Аутоиммунные болезни. Виды. Механизмы отмены иммунологической толерантности. Мех-мы аутоиммунного повреждения.

Третий тип аллергических реакций является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, некоторых случаев лекарственной и пищевой аллергии, аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка и др.). При значительной активации комплемента развивается системная анафилаксия в виде шока.

4. Аллергические р-ции IV типа (клеточноопосредованные). Примеры. Этиология и мех-мы повреждения.

Тип IV - замедленная гиперчувствительность (ГЗТ) или клеточноопосредованные иммунные реакции. Аг при данном типе аллергии могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, лекарства, химические вещества. Попадание Аг в организм вызывает сенсибилизацию Т-лимфоцитов. Они при повторном контакте с Аг выделяют более 30 различных медиаторов, действующих на различные клетки крови и ткани через соответствующие рецепторы. По типу аллергических клеточных реакций IV типа протекает ряд заболеваний - инфекционная аллергия (бронхиальная астма и аллергический ринит), микозы, некоторые вирусные инфекции (корь,паротит). Классическим примером реакции IV типа может служить контактный аллергический дерматит (Аг - химическое вещество) и реакция на туберкулин у пациентов с соответствующей инфекцией. Сюда же относятся дерматит (экзема), вызванная гаптенами, реакция отторжения пересаженных тканей и органов.

Этиология и особенности антигенной стимуляции при ГЗТ. Антигены, индуцирующие ГЗТ, могут иметь различное происхождение: микробы (например, возбудители туберкулеза, бруцеллеза, сальмонеллеза, дифтерии, стрептококки, стафилококки), вирусы коровьей оспы, герпеса, кори, грибы, тканевые белки (например, коллаген), антигенные полимеры аминокислот, низкомолекулярные соединения. По химической природе антигены, которые способны вызвать ГЗТ, относятся, как правило, к белковым соединениям.

Белки, вызывающие ГЗТ, отличаются низкой молекулярной массой и «слабыми» иммуногенными свойствами. Поэтому они не способны в достаточной мере стимулировать антителообразование. Иммунологическая реакция при ГЗТ обладает рядом отличительных особенностей. Иммунный ответ направлен не только к гаптену, как это имеет место при реакциях немедленного типа, но и к белку-носителю, причем специфичность в отношении антигена при ГЗТ выражена гораздо сильнее, чем при реакциях немедленного типа.

Патогенез реакций гиперчувствительности IV типа имеет следующие особенности:

I. Стадия иммунных реакций. Поступающий в организм антиген чаще всего контактирует с макрофагом, обрабатывается им, а затем в переработанном виде передается ТЫ, имеющим на своей поверхности рецепторы для антигена. Они распознают антиген, а затем с помощью интерлейкинов запускают пролиферацию эффекторных Т-клеток воспаления с фенотипами CD4+ и CD8+, а также клеток памяти, позволяющих сформировать быстрый иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм.

После одновременного связывания Т-клетки с антигеном и молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) и последующего «двойного распознавания» антигена и продуктов HLA начинается пролиферация лимфоцитов и их трансформация в бласты.

II. Стадия биохимических реакций. Антигенная стимуляция и бласттрансформация лимфоцитов сопровождаются образованием и выделением медиаторов - цитокинов (лимфокинов и монокинов), большинство из которых являются гликопротеинами. Медиаторы действуют на клетки-мишени (макрофаги и нейтрофилы, лимфоциты, фибробласты, стволовые клетки костного мозга, опухолевые клетки, остеокласты и др.), несущие на своей поверхности медиаторные рецепторы. Биологический эффект медиаторов разнообразен (табл. 8-4). Они изменяют клеточную подвижность, активируют клетки, участвующие в воспалении, способствуют пролиферации и созреванию клеток, регулируют кооперацию иммунокомпетентных клеток.

В зависимости от оказываемого эффекта медиаторы делятся на две большие группы:

1) факторы, подавляющие функциональную активность клеток (макрофагальный хемоаттрактантный белок, TNF-β);

2) факторы, усиливающие функциональную активность клеток (фактор переноса; макрофагальный воспалительный белок; митогенный и хемотаксические факторы).

