Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

КАФЕДРА ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ

 

„ЗАТВЕРДЖУЮ”

Зав. кафедри променевої діагностики Лекція обговорена і схвалена на

і терапії засіданні кафедри і рекомендована доцент І. В. Дац до затвердження

„„2007 року Протокол №від „„2007 р.

 

 

Методична розробка лекції № 1

Основи променевої терапії

 

 

Склали: к. м. н., доцент І. В. Дац, к. м. н., доцент І. В. Данилейченко, к. м. н., доцент О. Я. Солдатенко, к. м. н., доцент О. С. Ільчишин

 

Львів – 2007

Методична розробка лекції на тему: Основи променевої терапії.

Навчальна мета: Ознайомити студентів з основами променевої терапії і з застосуванням її у клінічній практиці. Викласти основні та спеціальні методики лікування зовнішнім опроміненням, радикальною та паліативною променевою терапією. Ознайомити студентів з основними наслідками опромінення. З планом лікування та дозуванням при застосуванні цього методу лікування, а також з комбінуванням променевої та хіміотерапії.

Методологічні аспекти лекції: Ознайомлення студентів з основами променевої терапії та із застосуванням її у клінічній практиці дозволяє поглибити розуміння зв’язку цієї науки з іншими методами лікування, а також її місця в системі медичних наук.

Викладаючи тему лекції, констатується вплив променевої терапії на тривалість лікування онкологічної патології і непухлинних захворювань та на прогноз для пацієнтів.

Форма навчання: Лекція.

Час: 2 академічних години (90 хвилин).

 

План лекції

№ з/п	Етапи лекції	Час (хвилин)
1.	Назвати тему та навчальні питання
2.	Викладення лекційного матеріалу (вирішення проблемних питань)
2.1.	Вступ.
2.2.	Лікування зовнішнім опроміненням.
2.3.	Радикальна і паліативна променева терапія. Причини успіхів та неуспіхів променевої терапії. Пізні наслідки опромінення.
2.4.	Планування лікування. Дозування. Променева терапія і хіміотерапія.
2.5.	Висновки.
3.	Відповіді на можливі запитання студентів.
4.	Завдання для самостійної підготовки студентів.

 

Матеріальне забезпечення: Таблиці:

1. Схематичне зображення серцево-судинної тіні.

2. Варіанти положення серця, залежно від конституції.

3. Диференційна рентгенодіагностика стенозу лівого атріо-вентрикулярного отвору та недостатності мітрального клапана.

4. Класифікація природних та набутих вад серця та крупних судин.

Слайди.

Завдання для самостійної підготовки студентів: Вивчити особливості вкладань для рентгенологічної діагностики захворювань серцево-судинної системи та особливості захисту пацієнта та лікаря при рентгенологічних дослідженнях.

 

1. Вступ

 

Стандартне лікування може допомогти багатьом хворим на рак та інші пухлинні захворювання за умови ранньої діагностики та доступності основних методів лікування. Однак ще протягом тривалого часу у світі пацієнти з необластичною патологією будуть невиліковними, головним чином через несвоєчасну діагностику. Тому слід приділяти увагу не тільки радикальному лікуванню, але і паліативній терапії. Променева терапія належить до переліку методів, які використовуються як з радикальною, так і з паліативною метою.

Променева терапія – це один з основних методів лікування злоякісних неоплазм. У багатьох країнах світу радіотерапевт – єдиний спеціаліст з лікування злоякісних пухлин.

 

2. Лікування зовнішнім опроміненням.

Ортовольтні рентгенівські апарати з енергією генерування 100 – 300 кВ, які раніше використовували з метою лікування глибоко розташованих пухлин, тепер у медичній практиці не використовуються. Їм на заміну прийшли «мегавольтні» установки, які генерують випромінення з енергією. Що перевищує енергію телекобальтових апаратів (1,25 МВ).

Перевагами випромінювання з високою енергією є:

1. ефект шкодування шкіри за рахунок нагромадження електронів нижче її поверхні;

2. більш висока прониклива здатність і збільшення відсоткової глибинної дози;

3. менше розсіювання радіоактивних часточок і, відповідно, вища точність спрямовування променя;

4. менша різниця у специфічному поглинанні дози кістками та м’якими тканинами.

Так, для випромінювання з високою енергією точка, де поглинається максимальна доза, знаходиться на відстані від кількох міліметрів до кількох сантиметрів нижче поверхні. За межами цієї точки максимальної дози відсоткова поглинута доза поступово знижується по мірі збільшення глибини. Для електронного випромінення характерна незначна різниця між поверхнею та точкою максимального значення; потім відбувається різке падіння відсоткової дози до нуля на відносно невеликій відстані від точки максимуму.

