Инструкция к практическому занятию

Практическое занятие № 4

        ТЕМА: ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Актуальность

Шок является одним из тяжелейших, порой молниеносным критическим состоянием. Пусковым моментом любого шока является острая недостаточность кровообращения, которая не будучи вовремя купированной приводит к развитию многочисленных синдромов, в совокупности и определяющих шок. Изучение настоящей темы дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и проведении оказания неотложной медицинской помощи при разных видах шока.

Цель:

Ознакомиться с современными представлениями о этиология и патогенезе травматического шока. Знать клинические проявления шока при разных локализациях ранений. Усвоить принципы оказания неотложной медицинской помощи при разных видах шока. Выучить раннюю профилактику шока, диагностику и лечение этапах медицинской эвакуации.

Знать

Травматический шок. Фазы шока. Шоковый индекс Алговера. Критерии оценки. Степени тяжести травматического шока. Оказание медицинской помощи при шоке на догоспитальном этапе, критерии эффективности в лечении шоков. Синдром длительного сдавления (СДС). Патогенез и периоды клинического течения СДС. Оказание медицинской помощи при СДС на догоспитальном этапе в ЧС.

Уметь

 1.Оказывать медицинскую помощь при шоке на догоспитальном этапе.

  2.Оказывать медицинскую помощь при СДС на догоспитальном этапе.

Инструкция к практическому занятию

Травматический шок

Травматический шок – патологическое состояние, угрожающее жизни больного, которое возникает из-за тяжелых травм. Своевременно оказанная первая медицинская помощь при травматическом шоке может спасти жизнь.

ПРИЧИНЫ

При этом к травматическому шоку приводят:

· черепно-мозговая травма;

· тяжелые огнестрельные ранения;

· травма живота с повреждениями внутренних органов;

· переломы костей таза;

· операции.

Главная причина развития травматического шока – это быстрая потеря большого объема плазмы или крови. Для данного вида шока важна не величина кровопотери, а ее скорость, так как организм больного не успевает приспособиться и адаптироваться. Поэтому шоковое состояние чаще возникает при ранении крупных артерий. Тяжесть шока усугубляет сильная боль и нервно-психический стресс.

Также к развитию травматического шока приводят травмы с повреждением особенно чувствительных зон (шея, промежность) и жизненно важных органов. Тяжесть шока в данных случаях определяется интенсивностью болевого синдрома, величиной кровопотери, степенью сохранности функции органов и характером травмы.

МЕХАНИЗМ ШОКА

Быстрая кровопотеря приводит к резкому снижению крови в организме. У больного падает давление, ткани недополучают кислород и другие питательные вещества, растет интоксикация. Организм пациента пытается самостоятельно стабилизировать давление и компенсировать кровопотерю, в кровь выбрасываются вещества, которые сужают сосуды (дофамин, кортизол, адреналин). В результате происходит спазм периферических сосудов. Это позволяет некоторое время поддерживать давление на нормальном уровне. Но периферические ткани снабжаются необходимыми веществами плохо, благодаря чему усиливается интоксикация. Кровь в первую очередь идет в сердце, легкие, головной мозг, а органы, находящиеся в брюшной полости, кожа и мышцы недополучают питательные вещества.

Но этот механизм через некоторое время перестает работать. При почти полном отсутствии кислорода сосуды расширяются вновь, и сюда поступает часть крови. В результате сердце не получает необходимый объем крови и нормальное кровообращение нарушается. Давление падает. Если оно опускается ниже критического уровня, происходит сбой работы почек (снижается фильтрация мочи), а потом и кишечной стенки, и печени. Это ведет к тому, что множество микробов и их токсинов попадают в кровь, начинается токсемия. Ситуацию усугубляют многочисленные очаги омертвевших тканей, возникающих от недостатка кислорода, а также общее нарушение обмена веществ и закисление крови.

СИМПТОМЫ

При шоковом состоянии наблюдаются те же симптомы, что и при сильных внутренних или наружных кровотечениях.

Травматический шок проходит в две фазы развития: эректильную (у некоторых может отсутствовать или же быть короткой) и торпидную.

Эректильная фаза наступает непосредственно после травмы. Проявляется речевым и двигательным возбуждением, страхом, беспокойством. Пострадавший находится в сознании. У человека нарушены временная и пространственная ориентации. Кожный покров бледен, выражена тахикардия, дыхание учащено, артериальное давление нормальное или слегка повышено. При очень тяжелых травмах эректильная фаза может вообще не выявляться. Обычно, чем короче эта фаза, тем в последующем тяжелее протекает шок.

