Приступ бронхиальной астмы. Астматический статус

Приступ удушья (приступ бронхиальной астмы), который возникает при воздействии на организм больного пускового фактора (триггера) является наиболее типичным симптомом бронхиальной астмы. Удушье определяется как крайняя степень выраженности одышки, сопровождающееся мучительным чувством нехватки воздуха и страхом смерти.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повторными эпизодами обратимой бронхиальной обструкции, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов.

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, ей страдают 4-10% населения во всем мире. Бронхиальная астма проявляется приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья.

Причины и механизм развития. Представления о природе заболевания значительно изменились в последнее время. По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежат хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов. Поэтому независимо от степени тяжести и даже в период стойкой ремиссии, когда нет никаких признаков заболевания, бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Основные клетки, которые запускают каскад химически активных веществ (воспалительных медиаторов) и вызывают это специфическое аллергическое воспаление - эозинофилы.

В результате воспалительного процесса развиваются 4 механизма бронхиальной обструкции (закупорки бронхов): острый бронхоспазм (сужение бронхов), отек стенки бронха, образование вязкой слизистой мокроты, склеротическая (рубцовая) перестройка бронхиального дерева.

Классификация бронхиальной астмы по этиологическому (причинному) фактору: атопическая (экзогенная, аллергическая) – провоцируется аллергеном окружающей среды; неатопическая (эндогенная, неаллергическая) – провоцирующий фактор неизвестен; аспириновая - возникает на фоне непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, анальгин, парацетамол и т. д).

Атопия (аллергия) - это состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов вырабатывается избыточное количество – иммуноглобулинов класса E (IgE). Это важнейший предрасполагающий фактор развития бронхиальной астмы. У детей этот механизм развития болезни является основным. Атопия наследуется более чем в 30% случаев.

При неатопическом варианте основным механизмом является гиперреактивность бронхов, т.е. повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, безразличным для здоровых лиц. При гиперреактивности дыхательные пути в ответ на действие провоцирующих факторов сужаются слишком сильно или слишком легко. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, холод, резкие запахи, эндокринные и нервно-психические расстройства, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы.

Рис. 27 Бронхиальное дерево

Потенциальные факторы риска развития бронхиальной астмы:

1. Внутренние факторы - генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность дыхательных путей, женский пол.

2. Внешние факторы

А. Способствующие развитию заболевания у предрасположенных к этому людей (индукторы):

· Домашние аллергены (бытовые (домашняя и библиотечная пыль), эпидермальные (шерсть и перхоть домашних животных), аллергены тараканов, грибов). Самым активным аллергеном домашней пыли являются аллергены микроскопических дерматофагоидных клещей; внешние аллергены (пыльца деревьев, трав, сорняков, грибы); аллергены пищевые и лекарственные; профессиональные сенсибилизаторы; курение (пассивное и активное); воздушные поллютанты (внешние и внутри помещений); респираторные инфекции; очень высокий социально-экономический статус; малое число членов семьи и, прежде всего, детей в семье; слишком высокий уровень гигиены в детстве, паразитарные инвазии; ожирение.

Б.Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы (триггеры):

· Домашние и внешние аллергены; поллютанты; респираторные инфекции; физическая нагрузка и гипервентиляция; холодный воздух; двуокись серы; пища, пищевые добавки, лекарства; эмоциональные перегрузки; сигаретный дым; домашние аэрозоли, запахи краски и др.

Основные симптомы бронхиальной астмы:

· Кашель; свистящее дыхание (свистящие хрипы на выдохе, слышные на расстоянии); стеснение в груди и одышка; приступ удушья.

Классификация по степени тяжести. По степени тяжести различают бронхиальную астму легкого, среднетяжелого и тяжелого течения.