При лікуванні пухлин, які поширюються від поверхні на глибину кількох сантиметрів, електронний пучок дозволяє спрямувати високу дозу на пухлину, водночас доза на здорові тканини на більшій глибині залишається низькою. У зв’язку з цим при радикальному лікуванні використання високоенергетичного електронного пучка є важливим методом опромінення грудної стінки після мастектомії, задніх шийних лімфатичних вузлів, загрудинних лімфатичних вузлів і опромінення пухлин ротової порожнини та гортані.

Якщо ж пухлина розташована на глибині 8 – 10 см, то високо енергетичні електрони не мають переваги над фотонами. Для лікування таких пухлин потрібна енергія, що перевищує 30 МЕВ, і використовуються два протилежних поля опромінення.

За оцінками експертів при використанні більш оптимальних методів лікування раку можна було б вилікувати до третини хворих. Більшість пацієнтів лікують лише оперативно або оперативно у поєднанні з променевою і (або) хіміотерапією (60 %). Приблизно 30 % хворих лікують тільки за допомогою променевої терапії. Променева терапія відіграє також важливу роль у якості паліативного методу лікування.

3. Променева терапія, що проводиться з радикальною метою, використовується у таких випадках:

- рак молочної залози;

- рак ротової порожнини і губи, горлянки, гортані (ділянка голови і шиї);

- рак статевих органів;

- рак шкіри;

- лімфоми;

- первинні пухлини мозку;

- рак передміхурової залози;

- саркоми.

Променева терапія, що проводиться з паліативною метою, використовується у таких випадках:

- метастази у кістки і головний мозок;

- хронічні кровотечі;

- рак стравоходу;

- рак легені;

- з метою зниження високого внутрішньочерепного тиску.

Радикальну променеву терапію проводять хворим, що мають задовільний загальний стан та пухлину невеликих розмірів. Дози мають бути високими (60 – 66 Гр за 30 – 33 фракції протягом 6 – 6,5 тижнів). При цьому виникають деякі побічні ефекти (діарея та дизурія при терапії раку шийки матки), однак вони припустимі за умови виліковності захворювання.

Паліативна променева терапія.

Призначається при встановленні факту невиліковності хворого, що страждає від симптомів, які променева терапія може полегшити.

Біль.

Біль в кістках при метастазах добре піддається коротким курсам променевої терапії. Біль голови, що пов’язана з метастазами у мозок, також піддається променевій терапії.

Обструкція.

Викликана злоякісними пухлинами обструкція внутрішніх органів може також бути зменшена. При стенозі стравоходу, ателектазі легені чи стисненні v. cava superior при раку легені, стисненні сечоводу при раку шийки матки або раку сечового міхура паліативна терапія має виражений позитивний ефект.

Кровотечі.

Як правило, викликають тривогу і спостерігаються при поширеному раку шийки і тіла матки, сечового міхура, бронхів, порожнини рота. Лікуються за допомогою паліативної променевої терапії.

Причини успіхів та неуспіхів променевої терапії.

Фактори пухлини.

Радіочутливість.

Це внутрішні властивості клітин пухлини. Найбільш чутливі до опромінення семінома та лімфома. Хоріонепітеліома також високочутлива, але її лікують хіміопрепаратами. Меланоми – радіорезистентні пухлини.

Об’єм пухлини.

За допомогою променевої терапії ліквідувати пухлину малих розмірів легше (у великих пухлинах більше клітин, вищий відсоток клітин у стані гіпоксії та у стані спокою, які більш радіорезистентні). Дози 50 Гр протягом 5 тижнів звичайно достатньо для ліквідації скритих вогнищ плоскоклітинного раку лімфатичних вузлів шиї та інших скупчень лімфатичних вузлів.

Локалізація пухлини.

Виліковність пухлини залежить також від величини толерантної дози для оточуючих пухлину здорових тканин. Які неодмінно потрапляють у поле опромінення. Висока виліковність раку шийки матки на ранніх стадіях у значній мірі залежить від високої толерантності до опромінення слизової піхви.

Фактори здорових тканин.

Гемопоетичні тканини.

Кістковий мозок є надзвичайно чутливим до опромінення і одноразове опромінення тіла дозою 4 Гр може викликати летальну мієлодепресію приблизно у половини хворих.

Трансплантація аллогенного кісткового мозку рекомендується при тотальному опроміненні у високій дозі (до 10 Гр) у якості компонента лікувального курсу для хворих на гострий лейкоз та при інших новоутворах.

Гонади.

Ячники та яєчка надзвичайно чутливі до опромінення. Опромінення яєчок дозою менше, ніж 100 сГр може призвести до олігоспермії, яка стає стійкою після дози 200 сГр. В ячниках доза 10 – 12 Гр зумовлює аменорею у більшості хворих.

ШКТ.