Во время торпидной фазы пострадавший заторможен и вял. Это вызвано угнетением в деятельности нервной системы, печени, почек, сердца и легких. Торпидная фаза делится на 4 степени тяжести:

· I степень легкая. Наблюдается бледность кожного покрова, ясность сознания, незначительная заторможенность, снижение рефлексов и отдышка. Пульс учащается до 100 ударов.

· II степень средняя. Пострадавший заторможен и вял, его пульс составляет 140 ударов.

· III степень тяжелая. Пациент находится в сознании, но не воспринимает окружающий мир. Кожа становится землисто-серой. Наблюдается синюшность носа, кончиков пальцев и губ, отмечается наличие липкого пота. Пульс учащается до 160 ударов.

· IV степень – агония или предагония. Сознание отсутствует, исчезают рефлексы. Пульс нитевидный, временами исчезает совсем. Угасают дыхательные движения.

Оценка тяжести потери крови при травматическом шоке.

Общий объём циркулирующей крови в организме взрослого человека – 5 – 6 литров, или 7% массы тела. На степень тяжести шока влияет скорость и интенсивность потери крови.

Принято считать, что каждой степени шока соответствует определённый объём кровопотери:

1 ст. – 500 - 1200мл..

2 ст. – 1200 - 2000мл.

3 ст. – 2000мл. и более.

Объёмы кровопотери при некоторых переломах костей:

ладыжки - 250мл.

плеча - 300 – 500мл.

голени - 300 – 750мл.

бедра - 500 – 1000мл.

таза с одной стороны – 2500мл.

таза с двух сторон - 3000мл.

сочетанные переломы,

множественные - 3000 – 4000мл.

 Спасут пострадавшего при такой потери крови только инфузии (внутривенные вливания жидкостей)

Ориентировочно объём кровопотери может быть установлен путём подсчёта индекса ^ Алговера – Бури (И.А.)

частота пульса

(И.А)= __________________.

систолическое А/Д

Норма (И.А).– 0,5; если – 1,0, то объём кровопотери 20% (1 – 1,2 литра)

если – 1,5, то -------------------------30 – 40% (1,5 – 2,0 литра)

если – 2,0, то---------------------------50% и (более 2,5 литра)

Признаком крайне тяжёлого течения травматического шока является резкое снижение выделения мочи почками (критический уровень – 30мл. в час).

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОщь

Шок может быть:

· Первичный (ранний) – возникает сразу после травмы как непосредственная реакция на нее.

· Вторичный (поздний) –развивается через 4-24 часа после появления травмы. Зачастую возникает в результате дополнительной травматизации (охлаждении, при транспортировке, возобновившемся кровотечении). Наиболее распространенная разновидность вторичного шока – послеоперационный шок у раненых.

Бледная кожа, которая может быть влажной и холодной на ощупь.

· Ощущение сухости во рту, жажда.

· Частое дыхание.

· Слабость.

· Слабый и учащенный пульс.

· Беспокойство.

· Спутанное сознание, возможна потеря сознания.

Клинически не всегда возможно правильно оценить состояние пациента в первые минуты, часы после возникновения травмы. Признаки, которые свидетельствуют о наличии необратимого состояния при шоке, еще не изучены. Бывают случаи, когда кажется, что пострадавший получивший травму, осложненную шоком, погибает, но своевременная противошоковая терапия позволяет вывести человека из тяжелого состояния.

Масса тканей

Оценивая тяжесть поражения при СДС, обычно говорят не о массе, а о площади сдавления. Это связано с тем, что без специальных таблиц процентное отношение массы тканей того или иного сегмента рассчитать трудно, а площадь можно определить быстро (правила девяток и ладони). На самом деле, говоря о площади сдавления, подразумевают, что чем больше площадь, тем больше и масса тканей, подвергшихся ишемии.

Время ишемии

 Даже при полной ишемии необратимые изменения наступают не ранее 3,5—4,0 ч. Это время считают «пороговым», после превышения которого обязательно возникает эндогенная интоксикация вследствие ишемического распада клеток.

Степень ишемии

 Если кровоток прекращен не полностью и кровообращение частично сохранено, то «пороговое» время наступления необратимых ишемических изменений может увеличиваться в несколько раз, достигая 12 ч и более.