Наиболее типичный симптом бронхиальной астмы — приступ удушья, который возникает при воздействии на организм пускового фактора (триггера). Удушье определяется как крайняя степень выраженности одышки, сопровождающееся мучительным чувством нехватки воздуха и страхом смерти. У многих больных развитию приступа предшествуют продромальные явления — зуд в носу, чиханье, сухой приступообразный кашель, чувство «першения в горле» и др. Обычно приступ астмы начинается ночью или ранним утром, больной просыпается от чувства тяжести в груди и нехватки воздуха, на расстоянии слышатся свистящие хрипы. Во время приступа больной принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, опирается локтями на колени, при этом плечи немного подняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка как бы застывает в состоянии вдоха. Больной бледен, кожные покровы с синюшным оттенком, покрыты потом. Затруднен преимущественно выдох. Вдох короткий, за ним наступает продолжительный, очень тяжелый выдох. В дыхании участвуют также мышцы верхнего плечевого пояса. В легких прослушивается большое количество сухих свистящих хрипов. В момент приступа удушья мокрота отсутствует, но завершается приступ обычно отхождением вязкой стекловидной мокроты в виде «слепков бронхов», приносящим больному облегчение.

Рис. 28 Ингаляция бронхорасширяющего препарата

Экстренная помощь при развитии приступа бронхиальной астмы.

1. Прекратить контакт с аллергеном, если он известен.

2. По возможности максимально успокоить больного.

3. Сделать ингаляцию бронхорасширящего препарата быстрого действия, которым обычно пользуется больной (фенотерол (Беротек) 1 мг; сальбутамол 2,5 мг) по 1 дозе до 3-х раз в течение 1 часа. Если у больного есть спейсер или небулайзер, то лучше делать ингаляции с их помощью.

4. Дать больному горячее питье (в объеме стакана или более).

5. Провести дыхательную гимнастику (дыхание с сопротивлением на выдохе).

6. Контролировать ситуацию лучше с помощью пикфлоуметра. При получении эффекта следует продолжать применение этого препарата каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов.

7. Если сохраняется затрудненное дыхание следует обратиться за медицинской помощью.

Если приступ длительно не купируется - развивается астматический статус.

Астматический статус определяется как состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы и характеризующееся нарастанием частоты и интенсивности приступов удушья, нарушением дренажной функции бронхов, накоплением густой мокроты и развитием дыхательной недостаточности на фоне отсутствия эффекта от стандартной терапии. Это острая дыхательная недостаточность вследствие тяжелого обострения астмы может расцениваться как «жизнеугрожающее состояние».

Профилактика приступов бронхиальной астмы состоит в правильном лечении.

Астму еще не научились полностью излечивать, но ее можно и нужно контролировать. При правильном постоянном лечении астма не ограничивает физическую активность и не приводит к снижению качества жизни. Больной астмой не должен считать, что его удел – инвалидность, среди больных астмой есть известные политики и певцы, артисты балета и чемпионы Олимпийских Игр.

Программа лечения бронхиальной астмы состоит из нескольких разделов:

1. Удаление или уменьшение факторов риска.Самое главное в лечении больного - выявить значимые аллергены и устранить контакт с ними. Если это невозможно, нужно сделать все для того, чтобы уменьшить экспозицию данных агентов. Особую значимость имеют сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище пациента (устранение избыточной влажности и плесени в жилых помещениях, мероприятия по удалению клещей, регулярные проветривания и влажные уборки помещений для ликвидации пыли). Имеются специальные акарицидные (удаляющие аллергены клещей) препараты в виде добавки к стиральным порошкам или пены для нанесения на ковры и мебель. При аллергии на домашнюю пыль следует использовать только гипоаллергенные постельные принадлежности (синтепон или ватные) или специальные чехлы для них. Стирать постельное белье и одеяла следует еженедельно, а затем просушивать на солнце или гладить. Лучше отказаться от ковров, особенно в спальне, не убранных за стекло книг и других предметов, на которых скапливается пыль. Использовать по возможности пылесос с HEPA-фильтром. При аллергии к животным необходимо решить вопрос об удалении домашнего питомца из квартиры. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий является соблюдение гипоаллергенной диеты, отказ от курения, в том числе пассивного. Больным с пыльцевой аллергией следует ограничить пребывание на свежем воздухе во время цветения растений, вызывающих аллергию. По возможности закрывать окна и пользоваться кондиционером. Наличие профессиональной астмы побуждает рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента.

