ІV. Опис етапів медичної допомоги

Розповсюджені гострі неускладнені респіраторні інфекції

Гостра респіраторна інфекція (ГРІ) визначається як будь-яка гостра інфекційна хвороба верхніх або нижніх дихальних шляхів, що супроводжується розвитком респіраторного синдрому та загально інтоксикаційними проявами різного ступеня вираженості. Клінічні прояви багато в чому схожі, диференціювати їх часто неможливо. Респіраторний синдром виступає провідним і проявляється в переважно топічному (локальному) ураженні дихальних шляхів – фарингіт, ларингіт, трахеїт тощо. Збудниками ГРІ можуть бути як віруси, так і бактерії. Інфекції верхніх дихальних шляхів включають в себе гострий риніт, гострий риносинусит, гострий середній отит, фарингіт/тонзиліт і ларингіт. Інфекції нижніх дихальних шляхів включають трахеїт, гострий бронхіт, бронхіоліт та пневмонію.

Ознаки, що характерні для ГРІ:

1. Скарги: більше чи менше виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми – дряпання, значно рідше – біль у горлі, нежить, сухий кашель.

2. Помірна гіперемія, в основному піднебінних дужок, м’якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки із наявністю зернистості (збільшені лімфатичні фолікули).

3. Гіперемія слизової оболонки носових ходів.

4. Мигдалики переважно інтактні (за винятком аденовірусної інфекції).

5. Кон’юнктивіт (виражений більше чи менше, залежно від виду респіраторної інфекції).

6. Ознаки ураження декількох відділів верхніх дихальних шляхів.

7. Для кожного виду є характерним найтяжче ураження певного відділу верхніх дихальних шляхів з розвитком характерної симптоматики.

Антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшої частини неускладнених ГРІ у дорослих і дітей. До таких відносяться наступні топічні діагнози:

- гострий риносинусит,

- гострий середній отит (ГСО),

- гострий фарингіт/гострий тонзиліт,

- гострий ларингіт,

- гострий трахеїт,

- гострий бронхіт,

- бронхіоліт.

Більшість із цих станів, навіть при відсутності антибактеріального лікування, закінчуються одужанням, а ускладнення за відсутності антибіотикотерапії малоімовірні. Таким чином, ці п’ять поширених ГРІ знаходяться в центрі уваги даного протоколу. Нераціональне призначення антибіотиків призводить до медикаментозно-індукованих побічних ефектів, призводить до поширення стійких до антибіотиків мікроорганізмів в суспільстві і збільшення кількості первинних медичних консультацій через хвороби, що здатні до самоліквідації.

Таблиця 1

Середня тривалість деяких гострих респіраторних інфекцій

Гостра респіраторна інфекція	Середня тривалість хвороби
Гострий середній отит	4 доби
Гострий фарингіт/ гострий тонзиліт	1 тиждень
Гострий риносинусит	2,5 тижні
Гострий бронхіт, ларингіт, трахеїт, бронхіоліт	3 тижні

Стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів (антибіотикотерапія)

Для пацієнтів з ГРІ при первинній медичній допомозі або першому контакті з медичним співробітником (наприклад, при наданні невідкладної допомоги) може бути використано три різні стратегії лікування антибактеріальними лікарськими засобами:

· відмова від антибактеріальних лікарських засобів (непризначення),

· відкладене у часі призначення антибактеріальних лікарських засобів (при якому застосування антибактеріальних лікарських засобів дозволяється через певний часовий проміжок, у випадку погіршення клінічного стану або відсутності позитивної динаміки),

· негайне призначення антибактеріальних лікарських засобів.

Спільне рішення лікаря та пацієнта стосовно вибору стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів залежить як від оцінки лікарем ризику розвитку ускладнень у разі утримання від антибіотикотерапії, так і від очікувань пацієнта відносно призначення антибактеріальних лікарських засобів. Перевага відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією відмови від призначення полягає у тому, що воно передбачає призначення антибактеріальних лікарських засобів (виписаний рецепт, розрахована доза та кратність прийому) для незначної кількості пацієнтів, у яких можуть розвинутися ускладнення, і тому, що пацієнти, які очікують призначення антибактеріальних лікарських засобів, можуть бути більш схильними погодитися з таким курсом лікування, ніж з повною відмовою від застосування антибактеріальних лікарських засобів. Саме тому відкладене призначення є важливою стратегією лікування з метою скорочення кількості призначення недоречних антибактеріальних лікарських засобів.

В ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, з метою лікування ГРІ використовують емпіричне антибактеріальне лікування. Перевагу надавати пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

Таблиця 2

Поради лікаря при певних стратегіях антибіотикотерапії

Стратегія антибіотикотерапії	Поради лікаря
Непризначення	· Запевнити, що антибіотики не потрібні в даний час, оскільки вони можуть незначною мірою вплинути на перебіг хвороби, але можуть спричинити побічні реакції (наприклад, діарею, блювання, висипку тощо). · Призначити повторний клінічний огляд в разі, якщо стан пацієнта погіршується або відсутня динаміка
Відкладене призначення	· Запевнити, що антибіотики не потрібні в даний час, оскільки вони можуть незначною мірою вплинути на перебіг хвороби, але можуть спричинити побічні реакції (наприклад, діарею, блювання, висипку тощо). · Надати поради щодо того, коли розпочати прийом антибіотиків (симптоми не зникають протягом двох діб або стан погіршується). Рецепт видати одразу. · Призначити повторний клінічний огляд в разі, якщо стан пацієнта погіршується або відсутня позитивна динаміка через дві доби від початку прийому антибіотиків.
Негайне призначення	Запропонувати негайно розпочати прийом антибіотиків або подальше обстеження та лікування в стаціонарі таким пацієнтам: · в тяжкому стані; · які мають симптоми та ознаки серйозної хвороби та/або ускладнення (пневмонія, мастоїдит, перитонзилярний абсцесс, перитонзилярна флегмона, внутрішньоочні або внутрішньочерепні ускладнення); · які відносяться до групи високого ризику розвитку тяжких ускладнень через вже існуючі супутні хвороби (хвороби серця, легень, нирок, печінки, хвороби нервово-м’язового апарату, імуносупресія, муковісцидоз; діти перших місяців життя, які народилися недоношеними; · які мають вік понад 65 років з гострим кашлем і ≥2 з наступних критеріїв або старше 80 років і ≥1 з наступних критеріїв: госпіталізація у попередньому році, цукровий діабет 1-го або 2-го типів, гостра серцева недостатність в анамнезі, поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів; · дітям віком до 2 років з двобічним середнім отитом; · дітям з отореєю, що стала наслідком гострого середнього отиту; · пацієнтам з гострим болем в горлі/ гострим тонзилітом, коли є три або більше критеріїв Сентора^*
^*Критерії Сентора: набряклість і наявність ексудату на мигдаликах; збільшені і болючі передньошийні лімфатичні вузли; гарячка >38°С в анамнезі; відсутність кашлю.

Симптоматична терапія

Переважна кількість ГРІ перебігають з симптомами, медикаментозна корекція яких значно поліпшує якість життя пацієнта впродовж перебігу хвороби. До таких симптомів відносяться: гарячка, головний біль, біль в горлі, вушний біль, закладеність носа, ринорея, кашель тощо.

Існує велика кількість лікарських засобів, показаних для медикаментозної корекції даних симптомів. Значна кількість із цих лікарських засобів є комбінованими препаратами які спрямовані на поліпшення декількох симптомів хвороби. Немає сенсу перераховувати всі можливі комбінації діючих речовин, які можуть входити до складу цих лікарських засобів.

Особливе місце в симптоматиці ГРІ займає гарячка. Медикаментозну корекцію гарячки проводять наступними лікарськими засобами: парацетамол (ацетамінофен), ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота, мефенамінова кислота, метамізол натрію. Різні форми випуску цих препаратів дозволяє точно дозувати ці препарати для дітей з врахуванням маси тіла та/чи віку (недостатня доза препарату не викликає ефекту; передозування може призвести до токсичних ефектів). Ацетилсаліцилова кислота не повинна призначатися для медикаментозної корекції гарячки при ГРІ дітям (до 18 років).

4.3 Вподобання пацієнтів та їх батьків (опікунів) щодо стратегій антибіотикотерапії

Одне з центральних завдань лікаря під час консультації пацієнта полягає в оцінці міркувань пацієнта, його побоювань та очікувань стосовно лікування, перш ніж погоджувати план лікування. Це особливо важливо при консультаціях з приводу ГРІ, коли з боку пацієнта можуть бути очікування, що антибіотик необхідний для лікування, в той час як на думку лікаря призначення антибіотиків не є клінічним показанням. Навпаки, з боку лікаря можуть бути очікування, що пацієнт прийшов спеціально з метою отримання призначення антибіотиків, у той час як пацієнт прагне лише поради та/або пересвідчення. Явною перевагою відкладеного призначення як стратегії у порівнянні зі стратегією непризначення є те, що пацієнт, який очікує на призначення антибіотика, може бути більш схильним погодитися з такою схемою лікування, ніж зі стратегією непризначення.

Загальні рекомендації повинні спиратися на потреби пацієнта з огляду на його проблеми та очікування щодо використання антибіотиків, що будуть визначені під час медичної консультації у дорослих та дітей з респіраторними інфекціями в закладах первинної медичної допомоги. Це повинно стосуватися всіх етнічних і соціально-економічних груп.

Показання до госпіталізації

1. Частота дихання >30/хв.

2. Частота серцевих скорочень >130/хв.

3. Систолічний артеріальний тиск<90 мм рт.ст., або діастолічний артеріальний тиск <60 мм рт.ст. (якщо це не є нормою для цього пацієнта).

4. Сатурація кисню <92%, або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі).

5. Пікова об’ємна швидкість видиху <33% від належної.

6. Змінений стан свідомості.

7. Дихальна недостатність ≥ІІ ст. (див. відповідні медико-технологічні документи).

8. Температура тіла ≥38,5°С і піддається корекції лікарськими засобами.

9. Пацієнт віком ≥65 років.

10. Соціальні показання (проживання в закладах закритого типу; нездатність до самообслуговування, що стала наслідком хвороби).