Обследование кожных покpовов

Цвет бледный. Депигментация кожи, сыпь, рубцы, наружные опухоли: отсутствуют. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области грудной клетки слева.

 

Измеpение осей конечностей

Оси верхних конечностей (D=S) - соответствуют норме, проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости.

Оси нижних конечностей: (D=S) - соответствуют норме, проходят через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I межпальцевый промежуток стопы.

 

Пальпация

При пальпации определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.

Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

  

Исследование аpтеpиальной и венозной системы постpадавшего сегмента

Патологии не выявлено. Набухания вен нет. Трофика не нарушена.

 

Аускультация суставов

Пpи активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

 

Ограничение подвижности суставов

Объем активных и пассивных движений в суставах в норме. Движения в верхних и нижних конечностях безболезненны. Отмечается ограничение подвижности грудной клетки при дыхании.

 

Измерение длины конечностей

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ	ПРАВАЯ	ЛЕВАЯ
Деформации	Нет	Нет
Ось	Правильная	Правильная
Относительная длина (от акромиального отростка до кончика третьего пальца кисти)	73	73
Абсолютная длина
Плеча (от акромиального отростка до локтевого отростка)	30	30
Предплечья (от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости)	25	25
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание	55/0/150	55/0/150
Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация	80/0/80	80/0/80
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание	0/0/150	0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание	60/0/45	60/0/45
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости)	38	38
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка)	36	36
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка)	32	32
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации	Нет	Нет
Ось	Правильная	Правильная
Относительна длина (от передневерхней ости крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки)	85	85
Абсолютная длина
Бедра (от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава)	39	39
Голени (от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки)	45	45
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание	130/0/10	130/0/10
Отведение/приведение	80/0/40	80/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация	50/0/30	50/0/30
Коленный сустав
Разгибание/сгибание	180/30	180/30
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание	20/0/45	20/0/45
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел)	55	55
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника)	50	50
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника)	45	45

Исследование мышечной силы

Мышечная сила нормальная, степень развития мускулатуры умеренная, движения по основным направлениям не ограничены, сопротивление врача преодолевает. При пальпации мышцы безболезненны, нормального тонуса.

Дополнительные исследования

Пункции костей, суставов, инфильтратов, биопсия - не проводились.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании:

 

1. Жалоб: на сильную боль в груди слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больным с, когда произошла травма в быту: получил удар от упавшего ящика в область грудной клетки, потерял равновесие и упал на кафельный пол, ударившись затылком.

3. Данных физикального обследования:

· осмотр – положение пациента вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки. Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Число дыханий в минуту: 24. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· пальпация грудной клетки - при пальпации определюется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· перкуссия легких - наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.

· аускультация легких - характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония отсутствует слева в нижних отделах.

· исследование функции черепных нервов - VIII пара - имеются небольшие головокружения.

 

Выставляется предварительный диагноз:

Основной: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер по среднеключичной линии. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга.

Осложнение: Гемопневмоторакс

Сопутствующий: Отсутствует.

 

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ – инфекции, сифилиса

6. Определение группы крови, резус фактора

7. Рентгенография органов грудной клетки, черепа

8. Электрокардиография

9. Эхоэнцефалография

 

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови

Показатели	Результат
Эритроциты, 10^12/л	4,2
Hb, г/л	135
ЦП	0,96
Тромбоциты, 10^9/л	200
Лейкоциты, 10^9/л	6,9
Палочкоядерные,%	14
Сегментоядерные, %	56,5
Базофилы, %	0,5
Эозинофилы, %	3
Лимфоциты, %	23
Моноциты, %	3
СОЭ, мм/ч	20

 

 

Заключение: сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ

 

Общий анализ мочи

Цвет	соломенно-жёлтый
Реакция	кислая
Удельный вес	1,015
Прозрачность	прозрачная
Белок	не обнаружено
Глюкоза	не обнаружено
Нитриты	не обнаружено
Кетоновые тела	не обнаружено
Уробилиноген	не обнаружено
Билирубин	не обнаружено
Эпителий переходный	не обнаружено
Лейкоциты	1-2 в п/зр.
Эритроциты	не обнаружено
Бактерии	не обнаружено
Цилиндры	не обнаружено

Заключение: все показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат
Белок общий, г/л	76.7
Альбумин, г/л	43.15
Креатинин, мкмоль/л	85.9
Мочевина, ммоль/л	3.9
Билирубин общий, мкмоль/л	5.28
Глюкоза, ммоль/л	4.47
Холестерин, ммоль/л	4.26
Триглицериды, ммоль/л	0.87
ЛПВП, ммоль/л	1.3
ЛПНП, ммоль/л	2.51
АЛТ, Е/л	25.4
АСТ, Е/л	19.2
ЛДГ, Е/л	365
СРБ, мг/л	15

Заключение: уровень СРБ повышен.

Коагулограмма

Показатель	Результат
АЧТВ, сек	26,7
МНО	1,19
ПТИ, %	86

Заключение: все показатели в пределах нормы.