Систолическая дисфункция миокарда.

Стабильное увеличение нагрузки на миокард, опосредованное действием нейрогуморальных факторов, приводит к гипертрофии клеток миокарда. В последующем, при значительном увеличении массы сердца (в 1,5 и более раз) начинается качественное изменение белковой продукции клетками миокарда. На генном уровне это проявляется в виде смены вектора транскрипции в сторону ряда фетальных (зародышевых) генных программ, регулирующих генную экспрессию, синтез белков, клеточный рост и процессы апоптоза. Поскольку взрослые кардиоимоциты практически полностью утрачивают способность к клеточному делению, подобные изменения генной экспрессии приводят к увеличению размеров клеток и модификации их молекулярного состава. Подобная фенотипическая регуляция по своей сути носит дезадаптивный характер и приводит к снижению как сократительной способности клетки, так и нарушению релаксации. Изменения на уровне транскрипции могут приводить как к количественному, так и качественному изменению характера синтеза белков. Качественное изменение белковой продукции проявляется в виде так называемого изоформного сдвига — синтеза белков в виде их зародышевых изоформ, структурно и функционально отличных от нормальных «взрослых» молекул. Такой тип фенотипических изменений характерен для белков, участвующих в акте сокращения. В качестве примера такого рода можно назвать появление в кардиомиоцитах медленной β-формы тяжелой цепи миозина, обладающей низкой АТФ-азной активностью и приводящей к снижению мощности сократительного ответа кардиомиоцита.

Вторым по значимости механизмом в удалении ионов Ca²⁺ из цитозоля во время диастолы является работа Na⁺/Ca²⁺-обменника, расположенного на поверхности сарколеммы и выводящего ионы Ca²⁺ (в обмен на ионы Na+) во внеклеточную жидкость. В норме относительное участие двух Ca2+-выводящих систем расценивается как 4:1 в пользу Ca²⁺-АТФ-азы СР, однако по мере прогрессирования миокардиального поражения данное соотношение уменьшается вплоть до 1:1. И происходит это, с одной стороны, за счет уменьшения экспрессии молекул Ca²⁺-АТФ-азы СР, а с другой — за счет иррегуляции молекул Na⁺/Ca²⁺-обменника (еще одна количественная модификация). Интересно, что обе эти модификации отражают сдвиг вектора транскрипции белков в сторону экспрессии фетальных генных программ, поскольку процесс релаксации в эмбриональном сердце в большей степени зависит от выведения Ca²⁺ во внеклеточную жидкость (работы Na⁺/Ca²⁺-обменника), чем от внутриклеточного накопления Ca²⁺ (работы Ca²⁺-АТФ-азы СР). Данные белковые изменения в значительной степени меняют характер протекания сердечного цикла, приводя к значимому нарушению как сокращения, так и релаксации.

Как известно, сила сократительного ответа клетки как раз и определяется степенью насыщения СР ионами Ca²⁺, то есть, недостаточно полное заполнение СР во время релаксации приведет к снижению последующего контрактильного ответа клетки. И если в покое клетка (за счет работы имеющегося количества молекул Ca²⁺-АТФ-азы СР) еще способна обеспечивать необходимую степень как релаксации, так и заполнения СР ионами Ca²⁺, то в условиях тахикардии (например, при физической нагрузке), когда резко сокращается время, отводимое на выведение ионов Ca²⁺ из цитоплазмы, во время диастолы будет происходить не только «недозополнение» ионами Ca²⁺, но и их неполное выведение из цитозоля. Что приведет к частичной активации контрактильных элементов уже в диастолу, и, соответственно, их неполной релаксации.