III. Стадия клинических проявлений зависит от природы этиологического фактора и той ткани, где «разыгрывается» патологический процесс. Это могут быть процессы, протекающие в коже, суставах, внутренних органах. В воспалительном инфильтрате преобладают мононуклеарные клетки (лимфоциты, моноциты/ макрофаги). Нарушение микроциркуляции в очаге повреждения объясняется повышением проницаемости сосудов под влиянием медиаторов (кинины, гидролитические ферменты), а также активацией свертывающей системы крови и усилением образования фибрина. Отсутствие значительного отека, так характерного для иммунных поражений при аллергических реакциях немедленного типа, связано с весьма ограниченной ролью гистамина в ГЗТ.

При гиперчувствительности IV типа иммунное повреждение развивается в результате:

1) прямого цитотоксического действия CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов на клетки-мишени (TNF-β и комплемент не принимают участия в этом процессе);

2) цитотоксического действия TNF-β (так как действие последнего неспецифично, повреждаться могут не только те клетки, которые вызвали его образование, но и интактные клетки в зоне его образования);

3) выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тканевые структуры (эти ферменты выделяют в первую очередь макрофаги).

Составной частью ГЗТ является воспаление, которое присоединяется к иммунной реакции действием медиаторов патохимической стадии. Как и при иммунокомплексном типе аллергических реакций, оно подключается в качестве защитного механизма, способствующего фиксации, разрушению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нарушения функции тех органов, где оно развивается, и ему отводится важнейшая патогенетическая роль в развитии инфекционно-аллергических, аутоиммунных и некоторых других заболеваний.

Иммунодефицитные состояния.

Иммунодефицитное состояние - неспособность иммунной системы реализовать какое-то звено иммунного ответа.
Иммунодефицитные состояния бывают:
а) первичные (врожденная патология);
б) вторичные, или приобретенные;
в) транзисторные (преходящие).
Первичные иммунодефициты. Наиболее частая причина их возникновенияа подбор: нарушение размножения и дифференцировки клеток лимфоидной ткани на всех этапах их созревания.

