Стадии и клинические синдромы ГЭ

Стадии и клинические синдромы ГЭ

Различают 3 стадии ГЭ. На 1-й стадии преобладают субъективные жалобы, на 2–3-й – формируются клинические неврологические синдромы:

• вестибуломозжечковый в виде головокружения, пошатывания, неустойчивости при ходьбе;

• псевдобульбарный в виде нечеткости речи, “насильственного” смеха и плача, поперхивания при глотании;

• экстрапирамидный в виде дрожания головы, пальцев рук, гипомимии, мышечной ригидности, замедленности движений;

• сосудистая деменция в виде нарушения памяти, интеллекта, эмоциональной сферы.

Чаще наблюдаются сочетанные синдромы.

 

Правила лечения АГ при ГЭ

При лечении АГ следует соблюдать несколько правил:

• Эффективно осуществлять контроль АГ, включая мягкую форму. Под контролем понимается достижение целевых уровней АД < 140/90 мм рт.ст. (оптимальное – 135/85 мм рт.ст.) при неосложненной цереброваскулярными заболеваниями АГ.

• При достижении целевых уровней АД возможен переход на поддерживающие дозы препаратов.

• Лечение должно быть постоянным, а не только в период ухудшения самочувствия.

• При лечении следует избегать резких перепадов АД. С этой целью целесообразно использовать пролонгированные формы антигипертензивных препаратов (АГП) с 24-часовым действием.

• Добиваться уменьшения выраженности утреннего подъема АД, который происходит за 1 ч до и 4–5 ч после пробуждения. Терапевтический эффект ранее принятых препаратов к этому времени ослабевает.

• Проводить борьбу с гипертоническими кризами (ГК): выяснять причины, подбирать профилактическое лечение. Опыт показывает, что причинами развития ГК (при исключении эндокринной патологии) могут быть: чрезмерные физические и психоэмоциональные перегрузки у больного гипертонией и повышенная метеочувствительность в отсутствии регулярного лечения; самостоятельная резкая отмена гипотензивных препаратов; неправильно подобранное лечение, прием короткодействующих препаратов, способных усилить резкие колебания АД, и т.д.

• Адекватно купировать ГК с тем, чтобы не допускать чрезмерного снижения АД.

• Не допускать развития чрезмерной гипотонии, включая ночные часы, особенно у лиц пожилого возраста, при гемодинамически значимых стенозах мозговых сосудов и тяжелой ГЭ. При подозрении на наличие гипотензивных реакций (спонтанных или ятрогенных) провести исследование суточного профиля АД методом СМАД с целью оптимизации АГТ.

• Улучшение характеристик суточного профиля АД, имеющих патогенетическое значение в поражении органов-мишеней, является одной из задач АГТ.

