Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Пресистоли-               I тон II тон      Протодиасто-

Поиск

Пресистоли-               I тон II тон      Протодиасто-

ческнй шум →ссссПАТЬ —ПО-рАаааа← лический шум

(нарастающий)                                               ↑            (убывающий)

Тон открытия

митрального

клапана

Клапанные признаки МС позволяют сделать достаточно досто­верное заключение о его степени: чем короче интервал II тон - щел­чок открытия, длительнее интервал Q -1 тон и диастолический шум с преобладанием высоких и средних частот, громче I тон - тем уже ле­вое атриовентрикулярное отверстие.

II. Полостные (косвенные) признаки.

1. Левопредсердные признакиотражают как непосредственно гипертрофию и последующую дилатацию предсердия, так и послед­ствия его увеличения:

а) физикальные - увеличение относительной тупости сердца вверх;

меньшее наполнение пульса слева (различный пульс) за счёт

сдавления левой подключичной артерии гипертрофированным левым

предсердием; охриплость голоса вследствие пареза голосовой связки

из-за сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием;

б) электрокардиографические - зубец "Р" в отведениях I, avL,

Приобретённые пороки сердца


V5,6 уширен ( > 0,1 с), двугорбый, большой ( >2,5 мм); в отведении Vi: - двухфазный (+/-) с расширенной отрицательной фазой; при мерцательной аритмии - крупноволновая её форма из-за предшест­вующей гипертрофии предсердия;

ТшЕйШьоШй. жетт пред*     гшеркрефда -яравбго «ваудачва

esjasta*© отклттмт ий-          с яшо&генквк реярок&рд&айШ!

даоде по яуэ?в наяез*о               ароадршезгаа в «ютем отделе,
радиуса
.

в) рентгенологические - выбухание 3 дуги в прямом положе­нии, ведущее к сглаживанию талии; отклонение пищевода в I косом положении по дуге малого радиуса, вследствие дилатации предше­ствующего гипертрофированного предсердия; увеличение угла би­фуркации трахеи за счёт раздвигания главных бронхов увеличенным левым предсердием.


2. Правожелудочковыепризнаки отражают гипертрофию правого желудочка как реакцию на активную, прекапиллярную лё­гочную гипертензию:

а) физикальные - усиление сердечного толчка (IV-V межреберье
слева от грудины) со смещением видимой на глаз пульсации в эпига-
стрии; расширение границ абсолютной тупости сердца и смещение
правой границы относительной тупости сердца;

б) электрокардиографические - амплитуда зубца R в отведениях
Ш>17мм, Vi>7mm,

Rvi+Sv5-6^10,5 мм, R/Svi>l, R/QavR>l, время активации Vi>0,04, блокада правой ножки пучка Гиса при Rvl>15 мм, смещение переход­ной зоны влево от V3, дискордантное смещение S Т и Т в III, avF, Vi; в) рентгенологические - выполнение ретростернального про­странства во 2 косом положении.


 


Матвеев JUL, Фомина В.М,


Приобретённые пороки сердца


III. Гемодинамические признаки.1. Малый круг кровообращения:

а) акцент II тона над лёгочной артерией обусловлен большей ин­тенсивностью захлопывания клапана лёгочной артерии вследствие

Матвеев JUL Фомина В.М.                     27       Приобретённые пороки сердца


активной гипертензии малого круга. По мере увеличения степени МС и, следовательно, лёгочной гипертензии удлиняется систола правого желудочка и происходит запаздывание лёгочного компонента II тона (Пр). С другой стороны, вследствие меньшего диастолического на­полнения укорачивается систола левого желудочка с ускоренным за­крытием клапана аорты (Па). Таким образом, из-за разнонаправлен-ности сдвигов увеличивается физиологический асинхронизм закры­тия клапанов аорты и лёгочной артерии с 0,02-0,04 до 0,06-0,08с, что воспринимается как раздельное звучание - расщепление II тона над лёгочной артерией - в виде двух коротких, высоких тонов ("та-та"). Наиболее часто указанное характерно для формирования "лёгочного" барьера.