2.Обучение.Образовательная программа предусматривает обучение больного навыкам самопомощи при развитии приступа, дает необходимые знания о природе заболевания, методах профилактики обострений и способах уменьшения побочных эффектов проводимого лечения. Особое значение придается преодолению чувства неуверенности в себе, снятия тревожности.

3. Медикаментозное лечение.Лучший способ введения лекарств при астме - ингаляционный. Поэтому основные противоастматические препараты выпускаются в виде дозированных аэрозолей (карманные ингаляторы). Все препараты делятся в основном на 2 вида:

- для длительного (базисного) противовоспалительного лечения;

- для быстрого расширения бронхов и снятия приступа удушья (бронходилататоры).

4. Немедикаментозное лечение.При необходимости может быть назначена специфическая гипосенсибилизация (постепенное привыкание к аллергену). В некоторых случаях хороший эффект дает спелеолечение (соляные пещеры).

5. Мониторирование астмы. В качестве наиболее доступного и удобного в амбулаторной практике метода мониторирования астмы используется пикфлоуметрия – метод оценки функции легких по определению пиковой (или максимальной) скорости выдоха - ПСВ. Пикфлоуметрия проводится ежедневно утром и вечером с помощью небольшого карманного прибора - пикфлоуметра, который должен быть у каждого больного астмой. Необходимо вести специальный дневник для записи показателей.

Анафилактический шок

Анафилактический шок — это угрожающее жизни острое системное (т.е. вовлекающее больше одного органа) проявление аллергической реакции, развивающееся при повторном контакте с аллергеном. Термин был введён профессором Безредко Александром Михайловичем.

Такая тяжелая форма аллергической реакции (анафилаксия) может привести к развитию шока и опасной для жизни дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому анафилактический шок является одним из наиболее грозных и сложных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающимся примерно в 10-20 % случаев летально.

Причины и механизм развития.Анафилактический шок может возникать на широкий круг аллергенов (яды насекомых, цветочная пыльца, некоторые пищевые продукты и медикаменты и т.д.). Наиболее часто причиной анафилактического шока становится парентеральное (внутривенное, подкожное или внутримышечное) введение следующих препаратов:

· антибиотики; нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин, баралгин и т.д.); анестетики (лидокаин, ультракаин, и т.д.); рентгеноконтрастные средства; вакцины, сыворотки и др.

Анафилактический шок может развиться даже при проведении проб с аллергенами при аллергологическом обследовании. У некоторых людей причина анафилактической реакции остается неизвестной.

Наиболее существенный признак - остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием особых химически активных веществ - медиаторов, в большом количестве выделяемых клетками сенсибилизированного организма. Для развития любой аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация организма – то есть предварительный контакт с данным аллергеном. Главное отличие анафилактического шока от других аллергических реакций, например аллергической сыпи по типу крапивницы, заключается именно в тяжести проявлений болезни. Основная черта шока - внезапность и быстрота возникновения. У гиперчувствительных людей анафилактическая реакция может развиться в течение считанных минут, а иногда - нескольких часов после контакта с аллергеном.

Клиническая картина. Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм до развития шока, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 3-10 минут после попадания в организм аллергена.

Клиническая картина разнообразна. Первым симптомом или даже предвестником развития является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм - резкая боль, отёк, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, зуд кожи, быстро распространяющийся по всему телу. При приёме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отёк полости рта и гортани. Затем быстро присоединяется выраженный отёк гортани, спазм (сужение) гортани и бронхов, приводящие к резкому затруднению дыхания. Дыхание становится шумным, хриплым («астматическим»), частым. Больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также пальцы могут стать синюшными, резко падает артериальное давление и развивается коллапс.