Виды иммунодефицитов системы Т-лимфоцитов:
- первичная недостаточность Т-клеток возникает при блокаде ранних этапов образования Т-лимфоцитов или при нарушении образования Т-хелперов;
- синдром Джорджи (гипоплазия вилочковой железы) в результате нарушения эмбрионального развития, сочетается с пороками системы кровообращения и дефектами щитовидной и паращитовидной желез. Не развиваются иммунологические реакции клеточного типа, не происходит отторжение трапеплантактов.
2. Иммунодефицитные заболевания Иммунодефицитные заболевания, связанные с изменениями в системе В-лимфоцитов:
- гипогаммаглобулинемия Брутена (блокируется образование всех типов плазматических клеток, так, что количество Yg G снижено в 10, а Yg A b Yg M - в 100 раз.
Генетический блок на уровне клетки - предшественника В-лимфоцитов. В крови и лимфоузлах отсутствуют В-лимфоциты и плазматические клетки. В то же время реакции Т-лимфоцитов сохранены;
- иммунодефицит Yg A развивается при генетическом блоке на конечном этапе дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие Yg A. Синтез других классов иммуноглобулинов обычно сохраняется;
- иммунодефицитное заболевание, связанное с блоком синтеза Yg G и Yg A при сохранении синтеза Yg M;
- иммунодефицит, связанный с генетическим блоком синтеза легких цепочек иммуноглобулинов, в результате чего нарушается синтез полноцепочечных иммуноглобулинов;
- иммунодефициты, связанные с дисфункцией иммуноцитов.
При этом наряду со снижением продукции одних иммуноглобулинов, возрастает синтез других. Наибольшее количество обнаруженных иммунодефицитов является комбинированными - с одновременным дефектом Т- и В-лимфоцитов - швейцарский тип иммунодефицита проявляется в виде лимфоцитопении и гипогаммаглобулинемии. В периферических лимфоидных органах наблюдается резкое уменьшение количества лимфоцитов и плазматических клеток.
Реакция замедленной гиперчувствительности отсутствует, трансплантанты тканей не отторгаются. Определяются следы Yg G, отсутствуют Yg M b Yg A. Причины:
- не образуются клетки предшественники лимфогенеза;
- синдром Луи-Бар (нарушена функция системы Т- и В-лимфоцитов, дифференцировка Т-лимфоцитов на ранних этапах генеза). Количество Т-лимфоцитов снижено, отсутствуют Yg A. Нарушены конечные этапы дифференцировки В-лимфоцитов;
- синдром Вискотта-Олдрича - наследственное заболевание, проявляется у мальчиков в возрасте старше 10 лет.
Прогрессивно нарушается функция системы Т-лимфоцитов, опустошаются Т-зоны в лимфатических узлах. Одновременно нарушаются гуморальные иммунные реакции в связи с поражением В-линии. Считается Yg M при нормальном содержании Yg A и Yg G.
Иммунодефицитные заболевания часто приводят к тяжелым последствиям. Наблюдается резкое снижение иммунитета к инфекциям. Даже ослабленные вакцины могут вызывать инфекционное заболевание и смерть.
При иммунодефиците отличается значительный рост количества опухолевых заболеваний, аутоиммунных заболеваний.
Вторичные иммунодефициты (или приобретенные) возникают при облучении (гибнет лимфоидная ткань), при частых длительных стрессах (выброс глюкокортикоидов приводит к лизису лимфоидной ткани), при экзогенном введении стероидных гормонов, при действии некоторых препаратов (антиметаболитов и цитостатиков, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов), при вирусных инфекциях (грипп, корь, краснуха, СПИД), болезнях системы крови (лейкоз, лимфогранулопатоз, миеломная болезнь), при злокачественных опухолях (иммуноциты вытесняются опухолевыми клетками и их метастазами).
Транзисторные иммунодефициты возникают у детей, так как они рождаются без собственных иммуноглобулинов. До 3-х месяцев готовые антитела получают от матери с молоком. На третьем месяце начинается выработка Yg M, к концу года уровень Yg M достигает уровня Yg M взрослого человека.
Уровень Yg G достигает уровня взрослого человека к 4-5 годам, к 10 годам - Yg A.

Микроциркуляция при ишемии

Симптомы ишемии зависят главным образом от уменьшения интенсивности кровоснабжения ткани и соответствующих изменений микроциркуляции. Цвет органа становится бледным вследствие сужения поверхностно расположенных сосудов и снижения количества функционирующих капилляров, а также уменьшения содержания эритроцитов в крови (понижение местного гематокрита). Объем органа при ишемии уменьшается в результате ослабления его кровенаполнения и снижения количества тканевой жидкости, тургор ткани снижается.

Температура поверхностно расположенных органов при ишемии понижается, так как вследствие уменьшения интенсивности кровотока через орган нарушается баланс между доставкой тепла кровью и его отдачей в окружающую среду, т.е. отдача тепла начинает превалировать над его доставкой. Температура при ишемии, естественно, не понижается во внутренних органах, с поверхности которых теплоотдача не происходит.

Компенсация нарушения притока крови при ишемии

При ишемии нередко наступает полное или частичное восстановление кровоснабжения пораженной ткани. Это зависит от коллатерального притока крови, который может начинаться сразу же после возникновения ишемии. Степень такой компенсации зависит от анатомических и физиологических факторов кровоснабжения соответствующего органа.

К анатомическим факторам относятся особенности артериальных ветвлений и анастомозов. Различают:

1. Органы и ткани с хорошо развитыми артериальными анастомозами (когда сумма их просвета близка по величине к таковой закупоренной артерии) - это кожа, брыжейка.

2. Органы и ткани, артерии которых имеют мало (или вовсе не имеют) анастомозов, и поэтому коллатеральный приток крови в них возможен только по непрерывной капиллярной сети. К таким органам и тканям относятся почки, сердце, селезенка, ткань мозга. При возникновении препятствия в артериях указанных органов в них возникает тяжелая ишемия, и в результате ее - инфаркт.

