У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

Информация о ребенке

Полное имя ребенка______________________

Дата рождения (дд/мм/гггг)_______

Диагноз_______________________________________

Когда был поставлен диагноз_______________________________

Сопутствующие диагнозы ___________

Посещает ли ребенок школу_______________________

Если да, то какую школу посещает ребенок____________________

Ребенок посещает школу с тьютором _________________

Есть ли программа по работе с нежелательным поведением ребенка_________

Какие развивающие/образовательные центры посещает ребенок_

 

У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

□ Нет ограничений □ Вегетарианец      □ Веган □ Безглютеновая диета   □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________

В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости. Когда вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о размере поддержки, которая необходима Вашему ребенку, для того чтобы быть безопасным и успешным в школе или при выходе в общество, например, прогулке в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.

Коммуникация, общение

1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?

___ Использует полные предложения____________________________________________________

___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________

___ использует отдельные слова________________________________________________________

___ использует вокализации, звуки и т.д.________________________________________________

___ использует язык жестов___________________________________________________________

___ использует объекты для общения_____________________________________________________

___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________

___ плачет или хнычет______________________________

___ использует фотографии_____________________________

___ использует карточки со словами______________________________________________________

___ использует специальную систему связи, такие как доски__________________________________

___ пишет/печатает___

Дополнительная информация:_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?

___ используете полные предложения_____________________________________________________

 ___ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________

___ используете отдельные слова_______________________________________________________

___ используете жесты ________________________________________________________

___ используете фотографии___________________________________________________________

___ используете язык жестов____________________________________________________________

___ используете объекты______________________________________________________________

___ Ребенок читает:____ полными предложениями____ фразы из 2-3 слов____ отдельные слова

Дополнительная информация _________________________________________________________

3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание? _____ _____

Когда расписание используется?_________________________

Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ _____

Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?

___ Написанное расписание

___Расписание с Фото

___Расписание с Объектами

 

___Полный день

___ ½ дня

___2-3 события одновременно

___1 событие

Дополнительная информация:_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:

___  Может ли ваш ребенок обратиться за помощью?_

___   Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?

___ Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?__

___ Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________