Программа добровольного медицинского страхования.

СТРАХОВЩИК

 

 

Директор филиала АО «СК «ПАРИ» в г. Омске

(должность)

 

            ________________________________/Дорогова Э.В./

      (подпись)                           

Доверенность № 21-Ф/21 от 01.01.2021 г.            М.П.

СТРАХОВАТЕЛЬ

С условиями страхования ознакомлен и согласен, условия страхования мне разъяснены и понятны. Настоящий Полис, приложения к Полису, а также Условия добровольного медицинского страхования получил

 

 

              _________________________/_____/

                (подпись)      

Настоящие Условия страхования разработаны на основании и в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования (далее – Правила страхования) от 21.06.2019 г. № 73 и определяют общие условия, на которых Акционерное общество «Страховая компания «ПАРИ» (далее – Страховщик) может заключать договоры добровольного медицинского страхования, и порядок осуществления добровольного медицинского страхования. Положения настоящих Условий страхования имеют преимущественную силу по отношению к Правилам страхования. Текст вышеуказанных Правил страхования в электронном виде размещен по адресу https://skpari.ru/company/insurance-rules/

Договором добровольного медицинского страхования (далее – Договор страхования, Договор) является соглашение между Страхователем и Страховщиком, в соответствии с которым Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре страхования события (страхового случая) осуществить в пределах установленной договором страхования суммы (страховой суммы) страховую выплату путем организации и оплаты медицинских и иных услуг Застрахованным лицам (далее – Застрахованные лица) в объемах, установленных программой (или программами) добровольного медицинского страхования (далее - Программа страхования).

Застрахованное лицо – физическое лицо, в пользу которого заключен Договор страхования, и имущественные интересы которого являются объектом страхования по Договору, заключенному между Страхователем и Страховщиком. Застрахованными лицами в рамках добровольного медицинского страхования могут быть граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Основные термины, используемые в настоящих Условиях:

Страховая сумма- Страховой суммой является денежная сумма, которая определена Договором страхования при его заключении, и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.

Лимит ответственности - Лимит ответственности является предельной величиной при осуществлении страховых выплат по всей совокупности страховых случаев, соответствующих данному лимиту ответственности.

Медицинская организация -Юридическое лицо любой организационно-правовой формы, осуществляющее свою медицинскую деятельность на основании полученной лицензии в установленном законом порядке.

Сервисная компания- сервисная или ассистанская компания (учреждение), имеющая договоры со Страховщиком по организации медицинских, экспертных, медико-транспортных и иных (в том числе медико-социальных) услуг, и оказывающая помощь по репатриации в связи с внезапным заболеванием, несчастным случаем или смертью.

1. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Застрахованного лица или состояния Застрахованного лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их.

2. По настоящим Условиям, страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока страхования в медицинскую организацию, сервисную компанию или иную организацию из числа предусмотренных Договором страхования и Программой страхования и согласованных со Страховщиком для организации и оказания предусмотренных Программой страхования медицинских и иных услуг по поводу ухудшения состояния здоровья в результате произошедших в течение срока страхования предусмотренных Программой страхования острого заболевания, несчастных случаев, травм, ожогов и обморожений.

3.Порядок обращения за медицинской помощью. Медицинская помощь организуется при обращении на медицинский пульт СК «ПАРИ» по

тел. [phone] (круглосуточно). Обращение Застрахованного в медицинское учреждение, предварительно не согласованное со Страховщиком не является страховым событием.

«Амбулаторно-поликлиническая помощь»:

- приемы врачей следующих специальностей: Терапевт/педиатр, хирург, травматолог, гинеколог, отоларинголог, невролог, уролог, кардиолог, гастроэнтеролог;

- оформление и предоставление Застрахованному лицу необходимой медицинской документации в соответствии с действующими Правилами медицинского учреждения (выписка из амбулаторной карты, справка учащемуся по состоянию здоровья для предоставления по месту требования в учебное заведение, кроме оформления листов нетрудоспособности);

- инструментальная диагностика – функциональная (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания), ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическая в полном объеме (кроме рентгенконтрастных методов, исследований с функциональными пробами), эндоскопическая органов пищеварения: ЭГДС;

- общие манипуляции и процедуры (проведение подкожных, внутримышечных инъекций);

- лабораторная диагностика: общеклинические (общий анализ крови, мочи, кала), биохимические исследования (АЛТ, АСТ, общий белок, общий билирубин, С-реактивный белок, глюкоза, креатинин, мочевина); цитологические и гистологические исследования (по медицинским показаниям);

- малые хирургические вмешательства по экстренным показаниям в рамках амбулаторно-поликлинической помощи, выполняемые в условиях амбулаторно-поликлинической помощи.

