Оперативное лечение переломов позвоночника

Грыжа межпозвоночного диска

Под грыжей межпозвоночного диска (грыжа Шморля) понимают выпячивание межпозвоночного хряща кзади в позвоночный канал. Выпячивание межпозвоночных дисков из-за поясничного лордоза и наибольшей нагрузки происходит между IV и V поясничными или V поясничным и I крестцовым позвонками по бокам от задней продольной связки в заднелатеральном направлении, т.е. к межпозвоночным отверстиям с проходящими через них спинномозговыми нервами, а также по направлению к позвоночному каналу, что может повлечь за собой сдавление корешков и спинного мозга. При этом могут возникать боли корешкового характера (нередко усиливающиеся при изменении положения и движениях), а также нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового, сегментарного и проводникового характера, что служит безусловным показанием к оперативному лечению.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

 

Поясничная (люмбальная) пункция

Поясничная (люмбальная) пункция - манипуляция, направленная на введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункцию можно производить в любом отделе позвоночника, но обычно её осуществляют в поясничном отделе. Поясничную пункцию широко применяют с диагностическими и лечебными целями. Диагностическая значимость поясничной пункции определяется возможностью:

• измерения давления спинномозговой жидкости;

• проверки проходимости подпаутинного пространства;

• проведения химического, цитологического и бактериологического исследований состава спинномозговой жидкости.

Показания.Исследование спинномозговой жидкости (на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.); введение в подпаутинное пространство воздуха и рентгеноконтрастных веществ при подозрении на новообразования и грыжу межпозвоночного диска; при проведении пневмоэнцефалографии; для уменьшения внутричерепного давления при травмах и признаках отёка мозга; для введения лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинномозговой анестезии и др.

Противопоказание.Локализация патологического процесса в области задней черепной ямки и височной доли (возможность дислокации и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии и в щели Бита с последующим летальным исходом).

Техника. Положение больного - лёжа на боку на ровном столе таким образом, чтобы позвоночник располагался по отношению к плоскости стола строго горизонтально.Поясничную пункцию в сидячем положении делают в редких случаях (например, с целью проведения энцефалографии при удовлетворительном состоянии больного).Далее позвоночник сгибают. Ноги при этом должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Голове также придают согнутое положение. Сгибание позвоночника производят для более резкого выступания остистых отростков грудного и поясничного отделов позвоночника и увеличения промежутков между остистыми отростками. После этого наносят ориентировочную линию, соединяющую наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей (linea biiliaca) и проходящую соответственно остистому отростку IV поясничного позвонка. Выбор уровня поясничной пункции определяется тем, что спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, благодаря чему прокол в промежутках между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков анатомически обоснован и не влечёт за собой опасность повреждения спинного мозга, поскольку спинного мозга здесь уже нет (он заканчивается конусом на уровне L_III-IV), подпаутинное пространство шире, чем в отделах, расположенных выше.

В качестве местноанестезирующего вещества используют 0,5% раствор новокаина, вводимый послойно, постепенно продвигая иглу вглубь до твёрдой мозговой оболочки. Пальцем нащупывают верхний край остистого отростка V поясничного позвонка и непосредственно над ним вкалывают специальную длинную иглу Паше с мандреном.

Иглу вводят в промежуток на середине расстояния между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости и перпендикулярно или несколько косо (снизу вверх) по отношению к позвоночнику через кожу, подкожную клетчатку, связки остистых отростков, жёлтую связку, твёрдую и паутинную оболочки спин­ного мозга на глубину 4-7 см у взрослых и до 3 см у детей.

Прокол жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки сопровождается ощущением сначала преодоления одного, а затем второго препятствия. После преодоления второго препятствия ощущается как бы прокол натянутой парусины. После этого необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь из неё мандрен. Затем иглу продвигают на 1-2 мм, и конец её попадает в подпаутинное пространство. Из иглы начинает каплями или струёй (при повышенном давлении) вытекать спинномозговая жидкость.

Иногда в жидкости отмечают примесь крови, не связанную с основной патологией, а вызванную ранением иглой мелких сосудов оболочки мозга. В случае вытекания вместо жидкости чистой крови иглу извлекают и повторяют пункцию, вводя иглу на один позвонок выше или ниже первоначального места пункции. Если жидкость не вытекает, то в иглу вставляют мандрен и осторожно проводят иглу несколько глубже. Затем мандрен удаляют и поворачивают иглу вокруг оси, а также слегка наклоняют в разные стороны. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в пробирку для исследования. Для измерения её давления к игле присоединяют манометр и через эту же иглу вводят диагностические или лечебные препараты. Следует иметь в виду, что быстрое истечение жидкости опасно в связи с возможными ликвородинамическими нарушениями. После проведённых ма­нипуляций в иглу вставляют мандрен и её извлекают. Место прокола смазывают спиртовым раствором йода и накладывают наклейку.

 

В консервативном лечении переломов позвоночника достигнуты значительные успехи, особенно в связи с применением активной гимнастики по тщательно разработанной системе.

Подавляющее большинство нейрохирургов и невропатологов высказываются в пользу раннего оперативного вмешательства при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Устранение деформаций позвоночника и сдавления спинного мозга способствует улучшению его кровоснабжения, улучшает либо полностью восстанавливает циркуляцию ликвора, устраняет раздражение различных отделов центральной нервной системы. Тем самым создаются условия для ликвидации явлений спинального шока, уменьшения и обратного развития отёка-набухания мозга и вос­становления функции на основе сохранившихся участков спинного мозга и включения механизмов компенсации и адаптации.

Главная цель раннего оперативного вмешательства, предпринимаемого по поводу закрытого перелома или переломовывиха позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, - устранение сдавления мозга и тем самым обеспечение благоприятных условий для восстановления его функций.

При выборе плана оперативного вмешательства очень важно учитывать характер повреждения позвоночника и спинного мозга, стабильность или нестабильность травмы позвоночника. Всякое нестабильное повреждение должно предусматривать стабилизацию позвоночника.

Оперативное лечение имеет сравнительно ограниченные показания.

Среди хирургических методов лечения повреждений позвоночника и спинного мозга наибольшее распространение получили:

• фиксация (метод скелетного вытяжения);

• ламинэктомия;

• комплексное хирургическое лечение, включающее ламинэктомию, открытое вправление и фиксацию (по показаниям).

 

Фиксация.

Показания. Прогрессирующая деформация, обширность разрушения тела позвонка при одновременном переломе дужки.