 После восстановления кровотока в периоде реперфузии быстро развивается отек тканей. В своей основе он имеет рациональный биологический смысл — уменьшение активности перфузии тканей пораженного сегмента, своеобразная самоизоляция токсического очага. В то же время рациональная адаптивная реакция вскоре переходит в патологическую, принося больше вреда, чем пользы, и еще больше усугубляя патологические изменения. При быстро нарастающем отеке мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах, не обладающих способностью к растяжению (компартмент-синдром, 8 туннельный синдром). Развивается вторичная ишемия, вызванная отеком, и ишемизированные ткани продолжают погибать.

 

Оказание медицинской помощи при возможности эвакуация в течение нескольких часов

При продолжающейся компрессии тканей или сразу после освобождения от пресса у пострадавшего, как правило, развиваются нарушения, характерные для периода ишемии и первой (начальной) стадии периода реперфузии. В это время пострадавшему оказывают в зависимости от ситуации первую, первичную доврачебную или первичную врачебную медико-санитарную помощь. Поскольку основной угрозой для жизни являются шокогенные реакции с нарушением гемодинамики, необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий с учетом, однако, специфики ишемической травмы.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Правила оказание медицинской помощи при шоке на догоспитальном этапе.

2. Критерии эффективности в лечении шоков.

3.Правила оказание медицинской помощи при СДС на догоспитальном этапе.

 

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.КАКОЕ ДЫХАНИЕ В ЭРЕКТИЛЬНУЮ ФАЗУ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

 А. частое и глубокое

Б.редкое и поверхностное

В. возможно развитие периодического дыхания (Чейн-Стокса, Биота)

Г.редкое и глубокое

Д.частое и поверхностное

 

2.КАКОЕ ДЫХАНИЕ В ТОРПИДНУЮ ФАЗУ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

А.частое и глубокое

 Б.редкое и поверхностное

В.приближается к нормальному

Г.частое и поверхностное

Д.часто отсутствует

 

3.КАКОЕ ДЫХАНИЕ В ТОРПИДНУЮ ФАЗУ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

А.развивается экспираторная одышка

Б.частое и глубокое

В. возможны периодические типы дыхания

Г.приближается к нормальному

Д.частое и поверхностное

 

4.ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОТ КОЛЛАПСА?

А.фазным течением

Б.вторичным поражением нервной системы

В.первичным поражением сосудистой системы

Г.развитием метаболических нарушений

Д.развитием гипоксии тканей

 

5.ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОТ КОЛЛАПСА?

А.отсутствием стадийности течения

Б.первичным поражением сосудистой системы

В.развитием негазового ацидоза

Г.развитием гипоксии тканей

Д. первичным поражением нервной системы

 

6.ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОТ КОЛЛАПСА?

А.первичным поражением сосудистой системы

Б.развитием гипоксии тканей

В.отсутствием стадийности течения

Г.наличием болевого синдрома

Д. первичным поражением системы иммунитета

 

7.ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭРЕКТИЛЬНУЮ ФАЗУ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА РАЗВИВАЕТСЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ В:

А.почках

Б.легких

В.поджелудочной железе

Г. сердце

Д.спинном мозге

 

8.ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭРЕКТИЛЬНУЮ ФАЗУ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА РАЗВИВАЕТСЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ В:

А.сосудах брюшной полости

Б.почках

В. головном мозге

Г.мышцах плечевого пояса

9.ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ФАЗЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

А.гиподинамия

Б. повышение артериального давления

В.покраснение кожных покровов

Г.понижение венозного давления

Д.подавление функции надпочечников

 

10.УКАЖИТЕ ВНЕШНЕЕ УСЛОВИЕ, СПОСОБСТВУЮЩЕЕ РАЗВИТИЮ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА:

А.предшествующие травме заболевания

Б. переохлаждение

В.тип высшей нервной деятельности

Г.наследственная предрасположенность

Д.гиперплазия коры надпочечников

 

11.ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТОРПИДНОЙ ФАЗЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

А.гиперрефлексия

Б.гипертензия

В.брадикардия

Г. нарушение дыхания - гипертермия

 

12.ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ ЗВЕНОМ ПАТОГЕНЕЗА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

 А. раздражение рецепторов и нервных стволов

Б.падение тонуса сосудов

В.повышение активности метаболизма

Г.развитие аутоиммунных процессов

Д.развитие токсемии

+

13.ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТОРПИДНОЙ ФАЗЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

А.повышение артериального давления

Б.учащение пульса

В. периодические типы дыхания

Г.нарастание активности механизмов адаптации

Д.бурное развитие фазы

 

14.ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

А.гиперволемия

Б. гипоксия головного мозга

В.артериальная гипертензия

Г.снижение активности анаэробного гликолиза

Д.гиперадренилинемия

 

15.КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ РАБОТА ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАЗВИТИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА?