«Стоматологическая помощь»:

- консультативный прием врачей-специалистов (стоматолог-терапевт, хирург) с проведением осмотра и составления плана лечения.

- рентгенологические обследования (радиовизиография).

- местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая интралигаментарная).

- лечение не более 2-х зубов за период прикрепления .

Терапевтическая стоматология:

Лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса в остром периоде при сохранении более 1/2 коронковой части зуба с использованием светоотверждаемых пломбировочных материалов. Степень разрушения коронковой части зуба определяется лечащим врачом с учетом удаления старой пломбы, пораженных кариесом тканей, профилактического расширения полости зуба и создания доступа для эндодонтического лечения.

Лечение острого и хронического пульпита в период обострения: наложение девитализирующей пасты, механическая и медикаментозная обработка, временное пломбирование корневых каналов; постановка временной пломбы;

Лечение острого и хронического периодонтита в период обострения: применение лечебных препаратов для обработки и временного пломбирования корневых каналов, механическая и медикаментозная обработка, постановка временной пломбы.

Хирургическая стоматология:

- удаление зубов по медицинским показаниям (простое и сложное), кроме ретинированных и дистопированных.

- разрезы при периоститах, периодонтитах, вскрытие абсцессов, иссечение слизистого «капюшона».

- наложение и снятие швов, перевязки после хирургического лечения.

- вскрытие пародонтальных абсцессов

 «Стационарная помощь» - оказание специализированной медицинской помощи в неотложной форме.

Предусматривает: диагностические, лабораторные и инструментальные исследования, проводимые по поводу заболевания (состояния), послужившего причиной госпитализации; хирургическое и/или консервативное лечение, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами; консультации и другие профессиональные услуги врачей; лекарственные препараты и другие необходимые для лечения средства; пребывание в общей палате, питание, уход медицинского персонала.

«Репатриация» -В случае смерти Застрахованного лица, Страховщик организует и оплачивает следующие услуги:

а) сбор, оформление документов, необходимых для транспортировки останков;

б) подготовку останков к транспортировке, включая гроб минимально необходимого для транспортировки уровня;

в) транспортировку останков до морга в населённом пункте, в котором постоянно проживало Застрахованное лицо.

Выбор способа транспортировки останков и исполнителей услуг при репатриаици останков осуществляет Страховщик.

Исключения из программы страхования:

Если иное прямо не предусмотрено Программой страхования, не является страховым случаем обращение в медицинскую организацию и (или) иную организацию:

с целью организации и (или) оказания помощи и услуг, необходимость которых вызвана следующими заболеваниями и (или) состояниями:

острыми заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, состояниями, травмами, ожогами и отравлениями, возникшими до начала действия страхования;

психическими расстройствами и расстройствами поведения, в том числе алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и их осложнениями, включая связанные с ними и с употреблением алкоголя, наркотических и других опьяняющих веществ заболевания и травмы;

последствиями умышленного причинения Застрахованным лицом себе вреда, включая попытку самоубийства;

эпилепсией, эпилептиформными синдромами, другими эпизодическими и пароксизмальными расстройствами нервной системы (кроме транзиторных ишемических атак), демиелинизирующими, дегенеративными и атрофическими заболеваниями нервной системы, рассеянным склерозом, экстрапирамидными и другими двигательными нарушениями, болезнью Паркинсона, паркинсонизмом, гидроцефалией, болезнью нервно-мышечного синапса и мышц, детским церебральным параличом; кондуктивной и нейросенсорной потерей слуха; ронхопатией;

расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, их осложнениями, метаболическим синдромом, сахарным диабетом 1 и 2 типов и его осложнениями, нарушениями толерантности к глюкозе; амилоидозом;

системными поражениями соединительной ткани, васкулитами, болезнью Бехтерева, а также всеми недифференцированными коллагенозами, ревматоидным артритом, ревматизмом, ревматическими болезнями, аутоиммунными заболеваниями (кроме аутоиммунного тиреоидита), бронхиальной астмой, подагрой, заболеваниями крови и кроветворных органов;

1.1.7. хориоретинальной дистрофией, глаукомой вне обострения, макулодистрофией, амблиопией, болезнью хрусталика, косоглазием;

1.1.8. туберкулезом, саркоидозом; экземой, нейродерматитом, атопическим дерматитом, псориазом, алопецией, угревой сыпью, себореей, ксерозом, ихтиозом, генерализованными микозами;

1.1.9. заболеваниями пародонта, заболеваниями зубов, заболеваниями полости рта и слюнных желёз, требующих стоматологического лечения, в том числе некариозного поражения зубов, если иное не предусмотрено Программой страхования;

1.1.10 заболеваниями, сопровождающимися хронической почечной и печеночной недостаточностью; неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона;

1.1.11. острой и хронической лучевой болезнью; профессиональными заболеваниями; орфанными заболеваниями;

1.1.12. беременностью и родами, связанными с ними состояниями, в том числе, осложненным течением беременности, осложнениями родов; бесплодием; импотенцией, эректильной дисфункцией; болезнью Пейрони; заболеваниями, связанными с применением различных методов контрацепции;

1.1.13. заболеваниями, состояниями, связанными с добровольным отказом Застрахованного лица от выполнения предписаний врача, полученных им в связи с обращением по поводу страхового случая;

1.1.14. заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая СПИД; врожденным или приобретенным иммунодефицитом; инфекционными заболеваниями, передающимися преимущественно половым путём;

1.1.15. хроническими и острыми гепатитами, в том числе вирусными гепатитами и их осложнениями (кроме гепатита А), циррозом, фиброзом печени;

1.1.16. всеми внутричерепными объемными образованиями, новообразованиями; злокачественными новообразованиями, новообразованиями in situ, доброкачественными новообразованиями;

1.1.17. заболеваниями, требующими трансплантации, имплантации, протезирования;

1.1.18. врожденными аномалиями, пороками развития, наследственными заболеваниями, вызванными генетическими нарушениями, хромосомными нарушениями, муковисцедоза;

1.1.19. деформирующими дорсопатиями (кроме обострения остеохондроза), пяточной шпорой, вальгусной или варусной деформацией конечностей, всеми формами плоскостопия (в том числе с болевым синдромом); первичным генерализованным остеоартрозом; остеопорозом;

1.1.20. заболеваниями, включенными в утверждаемый органами власти перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, чесоткой, педикулезом, коронавирусная инфекция;

1.1.21. заболеваниями, травмами, увечьями, полученными в результате террористических актов, противоправных деяний самого Застрахованного лица, участия в несанкционированных митингах, демонстрациях, беспорядках или военных действиях, во время стихийных бедствий, при обращении с оружием, в том числе нелетальным;

1.1.22. заболеваниями, состояниями, в том числе травами, связанными с занятием Застрахованным лицом спортом на любительском или профессиональном уровне, включая дайвинг (плавание, ныряние с аквалангом), прыжки с парашютом, катание на горных лыжах, прыжки с трамплина, занятия акробатикой, альпинизмом, полеты на летательных аппаратах (кроме полётов в качестве пассажира авиакомпаний, занимающихся гражданскими пассажирскими авиаперевозками), занятия дельтапланеризмом, парапланеризмом, хоккеем, футболом, регби, бобслеем, участие в любого рода гонках, ралли или соревнованиях по автомотоспорту, путешествия на байдарках, катамаранах, лодках и плотах, спелеологию;

1.1.23. заболеваниями и состояниями, возникшими, когда поездка Застрахованного лица была предпринята с целью получить лечение вне населенного пункта постоянного проживания Застрахованного лица (при страховании лиц, находящихся вне постоянного места жительства);

