Общие социальные / эмоциональные реакции

Поведение

Пример: Ребенок бросает предметы

 

Реакция

Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Общие социальные / эмоциональные реакции

___ ребенок предпочитает быть в одиночестве

__ ребенок не любит, когда к нему прикасаются

___ ребенок плачет без видимой причины

___ребенка беспокоит чрезмерный шум

___ ребенок цепляется за других людей

___ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности

___ ребенок смеется без всякой видимой причины

___ ребенок чрезмерно тревожный

Объясните вышестоящие позиции:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, громких звуков):______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стимуляторы

Стимуляторы/мотиваторы

___ В виде пищи или напитка

___Устные (похвала)

___ Жетоны

___ Особые предметы

___Любимая деятельность

___Совместная деятельность

___ Другое

Пожалуйста, опишите, как, когда и какие вы используете стимуляторы (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сенсорные реакции

Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:

 

Чрезмерно

Индифферентно

Комментарии (если это нравится ребенку, укажите)

Визуальные стимулы

 

 

 

Свет ламп, фар, фонарика

 

 

 

Солнечный свет

 

 

 

Жара

 

 

 

Прикосновения

 

 

 

Грозы

 

 

 

Боль

              

 

 

Животные

 

 

 

Звуки

 

 

 

Голоса

 

 

 

Температура

 

 

 

Другое:

 

 

 

 

Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие сенсорные входные данные помогают успокоить ребенка?________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уровни активности

___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста

___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания

___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию

___ ребенок гиперактивный

___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.

Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п:___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Деятельность в помещении

Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка.

___ Книги

___ Журналы

___ Рукоделие

___ Живопись

___ Прослушивание музыки

___ Кроссворды

___ Пазлы

___ Поиск слова

___ Игра на муз. инструментах

___ Судоку

___ Рисование

___ Написание писем

___ Настольные игры: _______________________________________________________________

___ Карточные игры: _______________________________________________________________

___ Другое:__________________________________________________________________________________

___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми

___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным

Способен ли ваш ребенок самостоятельно организовать свой досуг и в каком объеме? Какая поддержка ему необходима?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Самостоятельность в быту

Пожалуйста, отметьте, что из нижеперечисленного выполняет ваш ребенок

___готовит пищу

___пылесосит

___моет пол

___выкидывает мусор

___моет посуду

___вытирает пыль

___гладит белье

___другое________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подробно опишите как часто и в каком объеме ваш ребенок выполняет данную деятельность (например, моет посуду, но не убирает в шкаф или может приготовить 1 или 2 блюда; делает постоянно/от случая к случаю, самостоятельно или под руководством взрослого)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Транспорт

Опишите опыт пользования общественным транспортом у вашего ребенка

___ребенок никогда не передвигался на общественном транспорте

___ребенок имеет опыт передвижения на общественном транспорте в сопровождении взрослого

___ребенок имеет опыт самостоятельного передвижения на общественном транспорте

___ребенок имеет опыт передвижения на такси в сопровождении взрослого

___ребенок имеет опыт самостоятельного передвижения на такси

Дополнительная информация___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общественные места

Подробно опишите, как часто и какие общественные места посещает ваш ребенок. Также опишите поведение ребенка в общественных местах.

Например: Раз в неделю ходим в кинотеатр. Ребенок сообщает, какой фильм он хочет посмотреть, сам может купить билет./ Несколько раз пробовали сходить в бассейн. Ребенок не мог соблюдать правила и мешал другим детям. Больше не ходим.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чем более подробную информацию вы дадите о своем ребенке, тем более качественный уровень поддержки мы сможем подобрать для него.

Разное

Есть ли у Вашего ребёнка личный телефон? Как часто и в каких ситуациях он им пользуется?_____ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие любимые занятия вашего ребенка?_________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы сильные стороны вашего ребенка?________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в проекте наиболее продуктивным и результативным? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.

Подпись____________/______________                             Дата_______________________