добровольного медицинского страхования

 

 

 

 

14-хххх/2021(ОМ)

 

 

 

     __ _____ 2021 г.

 

ПОЛИС

добровольного медицинского страхования

Настоящий Полис подтверждает факт заключения договора страхования на условиях, изложенных на лицевой и оборотной стороне настоящего Полиса и в приложениях к нему.

Страховщик

Акционерное общество «Страховая компания «ПАРИ»

127015, г. Москва, ул. Расковой, д. 34, стр. 14, тел./факс [phone]

Р/счет 40701810900000000004 в КБ «Нацинвестпромбанк» (АО), город Москва

К/счет 30101810745250000413/ ИНН 7704041020, БИК 044525413, КПП 771401001

Страхователь

ФИО

Дата рождения: хх.хх.хххх г.

Адрес проживания: г. Омск, ул. _____

Паспорт № ххххххх выдан кем _____, когда _____

Тел. +7 ххх хх хх, эл. почта: ___________

Застрахованное лицо

ФИО

Дата рождения: хх.хх.хххх г.

Адрес проживания: г. Омск, ул. _____

Паспорт № ххххххх выдан кем _____, кода _____

Тел. +7 ххх хх хх, эл. почта: ___________

Страховой случай

Обращение Застрахованного лица в течение срока страхования в медицинскую организацию, сервисную компанию или иную организацию из числа предусмотренных Договором страхования и Программой страхования или согласованных со Страховщиком для организации и оказания предусмотренных Программой страхования медицинских и иных услуг по поводу ухудшения состояния здоровья в результате произошедших в течение срока страхования предусмотренных Программой страхования острого заболевания, иных предусмотренных Программой страхования заболеваний и состояний, требующих организации и оказания медицинских и иных предусмотренных Договором и Программой страхования услуг. Программа страхования изложена в Приложении № 1 к Полису.

8 903 799 15 22 (круглосуточно) - медицинский пульт, для обращения застрахованных.