б) протодиастолический шум Грехема-Стилла, обусловленный
"относительной" недостаточностью клапана лёгочной артерии при
растяжении её ствола вследствие высокого давления в малом круге;
фиксируется в 3 точке, начинается одновременно со II тоном, дующе­
го характера, высокочастотный, убывающий;

в) рентгенологические - выбухание 2 дуги в прямом положении
(ствол лёгочной артерии), расширение тени корней (крупные ветви
лёгочной артерии) с обеднением сосудистого рисунка лёгких по пе­
риферии, создающим чёткие контуры расширенных корней - симптом
"обрубленности", "ампутации" корней.

Следствием лёгочной артериальной гипертензии является: появ­ление одышки, опережающей темпы декомпенсации и возникающей вследствие повышенной ригидности лёгочной ткани; уменьшение ЖЕЛ; рефлекторный бронхоспазм, особенно при вдыхании холодного воздуха, раздражающих веществ и отягчающий сердечную астму.

Нередким проявлением лёгочной артериальной гипертонии яв­ляется кровохарканье от прожилок крови до обильного, источником которого чаще являются расширенные бронхиальные вены. Черно-коричневая окраска мокроты, отделяемой по утрам и содержащей на­груженные гемосидерином альвеолярные макрофаги ("клетки сердеч­ных пороков"), также отражает лёгочную сосудистую гипертонию (диапедез эритроцитов в просвет альвеол).

Матвеев JUL, Фомина В.М.

Приобретённые пороки сердца


2. Большой круг кровообращения.

Клинические проявления, отражающие гемодинамические по­следствия МС со стороны большого круга, обусловлены снижением сердечного выброса и МОК.

а) холодный акроцианоз - патогномоничен для данного порока,
опережает развитие миокардиальной недостаточности и характеризу­
ет замедление скорости кровотока из-за сниженного при МС сердеч­
ного выброса (большая отдача кислорода и тепла тканям по достиже­
нии периферии);

б) пульс - слабого наполнения, частый; АД - чаще имеет тенден­
цию к снижению с уменьшением пульсового давления (100-90/70-60
мм.рт.ст.); инструментальные методы выявляют падение ударного
объёма сердца и МОК в покое и значительное ограничение их при­
роста при нагрузке - "фиксированный МОК".

ТЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ.

МС по сравнению с МН с гемодинамической точки зрения менее благоприятен, т.к. основная нагрузка падает на левое предсердие, имеющее слабую мускулатуру и часто отягчённое мерцанием, и на правый желудочек, уступающий левому в способности к компенса­ции. Неблагоприятным фактором также является неуклонное про-грессирование степени стеноза. В связи с ранним появлением жалоб на одышку, сердцебиения, ограничение в выполнении физической на­грузки больные рано обращаются за медицинской помощью. Деком­пенсация развивается вначале по малому кругу, т.е. "левожелудочко-вому" типу, несмотря на то, что левый желудочек остаётся интакт-ным, а причиной застоя в лёгких является суженное митральное от­верстие. Затем нагрузка сопротивлением ведёт к декомпенсации пра­вого желудочка с появлением клинических признаков застоя в боль­шом круге кровообращения - отёки, увеличение печени, асцит. В свя­зи с ослаблением сократимости правого желудочка происходит свое­образная разгрузка малого круга - "больной меняет одышку на отёки". Таким образом, особенностью декомпенсации при МС является ран­нее её появление с последующим длительным течением. Другое свое­образие декомпенсации - предшествующая ей мерцательная аритмия,

Матвеев JUL, Фомина R.M.                29      Приобретённые пороки сердца


в связи с чем наличие декомпенсации на фоне синусового ритма ста­вит под сомнение МС как ведущую патологию сердца.

Тромбоэмболии (мозг, конечности, почки, кишечник) также яв­ляются довольно характерным осложнением МС, в связи с частым образованием тромбов в левом предсердии, особенно при развитии мерцательной аритмии и значительной степени стеноза. Первая эмбо­лия часто служит предвестником последующих. Значительно реже обнаруживаются подвижные ("шаровидные") тромбы в левом пред­сердии, приводящие к потере сознания при переходе из горизонталь­ного положения в вертикальное из-за закрытия атриовентрикулярного отверстия. Довольно часто у больных МС наблюдаются тромбоэмбо­лии ветвей лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого, прояв­ляющиеся внезапным приступом удушья, болью в груди, обмороком, кровохарканьем, утяжелением правожелудочковой недостаточности.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2024-06-27; просмотров: 5; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.222.91.173 (0.01 с.)