1.1.24. заболеваниями и состояниями, вызванными прямым или косвенным воздействием солнечного излучения (солнечные ожоги, солнечный (тепловой) удар, солнечная аллергия, фотодерматит);

1.1.25. заболеваниями, состояниями, послужившими причиной установления инвалидности I и (или) II группы;

1.1.26. инфекционными заболеваниями, которые могли быть предотвращены заблаговременными профилактическими прививками или которые явились следствием нарушения профилактических мероприятий после контакта с носителем возбудителя;

1.2. с целью организации и (или) оказания следующих услуг:

1.2.1. услуг, оплата которых прямо не предусмотрена Программой страхования, оказанных без согласования со Страховщиком;

1.2.2. услуг в условиях, прямо не предусмотренных Программой страхования; осмотров врачами-специалистами на дому, оказания услуг на дому без медицинских показаний; подготовки к плановой госпитализации (если Программой страхования не предусмотрено иное);

1.2.3. услуг, оказанных без медицинских показаний, по желанию Застрахованного лица, не назначенных врачом, услуг, не согласованных со Страховщиком в случаях, когда такое согласование является обязательным;

1.2.4. услуг по профпатологии, психиатрическому освидетельствованию, психиатрии; психиатрии-наркологии;

1.2.5. виртуальной колоноскопии, видеокапсулы; суточного мониторирования артериального давления; холтеровского мониторирования, велоэргометрии; тредмил-теста, медикаментозных стресс-тестов; магнито-резонансной томографии, компьютерной томографии, денситометрии, исследований с применением радионуклидов, доплеровских, дуплексных исследований сосудов, плетизмографии, исследований с использованием контрастных веществ; нейрофизиологических исследований;

1.2.6. стоматологические услуги;

Замена пломб и пломбирование зубов по косметическим и профилактическим показаниям. Эндодонтическое перелечивание зубов.

Восстановление коронковой части зуба, разрушенной более 1/2, с помощью пломбировочных материалов.

Лечение некариозных поражений твердых тканей зуба (клиновидные дефекты, флюороз, гипоплазии эмали).

Лечение зубов под микроскопом.

Лечение зубов в условиях общей анестезии (наркоза).

Ортопантомография.

Лечение хронических форм пульпитов и периодонтитов (только снятие острой боли).

Пломбировка каналов с использованием термофила и установление штифтов.

Использование внутрикорневых обтураторов и штифтов.

Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Удаление зубных отложений. Покрытие зубов фтористыми препаратами. Профессиональная гигиена полости рта, в том числе методом AirFlow.

Подготовка к протезированию.

Все виды протезирования.

Консультации и лечение заболеваний пародонта, консультации и лечение ортодонтических и ортопедических заболеваний.

Снятие ортопедической конструкции при лечении любых форм пульпитов и периодонтитов.

Удаление ретенированных, полуретинированных, дистопированных зубов.

Пластика тяжей, уздечек языка, губ, вестибулопластика, шинирование зубов.

Имплантация.

Зубосохраняющие операции.

Условное лечение зубов (лечение без гарантии).

Косметическая реконструкция зубов, отбеливание зубов.

Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей страховой программой.

1.2.7. общего наркоза при оказании услуг по стоматологии в амбулаторных условиях;

1.2.8. коррекции речи;

1.2.9. экстракорпорального воздействия на кровь; криотерапии; лечению климатическими воздействиями;

1.2.10. сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, всех видов протезирования, трансплантации, ортопедических вмешательств; пластической хирургии; реконструктивно-восстановительных операций (в том числе наложение анастомозов, шунтов, кроме случаев выполнения таких вмешательств по поводу травм, полученных в течение действия страхования); лазерной хирургии глаз (кроме операций по поводу травм глаз, произошедших в течение действия страхования); операций по замене хрусталика при катаракте;

1.2.11. механотерапии, лечебной физкультуре с использованием тренажеров, тракционной терапии, вытяжению позвоночника; аппаратному массажу; занятиям в бассейне; электросну, гипнозу; бальнеологическому лечению; коррекции веса;