Всі відділи травного каналу мають помірну радіочутливість, найвищу чутливість до опромінення мають крипти тонкого кишківника. У зв’язку з цим променева терапія при інтраабдомінальних пухлинах обмежена побічними ефектами з боку ШКТ. Гострими ефектами є нудота, блювання, діарея. Віддаленими ефектами є порушення всмоктування, виразка прямої кишки, кровотеча, стриктури, нориці.

Нервова тканина.

Спинний та головний мозок можуть витримати дозу близько 50 Гр за умови звичайного ритму фракцій 180 – 200 сГр за добу. Найбільш чутливим вважаються гіпоталамус, стовбур, зорове перехрестя, поперековий та шийний відділи спинного мозку. Ускладненнями, що виникають після опромінення, є променевий мієліт з гемі- та параплегіями, порушення функції сфінктерів. Тому спинний мозок опромінюють ділянками до 10 см в дозі, що не перевищує 40 – 45 Гр. гіперт6ензія підвищує чутливість спинного мозку до опромінення.

Око.

Головні радіочутливі структури – кришталик, слізна залоза, вії. Катаракта розвивається після дози 200 сГр. Вії реагують при дозі 23 – 28 Гр.

Легені.

Радіаційний пневмоніт є клінічним синдромом, який може виникнути через 1 – 3 місяці після опромінення легень при лікуванні раку молочної залози, легені чи стравоходу. Симптомами радіаційного пневмоніту є кашель, задишка, ціаноз, гарячка, нічна пітливість, а через 3 – 6 місяців розвивається пневмофіброз. Порогова доза, при якій виникає радіаційний пневмоніт – 7 – 8 Гр за фракцію або 20 Гр за 10 фракцій.

Нирки.

Опромінення нирки в дозі 23 – 25 Гр протягом 3 – 5 тижнів може призвести до гострого радіаційного нефриту чи хронічної нефропатії (протягом місяців – років).

Печінка.

У 75 % хворих розвивається дисфункція печінки після опромінення дозою 40 Гр протягом чотирьох тижнів.

Кістяк.

Ріст кістки порушується у дітей, особливо за умови отримання високої дози епіфізом. Променева терапія на хребет може призвести до затримки росту і розвитку кіфосколіозу. У дорослих може розвинутись аваскулярний некроз голівки плечової чи стегнової кістки.

Канцерогенез.

Історичні дані свідчать про здатність радіації викликати розвиток злоякісних новоутворів. Атомні бомбардування призводили до лейкозів. Шахтарі уранових шахт, особи, що вдихали радон, хворі, що отримали ін’єкції радію при лікуванні туберкульозу, мають підвищений рівень захворюваності на рак легені, рак шкіри та щитоподібної залози, на злоякісні новоутвори кісток. При цьому спостерігається латентний період (менше 10 років для лейкозу, 10 – 20 років для солідних пухлин). Ризик підвищується при одночасному проведенні хіміотерапії.

Тератогенез.

Опромінення вагітних протипоказане, тому що опромінення в пізні терміни може викликати затримку росту і розумове відставання дитини.

Мутагенез.

Йдеться про зміни генетичного матеріалу соматичних або зародкових клітин під впливом опромінення. Для соматичних клітин головним ризиком є канцерогенез. Мутації в зародкових клітинах призводять до патології розвитку плоду або до його загибелі.

 

Планування лікування. Дозування. Променева терапія і хіміотерапія.

Планування лікування.

Мета променевої терапії – вилікувати пухлину за умови шкодування здорових тканин. Однак терапевтичний інтервал (або коефіцієнт) - різниця в ефекті опромінення пухлин і здорових тканин – не є великим. Тому особливу увагу слід приділяти забезпеченню оптимальності терапії, щоб досягнути максимального лікувального ефекту з різницею між знищенням пухлини та ураженням здорових тканин.

Перша межа опромінення досягається гомогенністю у розподілі дози в об’єкті, що опромінюється. Оскільки пухлина рідко має чітке відмежування від навколишніх тканин, ця умова має суворо виконуватись. Тому, що коли навіть невелика частинка пухлини отримає недостатню дозу, лікування буде неефективним. З іншого боку, якщо навіть дуже малі ділянки здорових тканин будуть переопромінені, можуть виникнути ускладнення. Тому планування лікування передбачає визначення об’єму та дози опромінення.

Об’єм.

Точно встановлено, що чутливість до опромінення зменшується із збільшенням опромінюваного об’єму. Мета планування – включення в зону опромінення мінімально можливого об’єму, водночас достатнього для впливу на всі пухлинні клітини. Об’єм тканин, який отримує дозу, достатню для радикального чи паліативного лікування, визначається як «об’єм лікування».