Профилактика развития и прогрессирования ГЭ
Профилактика развития и прогрессирования ГЭ складывается из нескольких направлений:
1. Лечение сосудистого заболевания, послужившего причиной развития ГЭ – АГ.
2. Воздействие на факторы, усугубляющие течение ГЭ, – гиперхолестеринемию, повышенную агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, сахарный диабет, мерцательную аритмию (если эти заболевания присоединяются), курение, чрезмерное употребление алкоголя.
3. Улучшение кровоснабжения головного мозга.
4. Улучшение метаболизма нервных клеток, находящихся в условиях ишемии и гипоксии.
Следует подчеркнуть, что без эффективного постоянного контроля АГ 3 и 4-я задачи труднодостижимы, даже при условии лечения вазоактивными препаратами, относящимися к симптоматическому виду лечения.
У больных с ГЭ II–III степени значительно нарушается реактивность мозговых сосудов, снижается способность артериол к вазодилатации. Нижняя граница ауторегуляции мозгового кровотока повышается с 60 до 85 мм рт. ст., что создает предпосылки для плохой переносимости гипотензивных реакций. По данным НИИ неврологии РАМН, при исследовании мозгового кровотока методом ОФЭКТ у 88,5% больных с ГЭ были обнаружены зоны гипоперфузии, что сочеталось с наличием ЛА. Форсированное снижение АД на 30–35% у этих больных проводило к усугублению зон гипоперфузии и появлению дисфункции стволовых структур в виде зевоты, икоты, головокружения, тошноты. Эти исследования и клинические наблюдения позволили рекомендовать этой категории больных, особенно пожилого возраста, с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы, выраженным ЛА, достигать постепенного умеренного, но стабильного снижения АД на 15–20% от исходного уровня. По мере адаптации больного к достигнутому уровню АД возможно дальнейшее постепенное снижение, стремясь к целевому уровню. Первый период постепенного снижения АД у отдельных больных может достигать 6 мес.
Больным АГ с ГЭ II–III степени, особенно пожилого возраста, целесообразно проводить исследование суточного профиля АД методом СМАД с целью оптимизации антигипертензивной терапии в зависимости от индивидуальных характеристик суточного профиля АД.
Возникает закономерный вопрос: какой АГП предпочтителен для профилактики цереброваскулярных заболеваний при АГ? В крупномасштабных контролируемых международных исследованиях доказано, что антигипертензивная терапия b-блокаторами (ББ), диуретиками, ингибиторами АПФ (ИАПФ), антагонистами кальция (АК) II–III поколения и блокатором рецепторов ангиотензина II – лозартаном (недавно завершившееся исследование LIVE) снижает риск развития инсультов в среднем на 40%. Исследования свидетельствуют о важности самого факта снижения АД у больных АГ в профилактике инсультов. В отношении профилактики ГЭ таких исследований не проводилось, но логично предположить, что адекватное лечение АГ окажется столь же эффективным и в отношении ГЭ. По вторичной профилактике инсультов у больных с ЦВЗ имеется только одно крупномасштабное исследование “Progress”, в котором было установлено, что лечение, включавшее периндоприл и индапамид, приводило к снижению повторных инсультов на 28%.
Очевиден тот факт, что чем раньше будет осуществляться эффективный контроль АГ, тем профилактическое воздействие лечения будет выше. Восстановление адекватного кровоснабжения мозга становится невозможным при грубых, далеко зашедших патологических изменениях сосудов мозга. У больных АГ с ГЭ 2–3-й степени возможности улучшить прогноз заболевания резко снижены. Больные постепенно теряют трудоспособность, становятся зависимыми от окружающих, лечение малоэффективно, и в конечном итоге они погибают, в том числе и от тяжелого инсульта. Лечение больных АГ с ГЭ 2–3-й степени должно проводиться совместно терапевтом (кардиологом) и неврологом.
Улучшение кровоснабжения жизненно важных органов у больных с АГ – одна из важных задач лечения. На сегодняшний день имеются противоречивые данные о влиянии различных групп и отдельных АГП на церебральную гемодинамику. Реакция мозговых сосудов на АГП зависит от исходного состояния гемодинамики, которая у больных с АГ и ГЭ варьирует в большом диапазоне. Например, церебральные сосуды могут становиться ареактивными или реагировать на вазодилататорные препараты вазоконстрикцией (парадоксальная реакция). Тем не менее прослеживается закономерность, что длительная АГТ (не менее 1 мес) пролонгированными формами АК, ИАПФ, ББ и тиазидными диуретиками положительно влияет на церебральную гемодинамику. Показано, что длительная АГТ способна восстанавливать нарушенную ауторегуляцию мозговых сосудов на более ранних стадиях, в то время как на далеко зашедших стадиях АГ и ГЭ возможности резко снижены. Короткие курсы лечения (2 нед), форсированный и чрезмерный гипотензивный эффект могут ухудшать церебральную гемодинамику у больных с ГЭ, так как исходно нарушенная аурорегуляция мозгового кровотока (МК) не может компенсировать уменьшение перфузии мозга при этих условиях. Коротко характеризуя отдельные классы препаратов, можно сказать следующее.
