт характера - педантичности, добросовестно-

сти, аккуратности, непоколебимости, чрезмерно­му чувству долга. Частота заболеваемости - 40 % мужского населения Японии. На фоне подобного расстройства часто возникают депрессии с ин­дивидуальной значимостью депрессогенной си­туации, т.е. эндогенно предрасположенные.

Психосоматическое развитие.

Наблюдается при хронизации психосомати­ческих заболеваний. Эмоциональные реакции соматизируются. Растет сенситивность. Усилива­ется раздражительность, появляются такие чер­ты как конфликтность, экстравертированность, гневливость (экстраггунитивный тип реагирова­ния - направление враждебности вовне на окру­жающих в условиях фрустрации).

Основа - соматическая постстрессовая без­защитность.