АКТ освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

Приложение 4 (образец)

Объект капитального строительства_________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

________________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_______________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

________________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации___________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

________________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического
обеспечения, подлежащие освидетельствованию

________________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

________________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:

________________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

________________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

№__________

«_____» __________20 _____г.

Представитель застройщика или заказчика___________________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________________

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей
инженерно-технического обеспечения

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения:

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического
обеспечения

________________________________________________________________________________

(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)

2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной
документации

________________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

________________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения предоставлены

________________________________________________________________________________

(номер и дата технических условий,

________________________________________________________________________________

кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)

4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены

________________________________________________________________________________

(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты

________________________________________________________________________________

или другие документы, подтверждающие качество)

5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков
сетей инженерно-технического обеспечения

________________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-
технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического
обеспечения

________________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных
работ, проведенных в процессе строительного контроля

________________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) технические условия

________________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования

________________________________________________________________________________

(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)

8. Даты: начала работ «_____» __________200 _____г.

окончания работ «_____» __________200 _____г.

9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в
соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и
техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми
актами

________________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента

________________________________________________________________________________

(норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)

Дополнительные сведения_________________________________________________________

Акт составлен в _____экземплярах.

Приложения:____________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей
инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения:

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)