АК III поколения (дигидропиридины) – амлодипин, лацидипин и др. – улучшают МК за счет дилатации артериол, улучшения эндотелиальной функции. АК III поколения считаются препаратами первого ряда в лечении больных АГ с ЦВЗ.
ИАПФ вызывают дилатацию артерий мелкого и среднего калибра, в частности средней мозговой артерии, вследствие чего МК сохраняется на достаточном уровне, даже при снижении АД ниже нижней границы ауторегуляции, в силу чего наблюдается хорошая переносимость относительно низкого АД. ИАПФ улучшают эндотелиальную функцию сосудов, способствуют обратному развитию процесса ремоделирования сосудов, уменьшая выраженность гипертрофии сосудистой стенки. В отдельных клинических исследованиях показано положительное воздействие на церебральное кровообращение эналаприла, рамиприла у больных с АГ и гемодинамически значимыми стенозами экстракраниальных артерий и лизиноприлаⁱ у больных АГ и ГЭ.
Тиазидные диуретики при длительном лечении снижают общее периферическое сопротивление сосудов, в том числе и церебральных сосудов, уменьшают отечность сосудистой стенки, увеличивают МК. ББ при длительной терапии не изменяют либо увеличивают МК. Имеются отдельные исследования по положительному влиянию блокаторов рецепторов ангиотензина II на МК.
АГТ для больных АГ с ГЭ, проводимая на изложенных выше принципах, является базовой, постоянной, практически пожизненной, без которой трудно рассчитывать на улучшение клинического течения заболевания и профилактику или замедление темпов прогрессирования поражения сосудов головного мозга. Известно, что монотерапия эффективна лишь в 50–60% случаев мягкой и умеренной АГ. По современным представлениям крайне важно достижение целевых уровней АД в процессе лечения, в противном случае его эффективность с точки зрения воздействия на прогноз заболевания остается сомнительной. На практике достижение целевых уровней АД чаще обеспечивается применением комбинированной терапии, для которой используются следующие оптимальные комбинации препаратов: диуретики + ББ, диуретики + ИАПФ, ИАПФ + АК, диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.
Лечение больных АГ с ГЭ проводится также препаратами с вазоактивными, нейропротективными и метаболическими свойствами. Хотя для них не доказано улучшения прогноза заболевания, что ставится на современном этапе лечения во главу угла, эта терапия направлена на коррекцию локальных патофизиологических механизмов: нарушенного тонуса мозговых артерий и вен, метаболических процессов в ткани мозга, гемореологии и микроциркуляции. Клинический эффект этих препаратов (при приеме внутрь) обычно достигается постепенно (в течение 3–4 нед), в связи с чем средняя длительность их применения составляет 2–3 мес. Рекомендуются повторные курсы лечения. Продолжительность курса лечения и выбор препарата определяются врачом индивидуально, по сути эмпирически, обоснованных оптимальных сроков лечения не существует, они определяются субъективными проявлениями ГЭ. При тяжелой ГЭ лечение начинают с парентерального введения препаратов с переходом на пероральный. Среди вазоактивных препаратов положительно зарекомендовали себя винпоцетин; циннаризин; ницерголин; пентоксифиллин, улучшающий реологию крови и микроциркуляцию. Ввиду определенной роли в клинической симптоматике ГЭ сниженного тонуса мозговых вен и нарушений венозного оттока с успехом применяют венотоники.
Винпоцетинⁱ – один из наиболее часто используемых препаратов в лечении ГЭ с доказанным положительным воздействием на мозговое кровообращение. Механизм его действия заключается в улучшении ряда параметров сосудистой системы и обменных процессов головного мозга. Винпоцетин вызывает вазодилатацию церебральных артерий и артериол, что способствует улучшению перфузии мозга; уменьшает аггрегацию тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, в следствие чего улучшается микроциркуляция в головном мозге; повышает переносимость гипоксии нейронов, улучшает усвоение глюкозы и кислорода, повышает концентрацию цАМФ и цГМФ, АТФ, стимулирует церебральный метаболизм норадреналина, серотонина, восходящую норадренергическую систему, в силу чего наблюдается отчетливый нейропротективный эффект и улучшение метаболизма нервных клеток. В НИИ неврологии РАМН показано, что наиболее эффективно применение кавинтона при ГЭ I–II степени с длительностью основного сосудистого процесса менее 10 лет, что обосновывает целесообразность максимально раннего применения винпоцетина от момента постановки диагноза ГЭ.