При молниеносном развитии анафилактического шока «предвестники» отсутствуют — внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, судорогами, который нередко заканчивается смертью.

По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока:

· 1 степень (легкая): продолжительность развития — от нескольких минут до 2 ч, характеризуется зудом и покраснением кожи, сыпью, головной болью, головокружением, чувством прилива к голове, чиханием, першением, отделением из носа, снижением давления (АД), тахикардией, чувством жара, нарастающей слабостью;

· 2 степень (средней тяжести): характеризуется наиболее развернутой клинической картиной: покраснение и отёк кожи, конъюнктивит, учащение сердцебиения, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, понижение давления, резкая слабость, головокружение, нарушение зрения, беспокойство, возбуждение, чувство страха смерти, дрожание, бледность, холодный липкий пот, снижение слуха, звон и шум в голове, обморочное состояние.

· 3 степень (тяжёлая): проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, синюшность кожных покровов, шумное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления);

· 4 степень (крайне тяжёлая): молниеносно развивается коллапс (бледность, синюшность кожи, нитевидный пульс, резкое снижение АД), коматозное состояние с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. При отсутствии помощи артериальное давления и пульс перестают определяться, останавливается сердце, прекращается дыхание.

Экстренная помощь при развитии анафилактического шока. При анафилактическом шоке требуется срочная помощь, так как минуты и даже секунды промедления и растерянности врача могут привести к смерти больного.

В случае развития у кого-то из окружающих аллергической реакции с признаками анафилаксии примите следующие меры:

1. Вызовите "Скорую помощь" помощь по телефону 103!

2. Проверьте, нет ли у пострадавшего при себе «паспорта аллергика» и противоаллергических средств, например, автоинъектора с адреналином. Введите лекарство, как указано в инструкции. Обычно требуется плотно прижать наконечник автоинъектора к бедру пострадавшего и затем несколько секунд удерживать его в таком положении. После инъекции для лучшего всасывания препарата помассируйте место укола в течение 10 секунд. Если больной способен глотать, то после введения адреналина дайте ему любой противоаллергический препарат.

3. Если анафилактический шок развился в процессе введения какого-то препарата, то следует немедленно прекратить инъекцию. Выше места введения медикамента (или места укуса насекомого) необходимо наложить жгут. Место введения аллергена (или в месте укуса) обколоть 0,1 % раствором адреналина (1-0,5 мл) и приложить к нему лед для предотвращения всасывания аллергена.

4. В случае приема аллергена внутрь нужно сделать промывание желудка.

5. Если у Вас нет под рукой никаких медикаментов, то следует уложить больного на спину с опущенной головой, выдвинуть нижнюю челюсть вперед для предупреждения западения языка и асфиксии или аспирации рвотных масс (если у больного есть зубные протезы, следует их вынуть). К ногам приложить теплые грелки. Ноги должны быть приподняты выше уровня головы.

6. Расстегните и ослабьте стягивающие части одежды. Укройте пострадавшего. Обеспечьте приток кислорода. Не давайте никакого дополнительного питья.

7. При рвоте или ротовом кровотечении поверните пострадавшего на бок, чтобы он не захлебнулся.

8. При отсутствии дыхания и пульса на сонных артериях приступайте к проведению сердечно-легочной реанимации.

9. При отеке гортани проводится трахетомия.

Профилактика анафилактического шока. Профилактика развития анафилактического шока заключается, прежде всего, в предотвращении контактов с аллергенами (известными или потенциальными). Больным с известной аллергией на какие-то лекарства, пищу, укусы насекомых следует их избегать. Людям, перенесшим анафилактический шок, нужно всегда иметь с собой "паспорт аллергика", т. е. карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор (шприц с эпинефрином (адреналином), антигистаминные препараты и глюкокортикоиды) для оказания экстренной помощи.