Критерии эффективности коронарной реперфузии.

· Быстрая динамика сегмента ST: снижение сегмента ST в отведении с наибольшим подъемом на 50 % и более через 1,5 часа от начала ТЛТ.

· Реперфузионные нарушения ритма. Наиболее информативными принято считать ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздние желудочковые экстрасистолы в течение 2-3 часов от начала ТЛТ.

· Быстрая динамика биохимических маркеров некроза. Биохимическими критериями реперфузии считается многократное повышение содержания в крови маркеров некроза через 90-120 минут от начала ТЛТ (феномен «вымывания») с достижением максимальных уровней общей КФК до 12 ч., КФК-МВ – до 6 ч., миоглобина – до 3 ч. от начала ТЛТ.

· Быстрое уменьшение интенсивности или полное купирование болевого синдрома к 60-й минуте от начала ТЛТ.

· Данные ангиографического исследования

Побочные эффекты ТЛТ:

· кровотечения

· внутричерепные кровоизлияния

· аллергические и пирогенные реакции

· артериальная гипотония

· реперфузионные нарушения ритма

3. Профилактика дальнейшего тромбообразования

1. Антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота (аспирин) назначается немедленно после установления диагноза в дозе 160-325 мг. Таблетку следует разжевать для ускорения действия препарата. В дальнейшем аспирин необходимо принимать постоянно по 75-160 мг в сутки. При наличии противопоказаний к применению аспирина или развитии побочных эффектов назначается клопидогрель: 300 мг в 1-е сутки, затем 75 мг 1 раз в сутки.

Добавление 75 мг клопидогреля к аспирину при остром инфаркте миокарда предотвращает около 10 крупных сосудистых событий на 1000 леченных больных без увеличения риска кровотечений (мозговых, смертельных или требующих переливания препаратов крови) – даже у пожилых больных и у больных, подвергнутых тромболизису. Одновременное назначение аспирина и клопидогреля показано всем больным ИМ независимо от проведения реперфузионной терапии.

В нескольких исследованиях было показано благоприятное влияние совместного применения аспирина и ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (ГП) тромбоцитов (абсиксимаб, тирофибан, эптифибан). Однако не доказано, что такая комбинация имеет преимущества перед комбинацией аспирина и клопидогреля.

2. Антикоагулянтная терапия: применение гепарина необходимо при ТЛТ тканевым активатором плазминогена и не обязательно при использовании стрептокиназы за исключением ситуаций, связанных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Показания к гепаринотерапии:

· обширный ИМ передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости

· аневризма сердца

· повторный ИМ

· наличие системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе

· сердечная недостаточность

· мерцательная аритмия

· наличие осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме

· больные пожилого возраста

· больные неосложненным ИМ при отсутствии убедительных признаков реперфузии миокарда

· уменьшение АЧТВ

· если ТЛТ не проводилась

Если больной из этих групп риска получил стрептокиназу, введение гепарина можно начинать через 4-6 часов после тромболизиса при условии, что АЧТВ увеличено не более чем вдвое. Гепарин вводят болюсом из расчета 60-100 ЕД/кг (при этом у больного весом более 70 кг дозы не должны превышать 4000 ЕД), затем инфузионно 12 ЕД/кг в час. Скорость инфузии корректируется в зависимости от АЧТВ, которое должно быть увеличено в 1,5-2 раза. Продолжительность введения обычно составляет 48 часов, после чего можно перейти на подкожные инъекции фондапаринукса или низкомолекулярных гепаринов.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов (НМГ) перед нефракционированным гепарином следующие:

· почти полная биодоступность при подкожном введении (более 90%)

· более длительный эффект, обеспечивающий возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки

· более предсказуемый антикоагулянтный ответ

· меньший риск геморрагических осложнений

· меньший риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении

· менее выраженная активация тромбоцитов

· меньший риск развития остеопороза

· отсутствие необходимости в мониторинге АЧТВ

· отсутствие синдрома отмены

· удобство применения и сокращение сроков госпитализации благодаря возможности амбулаторного применения

Схемы применения НМГ:

Эноксапарин 30 мг внутривенно болюсом, затем подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки;

Надропарин 86 МЕ/кг внутривенно болюсом, затем подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки;

Низкомолекулярные гепарины предпочтительнее у пациентов с проведенной ТЛТ. Продолжительность лечения НМГ индивидуальна, но, как правило, не менее двух суток.