У больных с тяжелыми формами ГЭ (III степень) возможности восстановления нарушенного кровообращения существенно снижены, вместе с тем после 10-дневного курса парентерального введения винпоцетинаⁱ наблюдалось некоторое улучшение мозговой перфузии, оценка которой проводилась современным методом исследования мозгового кровотока – ОФЭКТ с внутривенным введением радиофармпрепарата церетека 740 МБк 99mТс, что сочеталось с улучшением клинического состояния больных: уменьшением головных болей и вестибуломозжечковых нарушений, улучшения памяти, прием эмоционально-волевой сферы и двигательных расстройств. Важно, что ни в одном случае не наблюдался синдром обкрадывания. Способность винпоцетина снижать агрегацию тромбоцитов и уменьшать коэффициент тромбоксан/простациклин обосновывает его применение при более тяжелых стадиях (ГЭ-III) с целью повышения атромбогенного потенциала эндотелия сосудистой стенки и улучшения церебральной микроциркуляции. Больным с ГЭ-III целесообразно начинать лечение винпоцетиномⁱ в инъекционной форме с последующим переходом на пероральную по 5–10 мг 3 раза в сутки. Последнее время появилась более удобная форма препарата (форте), в состав одной таблетки входит 10 мг. Важно, чтобы врач помнил о возможных побочных эффектах винпоцетина со стороны сердечно-сосудистой системы: возможно появление тахикардии, экстрасистолии, депрессии сегмента ST, удлинения интервала QT, небольшого снижения АД.
У больных ГЭ II–III степени значительно страдают память, внимание, когнитивные функции, в связи с этим применяются препараты, обладающие нейрометаболическими эффектами, которые улучшают выживаемость нейронов в условиях хронической гипоксии, некоторые из них обладают антиоксидантными свойствами. Нейрометаболические препараты хорошо сочетать с вазоактивными препаратами. Положительно зарекомендовал себя пептидергический препарат. Показано, что при внутривенном ведении его в дозах 15–30 мл №15 (эти дозы значительно больше, чем применялись ранее) наблюдаются положительное воздействие на когнитивные функции, улучшение концентрации внимания и памяти. Широко применяются ноотропные препараты: пирацетам с парентеральным и пероральным введением, пиритинол, аминалон, пикамилон, глицин и др.
У больных ГЭ пожилого возраста помимо нарушений когнитивных функций имеются психоэмоциональные нарушения (депрессивные состояния, раздражительность, нежелание вступать в контакт и др.). Зарубежные и отечественные исследования, проведенные слепым рандомизированным способом, показали эффективность применения у этой категории больных в комплексной терапии депротеинизированного гемодеривата, содержащего продукты белкового обмена и фрагменты нуклеиновых кислот (аминокислоты), электролиты и микроэлементы (К, Мg, Cu), олигосахариды и гликолипиды. Препарат способствует лучшей утилизации кислорода и глюкозы клетками мозга, обладает антиоксидантным эффектом за счет высокой активности фермента супероксиддисмутазы. Депротеинизированный гемодериват применяют перорально и/или парентерально.
Комбинированная терапия в последнее время становится одним из основных принципов терапии. Симптоматическая терапия, проводимая в сочетании с правильно подобранной АГТ, способна уменьшить клинические проявления ГЭ. Интересным представляется опыт применения некоторыми авторами комбинации антигипертензивного препарата ИАПФ лизиноприлаⁱ в сочетании с вазоактивным препаратом винпоцетином у больных с АГ и ГЭ. Ими проведено сравнительное исследование 2 режимов лечения (только гипотензивная терапия лизиноприлом и сочетание его с винпоцетиномⁱ) на клинические проявления и церебральную гемодинамику у больных с АГ и ГЭ I степени. При комбинированной терапии, включающей лизиноприл и винпоцетин, наблюдали достоверно более значимое (2-кратное) улучшение показателей церебральной гемодинамики. Лизиноприл, вызывая равномерный на протяжении суток гипотензивный эффект, что само по себе оказывает положительное воздействие на мозговое кровообращение, способствует потенцированию вазоактивного эффекта винпоцетина.