А.в торпидную фазу увеличивается выработка кортикостероидов

Б. развивается гиперадреналинемия

В.увеличение продукции тиреоидных гормонов

Г.развивается гиперинсулинемия

Д.снижается продукция тиреокальцитонина

 

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Составить алгоритм первой помощи при вторичном травматическом шоке.

                        

Практическое занятие № 4

        ТЕМА: ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Актуальность

Шок является одним из тяжелейших, порой молниеносным критическим состоянием. Пусковым моментом любого шока является острая недостаточность кровообращения, которая не будучи вовремя купированной приводит к развитию многочисленных синдромов, в совокупности и определяющих шок. Изучение настоящей темы дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и проведении оказания неотложной медицинской помощи при разных видах шока.

Цель:

Ознакомиться с современными представлениями о этиология и патогенезе травматического шока. Знать клинические проявления шока при разных локализациях ранений. Усвоить принципы оказания неотложной медицинской помощи при разных видах шока. Выучить раннюю профилактику шока, диагностику и лечение этапах медицинской эвакуации.

Знать

Травматический шок. Фазы шока. Шоковый индекс Алговера. Критерии оценки. Степени тяжести травматического шока. Оказание медицинской помощи при шоке на догоспитальном этапе, критерии эффективности в лечении шоков. Синдром длительного сдавления (СДС). Патогенез и периоды клинического течения СДС. Оказание медицинской помощи при СДС на догоспитальном этапе в ЧС.

Уметь

 1.Оказывать медицинскую помощь при шоке на догоспитальном этапе.

  2.Оказывать медицинскую помощь при СДС на догоспитальном этапе.

Инструкция к практическому занятию

Травматический шок

Травматический шок – патологическое состояние, угрожающее жизни больного, которое возникает из-за тяжелых травм. Своевременно оказанная первая медицинская помощь при травматическом шоке может спасти жизнь.

ПРИЧИНЫ

При этом к травматическому шоку приводят:

· черепно-мозговая травма;

· тяжелые огнестрельные ранения;

· травма живота с повреждениями внутренних органов;

· переломы костей таза;

· операции.

Главная причина развития травматического шока – это быстрая потеря большого объема плазмы или крови. Для данного вида шока важна не величина кровопотери, а ее скорость, так как организм больного не успевает приспособиться и адаптироваться. Поэтому шоковое состояние чаще возникает при ранении крупных артерий. Тяжесть шока усугубляет сильная боль и нервно-психический стресс.

Также к развитию травматического шока приводят травмы с повреждением особенно чувствительных зон (шея, промежность) и жизненно важных органов. Тяжесть шока в данных случаях определяется интенсивностью болевого синдрома, величиной кровопотери, степенью сохранности функции органов и характером травмы.

МЕХАНИЗМ ШОКА

Быстрая кровопотеря приводит к резкому снижению крови в организме. У больного падает давление, ткани недополучают кислород и другие питательные вещества, растет интоксикация. Организм пациента пытается самостоятельно стабилизировать давление и компенсировать кровопотерю, в кровь выбрасываются вещества, которые сужают сосуды (дофамин, кортизол, адреналин). В результате происходит спазм периферических сосудов. Это позволяет некоторое время поддерживать давление на нормальном уровне. Но периферические ткани снабжаются необходимыми веществами плохо, благодаря чему усиливается интоксикация. Кровь в первую очередь идет в сердце, легкие, головной мозг, а органы, находящиеся в брюшной полости, кожа и мышцы недополучают питательные вещества.

Но этот механизм через некоторое время перестает работать. При почти полном отсутствии кислорода сосуды расширяются вновь, и сюда поступает часть крови. В результате сердце не получает необходимый объем крови и нормальное кровообращение нарушается. Давление падает. Если оно опускается ниже критического уровня, происходит сбой работы почек (снижается фильтрация мочи), а потом и кишечной стенки, и печени. Это ведет к тому, что множество микробов и их токсинов попадают в кровь, начинается токсемия. Ситуацию усугубляют многочисленные очаги омертвевших тканей, возникающих от недостатка кислорода, а также общее нарушение обмена веществ и закисление крови.