3. Органы и ткани с недостаточными коллатералями. Они весьма многочисленны - это легкие, печень, стенка кишечника. Просвет коллатеральных артерий в них обычно в большей или меньшей степени недостаточен, чтобы обеспечить коллатеральный приток крови.

Физиологическим фактором, способствующим коллатеральному притоку крови, является активная дилатация артерий органа. Как только из-за закупорки или сужения просвета приводящего артериального ствола в ткани возникает дефицит кровоснабжения, начинает работать физиологический механизм регулирования, обусловливающий усиление притока крови по сохраненным артериальным путям. Этот механизм обусловливает вазодилатацию, так как в ткани накапливаются продукты нарушенного обмена веществ, которые оказывают прямое действие на стенки артерий, а также возбуждают чувствительные нервные окончания, вследствие чего наступает рефлекторное расширение артерий. При этом расширяются все коллатеральные пути притока крови в участок с дефицитом кровообращения, и скорость кровотока в них увеличивается, способствуя кровоснабжению ткани, испытывающей ишемию.

Изменения в тканях при ишемии

Описанные изменения микроциркуляции при ишемии ведут к ограничению доставки кислорода и питательных веществ в ткани, а также к задержке в них продуктов обмена веществ. Накопление недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной кислот и др.) вызывает сдвиг рН ткани в кислую сторону. Нарушение обмена веществ приводит сначала к обратимым, а затем к необратимым повреждениям тканей.

Разные ткани неодинаково чувствительны к изменениям кровоснабжения. Поэтому нарушения в них при ишемии наступают соответственно неодинаково быстро. Особенно опасна ишемия для центральной нервной системы, где недостаточность кровоснабжения сразу же приводит к расстройствам функции соответствующих областей мозга. Так, при поражении двигательных областей довольно быстро наступают парезы, параличи и т.д. Следующее место по чувствительности к ишемии занимают сердечная мышца, почки и другие внутренние органы. Ишемия в конечностях сопровождается болями, ощущением онемения, «бегания мурашек» и дисфункцией скелетных мышц, проявляющейся, например, в виде перемежающейся хромоты при ходьбе. В случаях, когда кровоток в области ишемии в течение соответствующего времени не восстанавливается, возникает омертвение тканей, называемое инфарктом.

Этиология

1.Патология печени. При большинстве наследственных и приобретён- ных заболеваний печени нарушается депонирование в ней глюкозы в виде гликогена и снижается интенсивность глюконеогенеза. В результате организм не способен поддерживать долгое время уровень ГПК в пределах нормы без поступления глюкозы извне. Нарушения пищеварения. Нарушения полостного и пристеночного расщепления и абсорбции углеводов приводят к развитию гипогликемии.

2.Патология почек. Гипогликемия развивается при нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах нефрона почек из-за следующих причин:

• Ферментопатий - дефицита или низкой активности ферментов, участвующих в реабсорбции глюкозы.

• Мембранопатий - нарушения структуры и физико-химического состояния мембран вследствие дефицита или дефектов мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы. Названные причины приводят к развитию синдрома, характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный диабет»).

3.Эндокринопатии. Основные причины развития гипогликемии при эндокринопатиях: недостаток гипергликемизирующих гормонов или избыток инсулина.

• К гипергликемизирующим гормонам относят глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоловые амины и глюкагон.

• Избыток инсулина активирует утилизацию глюкозы клетками, угнетает глюконеогенез, подавляет гликогенолиз. Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.

4.Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голодания. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза.

Длительная интенсивная физическая работа обусловливает истощение запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах.

Клинические проявления гипогликемии:

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Гипогликемическая реакция - ответ организма на острое временное снижение уровня ГПК ниже нормы.

• Причины:

♦ острая гиперсекреция инсулина через 2-3 сут после начала голодания;

♦ острая гиперсекреция инсулина через несколько часов после нагрузки глюкозой (с диагностической или лечебной целью, а также после переедания сладкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

• Проявления: низкий уровень ГПК, лёгкое чувство голода, мышечная дрожь, тахикардия. Указанные симптомы в покое выражены слабо и выявляются при дополнительной физической нагрузке или стрессе.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипогликемический синдром - стойкое снижение ГПК ниже нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности.