1.2.12. остеопатии, занятиями лечебной физкультурой, лечебному классическому массажу; применению одномоментно более двух видов физиотерапевтического воздействия (более двух полей, трех зон (точек); гидромассажу, водолечению, грязелечению, занятиям на тренажерах, солярию, гипербарической, гипо- и нормобарической оксигенации, мануальной терапии, иглорефлексотерапии, криотерапии, электро- магнито- и лазеростимуляции, вакуумной терапии, ударно-волновой терапии;

1.2.13. услуг, оказанных с оздоровительной, профилактической, косметической целью; гомеопатии, народной медицине, традиционным, народным методам диагностики и лечения, гирудотерапии, фитотерапии, галотерапии (спелеотерапии), энергоинформатике; диагностике по методу Фоля; диагностике и лечению с использованием экспериментальных, авторских методик; оздоровительных капсул (в т.ч. альфа-капсул); гидроколонотерапии; биорезонансной терапии; курсовому лечению по поводу хронических заболеваний с использованием аппаратных комплексов, в том числе в офтальмологии; коррекции зрения (кроме подбора очков и линз), вмешательству на глазах с целью замены хрусталика; общему наркозу при выполнении эндоскопических исследований;

1.2.14. медицинской реабилитации;

1.2.15. удалению папиллом, бородавок, моллюсков, невусов, мозолей, кондилом, атером, липом, халязиона; лечению методами лазерной вапоризации, удалению наботиевых кист; фотодинамической терапии, лечению с применением радиоволновой хирургии; курсовому внутривенному введению лекарственных препаратов в амбулаторных условиях;

1.2.16. вакцинации, профилактическим прививкам (кроме серопрофилактики столбняка, профилактики бешенства при травмах и нападениях животных);

1.2.17. специфической иммунотерапии, серологическим исследованиям, вирусологическим исследованиям; иммунологическим исследованиям; аллергологическим исследованиям, определению уровней специфических иммуноглобулинов; молекулярно-биологическим методам диагностики (ПЦР), определению уровней микроэлементов, генетическим исследованиям, спермографии; микробиологическому (культуральному) исследованию для выявления возбудителей инфекций, передающихся преимущественно половым путем, услуг, оказанных по поводу заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (кроме первичной диагностики); определению гормонального статуса; диагностические методы связанные с определением возбудителя коронавирусной инфекции и Ig к коронавирусной инфекции;

1.2.18. услуг по планированию семьи (в том числе выявление TORCH-инфекций), подбору методов контрацепции и наблюдению за их применением, выполнению вмешательств, способствующих или предотвращающих половое зачатие, введению и удалению внутриматочных контрацептивов, ведению беременности, прерыванию беременности;

1.2.19. услуг по предоставлению лекарственных препаратов при оказании услуг в амбулаторных условиях; медицинских изделий, в том числе для ухода за больными, включая костыли, средств иммобилизации (кроме гипсовых повязок), ремонту, настройке медицинских изделий;

услуг по обследованию, проводимому с целью оформления медицинских книжек, санаторно-курортной карты, справок для получения водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, выезд за границу, поступление в образовательные организации, направлению на медико-социальную экспертизу;

немедицинских услуг, услуг, оказанных с целью попечительского ухода, сервисных услуг, оказанных с целью предоставления дополнительного комфорта: улучшенному размещению, в том числе в одноместных, двухместных, трехместных палатах, если иное не предусмотрено Программой страхования, организации индивидуального поста, предоставлению в палате дополнительных удобств, технических средств и медицинских изделий, не являющихся необходимыми в соответствии с медицинскими показаниями;

медицинских и иных услуг, оказанных вне территории страхования, если территория страхования установлена Договором страхования;

санаторно-курортному лечению, диспансерному наблюдению, динамическому наблюдению: осмотры, обследование по поводу заболеваний в стадии ремиссии, компенсации.

2. Если договором страхования не предусмотрено иное, не является страховым случаем обращение Застрахованного лица в медицинское и (или) иное учреждение (организацию, службу) с целью получения медицинской помощи, лекарственной помощи, иных услуг по окончании срока страхования, за исключением случаев экстренной госпитализации Застрахованного лица, начавшейся в течение срока страхования, но не более 30 календарных дней (если договором страхования не предусмотрен иной срок) госпитализации после окончания срока страхования.