Глава 1. Теоретические аспекты хронического панкреатита и методы профилактики

Определение и классификация

Поджелудочная железа - один из главных органов, обеспечивающих процесс пищеварения. Этот орган отвечает за секрецию ферментов, способствующих лучшему перевариванию пищи.

Хронический панкреатит – хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушением функции экзокринной и эндокринной. Он способствует постепенному отмиранию клеток железы, что приводит к потере ею своей секреторной функции.

Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину

● Алкогольный

● На почве нарушения питания

● Лекарственный панкреатит

● На почве обменных нарушений

● Посттравматический

● На почве открытой травмы поджелудочной железы

● После интраоперационных повреждений

В настоящее время используется классификация хронического панкреатита, предложенная Ивашкиным В.Т., Хазановым А.И. и др. (1990 г), основанная на предложенной в Марселе в 1983 г. и в Риме в 1989 г.

Варианты хронического панкреатита по этиологии:

1. Билиарнозависимый

2. Алкогольный

3. Аутоиммунный.

4. Инфекционный

5. Лекарственный

6. Идиопатический.   

Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения:

1. Редко, рецидивирующий

2. Часто рецидивирующий

3. С постоянно присутствующей симптоматикой

Варианты хронического панкреатита по клиническим проявлениям 1. Болевой 2. Гипосекреторный 3. Астеноневротический 4. Латентный 5. Сочетанный

В течении ХП можно выделить следующие этапы:

1. Начальный этап – в среднем 1-5 лет. Наиболее частое проявление болезни – боль.

2. Развернутая картина болезни – 5-10 лет. Основные проявления – боль, признаки внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ (гипергликемия и опасная, особенно для людей некоторых профессий гипогликемия).

3. Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений. У 2/3 – стихание на фоне алкогольной абстиненции, санации желчных путей, диеты; у 1/3 – осложнения.

Этиология и патогенез

Хронический панкреатит (ХП) — длительное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями (атрофией и фиброзом железистой ткани органа), которые вызывают боль и/или снижение функции железы.

В ряде случаев дебют ХП расценивается как хроническая алкогольная интоксикация, желчнокаменная болезнь, заболевания желудка и 12-перстной кишки.

Основные причины возникновения ХП

-злоупотребление алкоголем; курением

    -постоянное употребление большого количества жирной, жареной, копченой острой пищи;

    - Желчекаменная болезнь

-ожирение;

-патология гепатобилиарной системы (желчекаменная болезнь, холецистит, гепатит);

-заболевания желчевыводящих путей

-заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастриты, опухоли);

-вирусные инфекции (эпидемический паротит, гепатит В,С.,Болезнь Боткина);

-хроническая почечная недостаточность

-травмы поджелудочной железы, в том числе операции, опухоль пж,

-тяжелая пищевая аллергия;

-прием лекарственных препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики);

- наследственные факторы

- психогенные воздействия: стрессы, психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.

-сосудистые нарушения (ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов).

ХП является полиэтиологическим заболеванием. Его основные причины наглядно отражает классификация TIGAR-O,согласно которой выделяют: Т — токсический /метаболический ХП; – I — идиопатический ХП; – G — наследственный ХП; – A — аутоиммунный ХП; – R — ХП вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита; – О — обструктивный ХП

Токсический/метаболический ХП. Заболевание развивается вследствие злоупотребления алкоголем, табакокурением, гиперкальциемии, гиперлипидемии, хронической почечной недостаточности, а также токсического воздействия медикаментов.

Идиопатический ХП. Возможны 2 основных варианта: 1) раннее начало (проявляется болевым синдромом); 2) позднее начало (боль отсутствует в 50 % случаев, быстрая кальцификация паренхимы с развитием экзо- и эндокринной недостаточности). 

Наследственный ХП. Отягощенная по панкреатиту наследственность этозаболевание, наследуемое по аутосомно доминантному типу с пенетрантноcтью 80%.

Алкогольный ХП. Наиболее частой причиной ХП является употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обычно заболевают лица, принимающие ежедневно 150-200 мл чистого алкоголя в течение 10 и более лет. В течение алкогольного панкреатита выделяют 2 стадии: - Воспалительную; - Кальцифицирующую; в I стадии выявляют повреждение эпителиальных клеток панкреатических протоков. Во II стадии развивается фиброз и обтурация просвета протоков.