Проявления гипогликемического синдрома могут быть адренергическими (обусловленными избыточной секрецией катехоламинов) и нейрогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).

• Адренергические проявления: чувство голода, тревога, страх смерти, мышечная дрожь, тахикардия, потливость.

• Нейрогенные проявления: головная боль, спутанность сознания, головокружение, психическая заторможённость, нарушение зрения.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома - состояние, характеризующееся падением уровня ГПК ниже нормы (как правило, менее 2,0- 1,5 ммоль/л), потерей сознания и значительными расстройствами жизнедеятельности.

Патогенез гипогликемической комы

• Нарушается энергетическое обеспечение клеток, особенно нейронов, вследствие ряда механизмов.

♦ Недостатка глюкозы.

♦ Дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот - ацетоуксусной и β-гидрооксимасляной, которые могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не может устранить дефицит энергии в нейронах.

• Дисбаланса ионов и воды в клетках вследствие нарушения работы энергозависимых переносчиков ионов: потеря K+, накопление H+, Na+, Ca²+, воды.

• Нарушения электрогенеза в связи с дисбалансом ионов. В результате этого возникают расстройства функций ЦНС (в том числе - потеря сознания) и ССС.

Принципы терапии гипогликемий

Принципы устранения гипогликемического синдрома и комы: этиотропный, патогенетический и симптоматический. Этиотропное лечениенаправлено на восполнение дефицита глюкозы и устранение причины его возникновения.

• Ликвидация гипогликемии достигается введением в организм глюкозы.

• Терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желёз внутренней секреции).

Патогенетическое лечение направлено на блокирование главных патогенетических звеньев (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, водно-электролитного дисбаланса).

Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (сильной головной боли, чувства страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии).

ГЛИКОГЕНОЗЫ. Гликогенозы - наследственные или врожденные нарушения углеводного обмена, связанные с накоплением избытка гликогена в клетках и расстройством их функций.

Гликогенозы развиваются вследствие мутаций генов, кодирующих синтез ферментов расщепления или образования гликогена. Почти все гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Гипергликемии - состояния, характеризующиеся увеличением уровня ГПК выше нормы.

Этиология

1. Эндокринопатии - наиболее частая причина гипергликемии. В данном случае они обусловлены избытком гипергликемизирующих гормонов или дефицитом эффектов инсулина.

2. Неврологические и психогенные расстройства. Состояния психического возбуждения, стресса, каузалгии характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, T₄ и T₃) активируют гликогенолиз и глюконеогенез, угнетают гликогенез.

3. Переедание. При употреблении легкоусвояемых углеводов в большом количестве уровень ГПК быстро повышается и превышает возможность гепатоцитов образовывать гликоген. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах. Патология печени. При печёночной недостаточности может развиваться гипергликемия после приёма пищи в связи с неспособностью гепатоцитов трансформировать глюкозу в гликоген.

Клинические проявления гипергликемии:

Возможные проявления гипергликемии: гипергликемический синдром и гипергликемическая кома.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипергликемический синдром - состояние, характеризующееся длительным увеличением уровня ГПК выше нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности.

Гипергликемический синдром включает ряд взаимосвязанных признаков.

• Глюкозурия - результат превышения возможности канальцевой реабсорбции глюкозы из первичной мочи при уровне ГПК более 10 ммоль/л (физиологического почечного порога для глюкозы).

• Полиурия - образование и выделение мочи в количестве, превышающем норму (более 1000-1200 мл/сут), что связано с повышением осмоляльности мочи за счёт наличия в ней глюкозы.

• Гипогидратация - уменьшение содержания жидкости в организме вследствие полиурии.

• Полидипсия - повышенное употребление жидкости вследствие жажды, обусловленной гипогидратацией и повышением осмоляльности плазмы крови.

• Артериальная гипотензия обусловлена гиповолемией вследствие гипогидратации организма.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА. Гипергликемическая кома отличается постепенным развитием в течение нескольких часов или дней. Предвестниками ее формирования, так называемого продромального периода, являются головная боль, слабость, апатия, сонливость, сильная жажда. Часто больного беспокоит тошнота, сопровождающаяся рвотой. Через несколько часов или дней изо рта появляется запах ацетона, одышка, сопровождающаяся очень глубоким, частым и шумным дыханием. После этого наступает нарушение сознания вплоть до его полной потери и развитие собственно комы.

 

 

Имеет аутоиммунную природу.

u cmV2LnhtbEyPwU7DMAyG70i8Q2QkbixlW8dW6k6AVCGhXTbYYbesMU21xqmarCtvT3aCo39/+v05 X4+2FQP1vnGM8DhJQBBXTjdcI3x9lg9LED4o1qp1TAg/5GFd3N7kKtPuwlsadqEWsYR9phBMCF0m pa8MWeUnriOOu2/XWxXi2NdS9+oSy20rp0mykFY1HC8Y1dGboeq0O1uEkt5PzaKlw3Y81MYOabn5 eN0j3t+NL88gAo3hD4arflSHIjod3Zm1Fy3CbL5cRRRhOk9BRGD2dA2OCGkMZJHL/x8UvwAAAP// AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADhAQAAEwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRf VHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4/SH/1gAAAJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABf cmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQDBbXrz9AEAAP8DAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABk cnMvZTJvRG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQChFKOr3wAAAAkBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAAE4E AABkcnMvZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQABADzAAAAWgUAAAAA " strokecolor="black [3040]"> Участвуют

Х-ка СД1 типа:

1. Начало болезни – в молодом, или – чаще – в детском возрасте.

2. Начало острое, внезапное, часто – с осложнения (кетоацидоза или комы).

3. Течение тяжелое, часто осложняется кетозом.

4. Масса тела у большинства больных снижена.

5. Имеется тесная связь с системой HLA, в крови обнаруживаются АТ к островкам.

6. В крови резко снижен уровень инсулина.

Сахарный диабет 2 типа - хроническое заболевание, проявляющееся нарушением углеводного обмена с развитием гипергликемии вследствие инсулинорезистентности и секреторной дисфункции β-клеток, а также липидного обмена с развитием атеросклероза. Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, СД-2 иногда называют сердечно-сосудистым заболеванием.

Этиология. СД-2 является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Конкордатность по СД-2 у однояйцевых близнецов достигает 80 % и более. Большинство пациентов с СД-2 указывают на наличие СД-2 у ближайших родственников; при наличии СД-2 у одного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40 %. Какого-то одного гена, полиморфизм которого определяет предрасположенность к СД-2, не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к СД-2 играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития СД-2 являются:

- ожирение, особенно висцеральное (см. п. 11.2);

- этническая принадлежность (особенно при смене традиционного образа жизни на западный);

- СД-2 у ближайших родственников;

- малоподвижный образ жизни;

- особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки);

- артериальная гипертензия.

Патогенез:

У больных СД 2 типа нет ↓ числа β-клеток.

Патология не связана с HLA системой, в основе лежат 2 других генетических дефекта.

I. Инсулинорезистентность - ↓ чувствительности клеток-мишеней (мышечной, жировой и в < степени – печеночной) к действию инсулина.

Отмечается дисбаланс инсулиновой секреции и чувствительности к инсулину - секреция инсулина нормальная или повышенная, но нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками.

Выделяют два механизма ИР:

1. Рецепторная инсулинорезистентность – наследственные (мутации гена-рецептора; известно > 30 генов – их повреждение → нарушение связывания инсулина с рецептором):

- ↓ количества или

- изменение структуры специфических рецепторов (на поверхности клетки) для инсулина.

2. Пострецепторная ИР - нарушение пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина.

Пострецепторные дефекты включают изменения активности трансдукторов,

• участвующих в передаче инсулинового сигнала внутри клетки (нарушение внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки).

Чаще всего - наследственное ↓ основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках - GLUT-4 (содержание у лиц с СД2 снижено на 80%) и

• принимающих участие также в:

- синтезе белка,

- митогенезе,

- синтезе гликогена.

II. Наследственное нарушение ранней секреции инсулина β-клетками

- ↓ первая фаза секреции на пищевую нагрузку (и фактически отсутствует вторая - медленная фаза, в процессе которой секреция инсулина характеризуется монотонностью, что обусловливает чрезмерную постпрандиальную гипергликемию, несмотря на избыточную секрецию инсулина. Развивается состояние несоответствия временной продукции инсулина с диссоциацией гликемии и инсулинемии).

В норме поджелудочная железа отвечает на подъем гликемии выбросом инсулина - ранний пик.

При патологии - ↓ способность β-клеток секретировать инсулин в 1-е мин. после приема пищи.

Секреторная дисфункция β-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови.

Х-ка СД2 типа:

1. Начало заболевания - в зрелом или пожилом возрасте (бывает и у детей) - старше 40 лет.

2. Постепенное начало.

3. Течение благоприятное (без кетоза), медленное (десятки лет), с поздним развитием осложнений.

4. Масса тела, в основном, повышена.

5. Нет связи с HLA системой и не выявляются АТ к островкам.

6. Уровень инсулина нормальный или ↑ (компенсаторно – для преодоления ИР).

Гестационный СД: Возникает при беременности. Может полностью исчезнуть после родов.

ГСД - нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и, как правило, проходящее после родов. Частота среди беременных женщин составляет 2-5%.

Механизмы возникновения схожи с СД 2-го типа.

Заболевание наносит существенный вред здоровью:

• матери:

- чаще встречаются осложнения беременности и родов,

- у 40% женщин существует риск заболеть впоследствии (в течение 8-10 лет) СД 2-го типа. Влияет на:

• плод:

- внутриутробная гибель плода (из-за кетоза или поражения сосудов плаценты и нарушений кровообращения) ≈ 1/3 беременностей спонтанно прерывается,

- возникновение различных уродств и пороков развития (вследствие кетоза и токсического повреждения кетоновыми телами нервной и др. тканей),

- диабетическая фетопатия - у новорожденного:

* синдром ДН, из-за нарушения синтеза сурфактанта (вследствие патологии углеводного обмена у плода) - ↑ наклонность легких к ателектазам;

* макросомия и висцеромегалия - ребенок рождается крупным (гипергликемия приводит к усилению у плода анаболических процессов и отложению в его тканях и органах избытка жира и гликогена) - > 5 кг → большая опасность в родах и для ребенка, и для матери).

Другие спец.виды СД: 1) СД при:

- органических поражениях поджелудочной железы (хронический панкреатит, панкреатэктомия (в анамнезе), панкреанекроз и др.) или

в органах, расположенных рядом с ней (холецистопанкреатит),

- травмах и операции на поджелудочной железе,

- атеросклерозе сосудов поджелудочной железы.

2) СД, вызванный гиперпродукцией сахароповышающих гормонов (глюкагон, КА, СТГ, АКТГ, глюкокортикоиды) – при эндокринных заболеваниях (синдром Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия, феохромоцитома).

Примеры:

• гиперпродукция СТГ (в норме СТГ ингибирует гексокиназу и глюкокиназу)

→ гиперфункция инсулинпродуцирующих клеток; длительная гиперфункция → истощение этих клеток и развитие инсулиновой недостаточности;

• гипертиреоз → возрастает потребность тканей в глюкозе → вызывает ↑ потребности организма в инсулине → сначала гиперфункция, а затем - истощение инкреторной части pancreas.

• ↑ глюкокортикоидов (например, при болезни Иценко-Кушинга) → сопровождается ↓ чувствительности тканей к инсулину → вначале ведет к усилению, а затем к резкому ↓ выработки инсулина.

3) СД, вызванный:

• химическими веществами (многие из них нарушают секрецию или препятствуют действию инсулина; вакор (крысиный яд - N-3-пиридил-метил-N'-нитрофенилмочевина), пентамидин, многие соединения нитрозомочевины и другие нитро- или аминосодержащие вещества избирательно повреждают β-клетки) или

• длительным приемом лекарственных препаратов (побочным эффектов которых является альтерация ткани pancreas):

- диуретики,

- стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты,

- гипотензивные препараты (например, диазоксид (его применяют также для подавления секреции инсулина при инсулиноме или незидиобластозе) в больших дозах может вызвать разрушение β-клеток),

- противосудорожные препараты,

- противоопухолевые препараты (например, стрептозоцин разрушает β-клетки, вызывая быстрое накопление свободных радикалов кислорода. Стрептозоцин применяют для моделирования инсулинозависимого сахарного диабета у животных).