«Об’єм опромінення» - це об’єм, опромінення якого проводиться в дозах, що враховують толерантність неуражених тканин.

Обмеження об’єму нормальних тканин відбувається за рахунок утворення одного або двох ізодозних контурів. Ізодозні контури визначаються у відсотках від максимальної дози. Наприклад, на здорові тканини потрапляє менше, ніж 60 %, водночас доза на об’єм мішені (пухлину) може перевищувати 90 % максимальної дози.

Сучасна радіобіологія дозволяє нам визначити дозу, необхідну для стерилізації клітин, оскільки солідна пухлина росте і поширюється поза основним об’ємом, відсіюючи невелику кількість клітин у навколишні тканини, можна зробити висновок, що на різних рівнях дози можуть існувати кілька об’ємів мішені. Практично це первинне визначення об’єму мішені, на який спрямовується певна доза. У подальшому об’єм зменшується, часто наближаючись за розмірами до початково визначеної пухлини. Ця концепція має два позитивних фактори:

1) вона дозволяє використовувати об’єм опромінення, що перевищує за розмірами первинно визначену пухлину, оскільки чутливість нормальних тканин не буде перевищена внаслідок спрямування на цей об’єкт меншої дози;

2) також дозволяє підводити до центральної ділянки пухлини, що містить більш радіорезистентні клітини, більш високі дози (конус верхівкою донизу).

Важлива перевага цієї методики полягає у збереженні толерантності нормальних тканин при підведенні більш ефективних доз до радіо резистентної пухлини.

Дозування.

Цей термін включає в себе всі фактори, пов’язані з підведенням дози випромінення до специфічної точки чи об’єму в тілі хворого. Дозування – це доза за фракцію, кількість фракцій, загальний час лікування. Використовують наступні варіанти фракціонування:

- «нормальне» (опромінення щоденне, протягом тижня 4 – 6 фракцій, тривалість – 3 – 6 фракцій);

- гіпофракціонування (менше 4 фракцій протягом тижня);

- гіперфракціонування (2 або більше фракції протягом дня з загальною тривалістю курсу 3 – 6 тижнів);

- прискорене гіперфракціонування (скорочена тривалість курсу з 2 і більше фракціями за день).

Внаслідок опромінення безмежно великою дозою можна вилікувати злоякісну пухлину. Однак ми обмежені толерантністю нормальних тканин. У зв’язку з цим в ході практичної роботи сформувалось поняття «пухлинної дози», яка реально відображає обмеження, зумовлені нормальними тканинами, і показує оптимальну величину дози. З клінічного досвіду відомо, що для стовідсоткового вилікування малих пухлин потрібно значно менша доза, водночас вірогідність вилікування при таких дозах значно зменшується, якщо об’єм пухлини перевищує 100 см³. У зв’язку з цим спроби емпіричного визначення оптимальної величини пухлинної дози виявились невдалими. З практичних спостережень були розраховані дози лікування тих чи інших пухлин.

Толерантна доза.

Оскільки ми хочемо визначити вірогідність вилікування адекватними дозами опромінення, тому слід оцінити ризик ускладнень. Відомо, що чим більший об’єм опромінення нормальних тканин, тим менша доза, що може викликати ускладнення. Оцінка ризику ускладнень потребує врахування деяких параметрів: об’єму ділянки опромінення (для шкіри), довжини (для спинного мозку) і дози. На практиці беруть один чи більше контурів планування лікування. На них наносять проекцію пухлини і важливих здорових органів або тканин (нирка, легеня, спинний мозок). Лікар відзначає контури ізодоз з використанням необхідних лімітів дози у відсотках від максимальної дози.

Толерантна доза, що дає п’ятивідсоткову імовірність значних уражень тканин:

- сполучна тканина об’ємом менше 500 см³ – доза 63 Гр за 6 тижнів;

- сполучна тканина об’ємом більше 500 см³ – доза 60 Гр за 6 тижнів;

- весь об’єм печінки – доза 30 Гр за 3 тижні;

- менше половини об’єму печінки – доза 40 Гр за 4 тижні;

- кишківника - менше 100 см³ – доза 45 Гр за 4,5 тижня;

- весь живіт – доза 30 Гр за 3 тижні.

Опромінення при 5 фракціях за тиждень.

Висновки

Отже, при лікуванні переважної більшості необластичних захворювань променева терапія є провідним, а у деяких випадках навіть визначальним методом. Для терапії багатьох нозологічних одиниць недостатньо однієї методики, що спричиняє використання променевого методу у комбінації з хіміотерапією, а також інколи з хірургічним втручанням. Однак лікування необластичною патології повинне проводитись у комплексі з іншими сучасними методами, враховуючи вікові та статеві особливості пацієнта, загальний стан його здоров’я, стан його нервової системи, можливі ускладнення тощо.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького