Оборотная сторона ф.103/у-98

18. Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременоости Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсибилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 19.Прочие факторы риска во время беременности: Курение, Употребление алкоголя 20.Осложнения родов: Гипертермия во время родов Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода Кровотечение во время родов Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины Другие (указать) Не было

21.Акушерские процедуры: Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультрасонография Другие (указать) Не производили 22.Осложнения новорожденного: Анемия Фетальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 минут Легочная вентиляция свыше 30 минут Другие (указать) Нет осложнений 23.Врожденные аномалии (пороки развития деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинно-мозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губы Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные пороки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было

 

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ______________________________

^{подчеркнуть}

---------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------

7. Дата родов: год _______, месяц __________, число ______, час ______, мин. _______

8. Место родов_______________________________________________________________

^{в стационаре, на дому, в другом месте}

9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2

10.Который по счету родившийся ребенок у матери_________________________________

11.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

12.Врач (фельдшер, акушерка) __________________________________________________

^{Ф.И.О. и подпись выдавшего свидетельство о рождении}

 

Печать

учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о рождении

или частнопрактикующего врача

К сведению родителей

 

В соответствии со ст. Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения.

 

__________________ ______________________________

(число, месяц, год) (подпись студента)

 

 

Учетная форма № 106/у – 98

“Корешок медицинского свидетельства о смерти”

 

Задание: отпечатать образец, заполнить его, на основании прилагаемой инструкции, представить на проверку на практическом занятии.

Курс 5 группа № ________ ___________________

(ф.и.о. студента)

 

Корешок медицинского свидетельства о смерти к форме № 106/у – 98

Серия _____ № __________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____ № _________)

 

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________________________

2. Возраст ________________________ 3. Дата смерти «____» ________________г.

число, месяц, год

Для детей умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число __, месяц ____, год _____, число месяцев ____ и дней жизни ____

5. Место рождения __________________________________________________________

^{(наименование учреждения, адрес)}

6. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________

7. Фамилия, и.о. врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти ____________

Подпись получателя _______________

---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------

Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения здравоохранения ____________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача

Код формы по ОКУД Медицинская документация форма № 106/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07. 08. 1998 № 241

Медицинское свидетельство о смерти

Серия ____ № ___________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ № _________)

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________________

2. Пол: мужской –1, женский – 2

3. Дата рождения: год __________, месяц _____________________, число __________

4. Дата смерти: год ____________, месяц _____________________, число ___________

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный – 1, недоношенный - 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении ________ грамм – 1, число месяцев _______ и дней жизни ____– 2, каким по счету был ребенок у матери ______- 3, возраст матери ______ - 4

*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) ______район _________, город – 1, село – 2 _____ улица ______, дом _____, кв. ______

8. Место смерти: республика, область (край)____район ___, город – 1, село – 2 _______

9. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте - 3

*10.Национальность умершего _______________________________________________

*11.Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4, неизвестно - 5

*12.Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно – 7

*13.Где и кем работал умерший _______________________________________________

14.Смерть ребенка произошла от: заболевания – 1, несчастного случая, не связанного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен – 6

15.В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ________, месяц __________________, число __________

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5, прочие – 6 место и обстоятельства при которых произошла травма (отравление)

______________________________________________________________________________

*для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

Оборотная сторона ф.106/у-98

8. Причина смерти:

I.а). _________________________________________________________

^{болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти}

б).___________________________________________________________

^{патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины}

в)._________________________________________________________

^{основная причина смерти указывается последней}

г).____________________________________________________________

^{внешние причины при травмах и отравлениях}

II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _____________

 

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2

------------------------------------------ Линия отреза ------------------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть – 1, врачом, лечившим умершего – 2, фельдшером - 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5

17. Я, врач (фельдшер) ______________________________________________________

^{фамилия, имя, отчество}

должность _________________________________________________________________

Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2, предшествовавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти:

I.а). ______________________________________________________

^{болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти}

б).__________________________________________________________

^{патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины}

в).__________________________________________________________

^{основная причина смерти указывается последней}

г).__________________________________________________________

^{внешние причины при травмах и отравлениях}

II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью

или патологическим состоянием, приведшим к ней ___________________

19. Умерла в период беременности, родов, течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) – 2 ______________________________________

Печать Подпись выдавшего свидетельство о смерти

Учреждения здравоохранения _________________________________

или частнопрактикующего врача

==================================================================

Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти

“____” ____________ ________ г. Подпись врача ________________________

 

__________________ ____________________________

(число, месяц, год) (подпись студента)

Учетная форма № 066/у

“Статистическая карта выбывшего из стационара”

 

Задание: заполнить документ, отпечатать, представить на проверку на практическом занятии.

Курс 5 группа № ________ __________________________

(ф.и.о. студента)

Код формы по ОКУД ___________

____________________________ Код учреждения по ОКПО ______

наименование учреждения Медицинская документация Форма № 066/у

(Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030)