Заболевания желчевыводящих путей и печени (билиарный панкреатит). Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 40% случаев, в основном у женщин, связанный с желчнокаменной болезнью, обычно возникает при продвижении мелких камней по желчным протокам.

Этапы развития. I. Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1-5лет. Наиболее частое проявление заболевания - боль. 

II. Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в большинстве случаев 5-10лет. Основные проявления заболевания: боль; признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ; гипергликемия, гипогликемия.

III. Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений возникает через 7-15 лет от начала болезни. У 2\3больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к ХП.

 1.3. Клиническая картина

Проблемы пациента при хроническом панкреатите: Ведущим симптомом является наличие внезапных острых эпигастральных болей и животе, распространяющихся на область левого и правого подреберья (линейное распространение боли), либо болей в левом подреберье с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера).

Боли обычно длительные, отдают в спину, левую лопатку, возникают после употребления в пищу острых, жареных блюд, алкоголя. Возникает через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды. К постоянным симптомам хронического панкреатита относиться -похудание, сухость кожи, повышение температуры тела, тахикардия, рвота, чаще неукротимая, не приносящая облегчение. Изо рта может быть запах ацетона, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области), Мейо - Робсона (болезненность в левом позвоночно - реберном углу). Нарушена функция кишечника (жидкий или кашицеобразный стул), метеоризм.

Кожные покровы обычной окраски. Иногда различной интенсивности желтуха (преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная—связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ), при пальпации болезненность в надпупочной области, на середине расстояния между пупком и нижним ребром слева, болезненность в левом реберно-позвоночном углу, зоны Захарьина — Геда. Встречаются и без болевые (диспепсические) формы.

При хроническом панкреатите у пациента определяются нарушенные потребности: есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, работать(учиться), избегать опасности, быть чистым.

Выделяют пять клинико-морфологических варианта хронического панкреатита, основанных на использовании клинических данных и результатов компьютерной томографии и УЗИ.

1.Отечно-интерстициальный (под острый).По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, заболевание продолжается более 6 месяцев. Кроме интенсивных болей, отмечаются тошнота и рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции ПЖ. При УЗИ и компьютерной томографии определяются умеренное увеличение размеров поджелудочной железы.

2.Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит. Обострения возникают часто - иногда несколько раз в год. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите. По данным УЗИ и КТ, контуры и размеры железы мало изменены.    

3.Фиброзно-склеротический ХП. У большей части больных болевой синдром значительно выражен и достаточно стабильный. По данным УЗИ и КТ, поджелудочная железа обычно не увеличена, а у части больных уменьшена. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения.   

4.Кистозный ХП.Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ кист на фоне хронического панкреатита. При УЗИ и компьютерной томографии чаще определяются увеличение поджелудочной железы, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило, заполненных жидкостью. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром.    

5. Гиперпластический ХП. Значительная выраженность болевого синдрома, наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и компьютерной томографии обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела поджелудочной железы (обычно головки). У 70% больных развиваются осложнения.                           

Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами: Болевой синдром; Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; Синдром инкреторной недостаточности.

1. Болевой синдром при хроническом панкреатите. При вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста - в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка. При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют. После обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру. Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

2.Диспепсический синдром.  Гиперсаливация, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, отвращение к жирной пище, вздутие живота, похудание, характерны для тяжёлых и длительно существующих форм ХП. 3. Инкреторная недостаточность. ПЖ прощупывается у 50% больных в виде горизонтального, уплотненного тяжа, резко болезненного на 4-5 см выше пупка или 2-3 см выше большой кривизны желудка.

 

 1.4 Методы диагностики

     1. Данные объективного обследования

2.Инструментальные методы диагностики:

УЗИ поджелудочной железы

КТ, ЭРХПГ, МРТ поджелудочной железы

ФГДС

Эндоскопическая ультрасонография

Ангиография поджелудочной железы

3.Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови

     биохимический анализ крови

общий анализ крови

оценка водно-электролитного баланса крови.