Извещение о нежелательной реакции

 

 

                                               Рекомендуемый образец

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

 

 

Первичное

Дополнительная информация к сообщению №___________ от_________________

 

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента)*___________________________________ Пол □ M □ Ж Вес__________ кг

Возраст___________________ Беременность □, срок _____ недель

Аллергия □ Нет □ Есть, на ______________________________________

Лечение □ амбулаторное □ стационарное □ самолечение           

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР

 

Наименование ЛС (торговое)*

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нежелательная реакция

Дата начала НР__________

Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

 

 

Дата разрешения НР_________________________________

Критерии серьезности НР:      

□ Смерть

□ Угроза жизни

□ Госпитализация или ее продление

□ Инвалидность

□ Врожденные аномалии

□ Клинически значимое событие

□ Не применимо 

Предпринятые меры

 □ Без лечения □ Отмена подозреваемого ЛС □ Снижение дозы ЛС

 □ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

 □ Лекарственная терапия _________________________________________________________________

Исход

 □ Выздоровление без последствий □ Улучшение состояние □ Состояние без изменений

 □ Выздоровление с последствиями (указать)___________________________________________

 

 □ Смерть □ Неизвестно □ Не применимо

 

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

□ Нет □ Да □ ЛС не отменялось □ Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно? □ Нет □ Да

Результат___________________ □ Не применимо