Субстратная и перегрузочная

По течению:

ü Молниеносная – несколько секунд или десятков секунд

ü Острая – несколько минут или десятков минут

ü Подострая – несколько часов

ü Хроническая – недели, месяцы, годы.

По степени тяжести: легкая, умеренная, тяжелая, критическая.

По распространённости: системная и местая.

Дыхательная развивается при различных видах дых.недостаточности. когда затруднено проникновение О2 из альвеол в кровь. Это может быть из-за: 1) плохой вентиляции альвеол, вследствие чего в ни падает парциальное давление О2 2) спадение альвеол из-за недостатка сурфактанта 3) с уменьшением дых.поверхности легких,уменьш.к-во функц.альвеол 4) затруднение диффузии О2 ч/альвеолярно-капиллярную мембрану 5) нарушение кровоснабжения ткани легких, развитие отека 6) появление большого к-ва перфизузируемых, но не вентилируемых альвеол 7) усиление шунтирования венозной крови в артериальную на уровне легких или сердца. Из-за этих нарушений снижается рО2в арт.крови. уменьшается к-во оксигемоглобина – гипоксемия, затем увел.к-вовосстановленного гемоглобина – цианоз, при гиповентиляции – гиперкапния. СКОРОСТЬ КРОВОТОКА И КИСЛРОДНАЯ ЕМКОСТЬ НОРМЕ.

Циркуляторная развив.при нарушениях кровообращения и может быть генерализованной (системной) и местной. Причины генерализованной: 1) недостаточность ф-ций сердца 2) снижение сосудистого тонуса 3) уменьшение общей массы крови (гиповелемия) после кровопотери или обезвоживании 4) усиленное депонирование крови (например при портальной гипертензии) 5) нарушение текучести крови в случаях сладж синдрома и при ДВС 6) Централизация кровообращения, что имеет место при разных видах шока

Местная захватывает орган или область тела, может развиваться при таких местных нарушениях кровообращения, как венозная гиперемия или ишемия. Для этих состояний х-но уменьшение объемной скорости кровотока – снижется к-во доставляемого кислорода, при этом напряжение его в плазме и кислородная емкость могут быть нормальными. При этой гипоксии – нарастание коэфф.утилизации О2 тканями вследствие увеличения времени контакта между ними и кровью при замедлении кровотока + это способствует накоплению углекислоты в тканях, к.ускоряет п-сс диссоциации оксигемоглобина. Повышение утилизации не происходит при усиленном шунтировании по артериоло-венозным анастомозам или нарушении проходимости при слажд синдроме или развитии ДВС. В этих условиях содержание оксигемоглобина в венозной крови может оказаться повышенным.

Гемическая развивается при уменьшении кислородной емкости крови из-за снижения содержания гемоглобина или из-за обр-ния его разновидностей, не способныхтранспортировать кислород, таких как карбоксигемоглобин и метгемоглобин. (при разных видах анемий и при гидремии. Возникающей с избыточной задержкой воды). При этих состояниях рО2 в арт.крови и процент оксигенации гемоглобина не отклоняются от нормы (кроме случаев, если есть арбокси или метгемоглобин), но снижается общее к-во кислорода, связанного с гемоглобином. И поступление его в ткани недостаточно. Содержание оксигемоглобина и рО2 в венозной крови понижены.

Причина - снижение эффективной кислородной ёмкости крови и, следовательно, её транспортирующей кислород функции вследствие:

Выраженной анемии, сопровождающейся снижением содержания Hb менее 60 г/л
Нарушения транспортных свойств Hb (гемоглобинопатии). Оно обусловлено изменением его способности к оксигенации в капиллярах альвеол и дезоксигенации в капиллярах тканей. Эти изменения могут быть наследственными или приобретёнными.

❖ Наследственные гемоглобин