При этом возникает феномен незавершенной диастолы, а поскольку, по закону Франка-Старлинга, сила механического сокращения сердечной мышцы прямо пропорциональна степени растяжения во время диастолы, то происходит снижение ударного выброса сердца. Причем, если на начальных стадиях, когда снижение активности Ca²⁺-АТФ-азы СР по выведению из цитозоля ионов Ca²⁺ в достаточной мере компенсируется повышенной активностью Na⁺/Ca²⁺-обменника, преобладающим нарушением при физической нагрузке окажется недостаточный прирост насосной функции сердца, что клинически будет проявляться быстрой утомляемостью. Однако, по мере прогрессирования заболевания, когда на фоне еще большего снижения активности Ca²⁺-АТФ-азы СР будет происходить возврат содержания молекул Na+/ Ca²⁺-обменника к исходному уровню, во время нагрузки наряду с систолической дисфункцией будет отмечаться и усугубление диастолической дисфункции, что приведет к быстрому повышению давления заполнения левых отделов сердца и присоединению к имеющейся утомляемости еще и выраженной одышки.

Если при патологических состояниях, связанных с объемной перегрузкой сердца (артеровенозная фистула, хроническая анемия или назначение тироксина и гормонов роста), гипертрофия кардиомиоцитов не сопровождается ростом фибробластов и концентрация коллагена остается в пределах нормы, то в других случаях (АГ, стеноз выносящего тракта ЛЖ, коарктация аорты) гипертрофия миоцитов сопряжена с реактивным фиброзом и повышением концентрации коллагена. Также возможен и изолированный рост интерстициального коллагена, например, при коронарных васкулитах и радиационном облучении. В тех случаях, когда гипертрофия миокарда проявляется пропорциональным увеличением как мышечного, так и сосудистого и интерстициального компонентов миокарда (т.н. «концентрическая» гипертрофия), она носит адаптивный характер, в пользу чего свидетельствует возврат полости ЛЖ к своим исходным значениям при устранении (коррекции) причины повышения нагрузки на сердце. Однако, как только рост немиоцитарного компонента принимает избыточный характер, гипертрофия становится патологической (т.н. «эксцентрическая» гипертрофия) и со временем обязательно приводит к развитию диастолической, а затем и систолической дисфункции сердца.

Таким образом, гипертрофическое ремоделирование миокарда может быть как гомогенным, так и гетерогенным процессом (в зависимости от того, сопровождается миоцитарная гипертрофия пропорциональным или диспропорциональным ростом немиоцитарного компонента, соответственно).

Снижение же минутного объема сердца, возникающее при снижении сократительной способности сердца приводит к уменьшению почечного кровотока. На первом этапе снижение почечного кровотока вызывает к перераспределение внутрипочечного кровотока (уменьшение кровоснабжения клубочковой зоны и увеличение кровоснабжения мозгового слоя почки). Вызываемое этим повышение осмотического давления в мозговом слое почек обеспечивает усиленную реабсорбцию воды из канальцев, а, следовательно, увеличение объема циркулирующей крови.

Позже изменение почечного кровотока включает ренин-ангиотензин-альдостероновую сситему, обеспечивающую задержку жидкости. В свою очередь, увеличение объема циркулирующей жидкости усугубляет нагрузку на пораженный миокард.

Классификация ХСН.

Важно отметить, что клинические проявления ХСН развиваются постепенно, и их наличие и выраженность зависят от стадии ХСН.

На протяжении 20 века специалистами были разработаны классификации ХСН с взаимно уточняющими характеристиками, что не позволяет использовать в работе только один из вариантов.

 

Классификация хронической недостаточности кровообращения

(Н.Д.Стражеско, В.Х. Василенко, 1935)

I стадия – начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляется только при физической нагрузке (одышка, сердцебиения, повышенная утомляемость), в покое гемодинамика не нарушена.

II стадия – клинически выраженная недостаточность кровообращения с нарушениями гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения). Нарушение функции органов и обмена веществ имеются и в покое, трудоспособность резко ограничена.

Фаза А: нарушения гемодинамики выражены умеренно, отмечается нарушение функции преимущественно одного отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).

Фаза Б: глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжёлое нарушение гемодинамики и в малом, и большом круге.

III стадия – конечная, дистрофическая, тяжёлая недостаточность кровообращения, стойкое нарушение обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения, полная утрата трудоспособности.

              

Классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) используется для оценки тяжести клинических проявлений и степени снижения работоспособности, но не для оценки тяжести течения заболевания сердца, являющегося причиной функциональных нарушений (Табл. 2).