Оценка степени тяжести пролежней

Код технологии	Название технологии
А14.31.013	Оценка степени тяжести пролежней
1.	Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования
1.1	Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги	Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: Лечебное дело Акушерское дело Сестринское дело
1.2	Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу	Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги
2.	Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала
2.1	Требования по безопасности труда при выполнении услуги	До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук Использование перчаток во время процедуры.
3.	Условия выполнения простой медицинской услуги Амбулаторно-поликлинические Стационарные
4.	Функциональное назначение оценки степени тяжести пролежней Диагностическое
5.	Материальные ресурсы
5.1	Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения	Пинцет стерильный (при необходимости)
5.2.	Реактивы	Отсутствуют
5.3	Иммунобиологические препараты и реагенты	Отсутствуют
5.4	Продукты крови	Отсутствуют
5.5	Лекарственные средства	Спирт этиловый 70° 5 мл.
5.6	Прочий расходуемый материал	Марлевые салфетки (стерильные) Источник дополнительного освещения. Перчатки стерильные (при необходимости).
6.	Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм оценки степени тяжести пролежней I. Подготовка к процедуре 3. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры. 4. Отрегулировать высоту кровати. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Надеть перчатки.   II. Выполнение процедуры 1. Помочь пациенту лечь на живот или на бок. 2. Осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов. 3. Оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования. 4. При необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные перчатки.   III. Окончание процедуры 1. Сообщить пациенту (ке) результат исследования 2. Подвергнуть дезинфекции использованный материал и перчатки. 3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 4. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации
7.	Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики Отсутствуют
8.	Достигаемые результаты и их оценка Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с принятой классификацией (ОСТ 91500.11.0001-2002). 1 степень - устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены 2 степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия, отслойка эпидермиса. 3 степень – полное разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Возможны жидкие выделения. 4 степень - поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (вплоть до кости), развивается некроз.
9.	Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента. В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется.
10.	Параметры оценки и контроля качества выполнения методики Оценка качества проведения простой медицинской услуги производится в соответствии с отраслевым стандартом 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни». - Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных - Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения измерения. - Результаты измерения получены и правильно интерпретированы. - Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации - Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения) - Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги.
11.	Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги Коэффициент УЕТ врача – 0. Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 0,5.
12.	Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги В соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больного. Пролежни» 91500.11.0001-2002 и приказ МЗ РФ от 17 апреля 2002 года №123.
13.	Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) Отсутствует

 

 

Технология выполнения простой медицинской услуги

ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ

 

Код технологии	Название технологии
А14.31.014	Оценка интенсивности боли
1.	Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования
1.1	Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги	1. Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: Лечебное дело Акушерское дело Сестринское дело 2. Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по специальностям: Лечебное дело Педиатрия Стоматология
1.2	Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу	Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги
2.	Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала
2.1	Требования по безопасности труда при выполнении услуги	До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук
3.	Условия выполнения простой медицинской услуги Амбулаторно-поликлинические Стационарные Транспортировка в условиях «скорой медицинской помощи»
4.	Функциональное назначение простой медицинской услуги Диагностическое
5.	Материальные ресурсы
5.1	Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения	Отсутствуют
5.2.	Реактивы	Отсутствуют
5.3	Иммунобиологические препараты и реагенты	Отсутствуют
5.4	Продукты крови	Отсутствуют
5.5	Лекарственные средства	Отсутствуют
5.6	Прочий расходуемый материал	Визуально-аналоговая шкала оценки боли. вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома.
6.	Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги   Алгоритм оценки интенсивности боли I. Подготовка к процедуре. 1. Убедиться, что пациент находится в сознании. 1.1. при диагностировании сознания, отличного от ясного использовать шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Score) для диагностики уровня угнетения сознания. 2. Убедиться в возможности речевого контакта с пациентом, учитывая тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие/отсутствие языкового барьера. 2.1. При невозможности речевого контакта с пациентом, диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли). 3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.   II. Выполнение процедуры. 3. При наличии ясного сознания и возможности речевого контакта провести оценку уровня боли на диагностическом уровне: 3.1. Спросить у пациента о наличии боли. 3.2. При подтверждении пациентом наличия болевого синдрома: 3.2.1. Предложить пациенту оценить интенсивность боли по 5-бальной шкале. 3.2.2. Выяснить локализацию боли 3.2.3. Выяснить иррадиацию боли 3.2.4. Выяснить продолжительность боли 3.2.5. Выяснить характер боли 3.2.6. Полученные результаты документировать. Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении человеческого тела. 3.3. При отрицании пациентом наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра. 4. При проведении повторного исследования уровня боли (динамический мониторинг уровня боли), провести оценку уровня боли на уровне динамической оценки 4.1. Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на 10-бальной шкале визуально-аналогового контроля. 4.2. Попросить пациента отметить на той же шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра. 4.3. Оценить положительную/отрицательную динамику субъективной оценки болевого синдрома в абсолютных и/ или относительных показателях. 4.4. Полученные результаты документировать. 5. При проведении первичной оценки уровня боли, а также при изменении характера болевого синдрома провести оценку уровня боли на описательном уровне: 5.1. Инструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома. 5.2. Предоставить пациенту бланк вопросника Мак-Гилла и авторучку. 5.3. По окончании заполнения, рассчитать ранговые индексы по 4 основным группам (сенсорные ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, отражающие общие характеристики боли); на основании полученных показателей рассчитать ранговый индекс боли (РИБ). 5.4. Заполнить расчетные поля бланка вопросника. 5.5. На основании данных, полученных в п. 3.2.1, заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ)   III. Окончание процедуры. 6. Ознакомить пациента с полученными результатами. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. 9. При отказе пациента от проведения оценки, а также при наличии подозрений в истинности предоставляемых данных (симуляция, аггравация, диссимуляция) диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли)
7.	Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл (McGill) необходимо попросить пациента отметить одно слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых (не обязательно во всех) классах оценочной шкалы. В педиатрической, геронтологической, психиатрической практике, а также в случаях, когда проведение оценки уровня боли затруднено языковым барьером, может быть использована пиктографическая шкала, схематично изображающая выражения лица человека. К невербальным признакам боли (маркерам боли) относятся: - Влажная кожа. - Тахикардия и тахипноэ, не связанные с заболеванием. - Слезы, влажные глаза. - Расширение зрачков. - Вынужденная поза. - Характерная мимика - сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы). - Прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его. - Нарушение глазного контакта (бегающие глаза). - Изменение речи (темпа, связности, стиля). - Поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость). - Эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии. - Нарушения сна. - Потеря аппетита. - Стремление к одиночеству. - Стоны во сне или в те моменты, когда пациент считает, что он один. - Частые разнообразные жалобы, не связанные с болью.
8.	Достигаемые результаты и их оценка Уровень боли пациента объективно оценен в соответствии с приведенными методиками.
9.	Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация об оценке интенсивности боли, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и ходе данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на оценку интенсивности боли не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента. В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется.
10.	Параметры оценки и контроля качества выполнения методики - Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных - Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения измерения. - Результаты измерения получены и правильно интерпретированы. - Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации - Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения) - Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги.
11.	Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги Коэффициент УЕТ врача – 1,0. Коэффициент УЕТ м/с – 0.
12.	Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги Отсутствует
13.	Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) образец визуально-аналоговой шкалы   образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике     Образец схематического изображения мужского тела для графического обозначения зон болевого синдрома
	Образец схематического изображения женского тела для графического обозначения зон болевого синдрома   Вопросник (анкета) McGill по определению степени выраженности болевого синдрома (R. Melzack 1996)