СИМПТОМЫ

При шоковом состоянии наблюдаются те же симптомы, что и при сильных внутренних или наружных кровотечениях.

Травматический шок проходит в две фазы развития: эректильную (у некоторых может отсутствовать или же быть короткой) и торпидную.

Эректильная фаза наступает непосредственно после травмы. Проявляется речевым и двигательным возбуждением, страхом, беспокойством. Пострадавший находится в сознании. У человека нарушены временная и пространственная ориентации. Кожный покров бледен, выражена тахикардия, дыхание учащено, артериальное давление нормальное или слегка повышено. При очень тяжелых травмах эректильная фаза может вообще не выявляться. Обычно, чем короче эта фаза, тем в последующем тяжелее протекает шок.

Во время торпидной фазы пострадавший заторможен и вял. Это вызвано угнетением в деятельности нервной системы, печени, почек, сердца и легких. Торпидная фаза делится на 4 степени тяжести:

· I степень легкая. Наблюдается бледность кожного покрова, ясность сознания, незначительная заторможенность, снижение рефлексов и отдышка. Пульс учащается до 100 ударов.

· II степень средняя. Пострадавший заторможен и вял, его пульс составляет 140 ударов.

· III степень тяжелая. Пациент находится в сознании, но не воспринимает окружающий мир. Кожа становится землисто-серой. Наблюдается синюшность носа, кончиков пальцев и губ, отмечается наличие липкого пота. Пульс учащается до 160 ударов.

· IV степень – агония или предагония. Сознание отсутствует, исчезают рефлексы. Пульс нитевидный, временами исчезает совсем. Угасают дыхательные движения.

Оценка тяжести потери крови при травматическом шоке.

Общий объём циркулирующей крови в организме взрослого человека – 5 – 6 литров, или 7% массы тела. На степень тяжести шока влияет скорость и интенсивность потери крови.

Принято считать, что каждой степени шока соответствует определённый объём кровопотери:

1 ст. – 500 - 1200мл..

2 ст. – 1200 - 2000мл.

3 ст. – 2000мл. и более.

Объёмы кровопотери при некоторых переломах костей:

ладыжки - 250мл.

плеча - 300 – 500мл.

голени - 300 – 750мл.

бедра - 500 – 1000мл.

таза с одной стороны – 2500мл.

таза с двух сторон - 3000мл.

сочетанные переломы,

множественные - 3000 – 4000мл.

 Спасут пострадавшего при такой потери крови только инфузии (внутривенные вливания жидкостей)

Ориентировочно объём кровопотери может быть установлен путём подсчёта индекса ^ Алговера – Бури (И.А.)

частота пульса

(И.А)= __________________.

систолическое А/Д

Норма (И.А).– 0,5; если – 1,0, то объём кровопотери 20% (1 – 1,2 литра)

если – 1,5, то -------------------------30 – 40% (1,5 – 2,0 литра)

если – 2,0, то---------------------------50% и (более 2,5 литра)

Признаком крайне тяжёлого течения травматического шока является резкое снижение выделения мочи почками (критический уровень – 30мл. в час).

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОщь

Шок может быть:

· Первичный (ранний) – возникает сразу после травмы как непосредственная реакция на нее.

· Вторичный (поздний) –развивается через 4-24 часа после появления травмы. Зачастую возникает в результате дополнительной травматизации (охлаждении, при транспортировке, возобновившемся кровотечении). Наиболее распространенная разновидность вторичного шока – послеоперационный шок у раненых.

Бледная кожа, которая может быть влажной и холодной на ощупь.

· Ощущение сухости во рту, жажда.

· Частое дыхание.

· Слабость.

· Слабый и учащенный пульс.

· Беспокойство.

· Спутанное сознание, возможна потеря сознания.

Клинически не всегда возможно правильно оценить состояние пациента в первые минуты, часы после возникновения травмы. Признаки, которые свидетельствуют о наличии необратимого состояния при шоке, еще не изучены. Бывают случаи, когда кажется, что пострадавший получивший травму, осложненную шоком, погибает, но своевременная противошоковая терапия позволяет вывести человека из тяжелого состояния.