К новому классу селективных ингибиторов Ха фактора относится синтетический пентасахарид фондапаринукс. Фондапаринукс обладает 100% биодоступностью при п/к введении, антитромботической активностью в течение 24 часов, предсказуемым эффектом в стандартной дозировке 2,5мг не требует контроля АЧТВ и количества тромбоцитов, не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению, достоверно снижает смертность и частоту реинфарктов без увеличения риска кровотечений, инсультов и тампонад сердца. Назначается как дополнение к ТЛТ, а также в случаях, когда тромболизис не проводится по 2,5 мг внутривенно болюсно, затем по 2,5мг подкожно 1 раз в сутки до 8 дней. Для профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА – по 2,5мг подкожно 1 раз в сутки.

Применение бивалирудина в многоцентровых исследованиях у пациентов с проведенным тромболизисом не имело преимуществ перед гепарином. Но его применение у пациентов с ЧКВ приводило к существенному снижению кардиальных и геморрагических осложнений по сравнению с комбинацией гепаринов и ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов.

4. Гемодинамическая разгрузка миокарда и уменьшение периинфарктной зоны.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Результаты многоцентровых исследований позволяют рассматривать иАПФ как препараты, применение которых при крупноочаговом ИМ обязательно.

Преимущества иАПФ при инфаркте миокарда:

· Гемодинамическая разгрузка миокарда;

· Улучшение коронарного кровообращения;

· Уменьшение гипертрофии миокарда, размеров полостей сердца, постинфарктного ремоделирования левого желудочка;

· Снижение риска развития левожелудочковой недостаточности;

· Снижение риска возникновения опасных нарушений ритма;

· Улучшение диастолической функции сердца;

· Повышение фибринолитического потенциала крови;

· Снижение риска развития повторного ИМ;

· Увеличение продолжительности жизни, снижение летальности;

· Улучшение качества жизни;

· Экономическая целесообразность: снижение затрат на повторные госпитализации на 50%.

Лечение следует начинать в первые сутки заболевания с минимальных доз, постепенно повышая их при адекватной переносимости препарата и отсутствии гипотензии.

Ингибиторы АПФ, рекомендованные к применению при ИМ

Международное название	Суточная доза, мг	Кратность приема
Начальная	Максимальная поддерживающая
Рамиприл Эналаприл Лизиноприл Трандолаприл Фозиноприл	2,5 2,5 2,5		1-2 1-2 1-2

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ:

· Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;

· Артериальная гипотония (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст. или снизилось на 30 мм рт.ст. по сравнению с исходным);

· Выраженный стеноз устья аорты или обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;

· Беременность;

· Гиперкалиемия (> 6 ммоль/л);

· Гиперчувствительность к иАПФ в анамнезе.

β- адреноблокаторы. Эксперты Европейского кардиологического общества рекомендуют постоянный прием β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний.

β-адреноблокаторы наиболее эффективны при сочетании ИМ с артериальной гипертензией, частой экстрасистолией, синусовой тахикардией, гиперкинетическим типом гемодинамики, ранней постинфарктной стенокардией и при ИМ без зубца Q.

Рекомендовано внутривенное болюсное введение β-блокаторов с последующим переходом на поддерживающий прием per os.

β-адреноблокаторы, рекомендованные к применению при ИМ

Международное название	Дозы	Кратность приема
Внутривенное введение^*	Поддерживающий прием, мг/сутки
Пропранолол	2-3 мг за 1 мин, затем по 1 мг каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг	80-240	3-4
Метопролол	Три болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин.	50-200
Бисопролол	-	2,5-10
Карведилол	-	6,25-25

При использовании этих препаратов необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ (атриовентрикулярная проводимость) и состояние малого круга кровообращения (ЦГД, рентгенография, аускультация легких).

Основные противопоказания к применению β-адреноблокаторов – синусовая брадикардия, артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт.ст), нарушения атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность, бронхоспазм.

При тахикардии и наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам назначается блокатор If каналов – ивабрадин по 7,5 мг 2 раза в сутки.

Нитраты. Нитроглицерин или изосорбида динитрат вводятся внутривенно, капельно, с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5-10 минут.

Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.ст. Предпочтительна непрерывная инфузия нитратов в течение 48-72 часов. При этом суточная доза составляет 80-120 мг. Дальнейшее введение нитратов оправдано только при наличии постинфарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности. Переход на прием таблетированных нитратов оправдан в случаях, когда невозможно использование ингибиторов АПФ или β-адреноблокаторов.

Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90-100 мм рт.ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка, относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии.

С целью метаболической кардиопротекции целесообразно назначение триметазидина по 35 мг 2 раза в сутки. С момента поступления больного острым коронарным синдромом в лечебное учреждение следует назначать статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин не менее 20 мг в сутки), которые обладают плейотропным эффектом и способствуют стабилизации патологического процесса.