 

 

Вопросник (анкета) McGill по определению степени выраженности болевого синдрома

ФИО пациента

Дата исследования

Время исследования

РИБ

С

Э

И

Р

РИБ(сумм)

НИБ

(1-10)

(11-15)

(16)

(17-20)

(1-20)

1. схватывающая, пульсирующая, дергающая, стегающая, колотящая, долбящая

11. утомляющая изнуряющая

Моментальная Краткосрочная Преходящая

Ритмическая Периодическая Перемежающаяся

Длительная Неизменная Постоянная

12. тошнотворная удушающая

2. боль подобная электрическому разряду сильному удару тока выстрелу

13. тревожащая страшная ужасающая

3. колющая, впивающаяся, сверлящая, буравящая, взрывная

14. грубая изнурительная злая жестокая убийственная

4. острая полосующая разрывающая

15. сокрушительная ослепляющая

5. щемящая давящая грызущая стискивающая раздавливающая

16. раздражающая обессиливающая интенсивная мучительная непереносимая

6. тянущая выкручивающая выламывающая

17. обширная разлитая проникающая пронизывающая

7. горячая жгучая прижигающая палящая

18. угнетающая вводящая в оцепенение злящая приводящая в ярость приводящая в отчаянье

Н – наружная В – внутренняя

8. покалывающая зудящая разъедающая жалящая

19. холодящая сковывающая леденящая

Комментарий

9. тупая ноющая ломящая размозжающая раскалывающая

20. мешающая досаждающая навязчивая мучающая пытающая

10. распирающая тянущая пилящая разрывающая

НИБ 0 – нет боли 1 – слабая 2 – умеренная 3 – сильная 4 – сильнейшая 5 – непереносимая

Прилагательные, описывающие болевой синдром разделены на 4 основные группы С -описывающие сенсорные ощущения (1-10), Э - эмоциональные ощущения (11-15), И - интенсивность боли (16), Р - отражающие разнообразие болевого синдрома (17-20). Ранговая значимость для каждого показателя, описывающего болевой синдром основывается на положении показателя в ряду слов. Сумма ранговых показателей определяет Ранговый индекс боли (РИБ). Настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) оценивается по шкале от 0 до 5.

 

 

УДК 616 – 083:006.354

ОКС 11.160

Р24

ОКП 94 4000

 

Ключевые слова: стандарты, технологии выполнения простых медицинских услуг, манипуляции сестринского ухода

 

 

Руководитель организации-разработчика

Ассоциация медицинских сестер России

Директор В.А. Саркисова

должность

личная подпись

инициалы, фамилия

 

Руководитель разработки

Руководитель РГ П.А. Воробьев

должность

личная подпись

инициалы, фамилия

 

 

Исполнители: Рабочая группа в составе:

Анохина Ю.В., Балабанова А.Н., Бахтина И.С., Бражников А.Ю., Вишнякова В.А., Воробьев П.А., Зарубина В.В., Габоян Я.С., Камынина Н.Н., Комиссарова О.П., Лапик С.В., Логинова О.В., Лукъянцева Д.В., Павлов Ю.И., Самойленко В.В.